PCI術后常見并發癥及處理心內科：XXX前言冠脈介入治療可以改善患者的癥狀，明顯降低患者的心肌梗死發生率及死亡率，目前已經成為治療冠心病的重要手段。但PCI是一種有創性檢查及治療手段，術中及術后可能會發生各種并發癥，若不能及時發現及干預，可能會影響患者的預后，甚至危及生命。今天我們一起來看一下冠脈介入術后常見的5大致命并發癥以及相應的處理辦法。常見并發癥術后支架內血栓形成1假性動脈瘤2術后心律失常4術后低血壓3術后肺栓塞5術后支架內血栓形成1、術后支架內血栓形成

支架內血栓形成是一個災難性的并發癥。中國多中心藥物洗脫支架急性或亞急性血栓的調查顯示，支架術后的血栓并發癥是導致術后死亡的主要因素：血栓并發癥死亡者占藥物支架所有死因的67.5%；裸支架所有死因的66.3%。根據介入手術后到血栓發生的時間分為急性血栓形成（術后24小時內）和亞急性血栓形成（術后1-30天內）。支架內血栓形成的主要原因分叉病變雙支架置入、彌漫性長病變(>33mm)、ACS、合并糖尿病、高脂血癥、心功能不全、低血容量、抗血小板不充分。患者或病變因素：多發生在支架植入后2～14d。亞急性支架血栓形成(SST)：支架擴張不良。操作相關因素：小直徑支架（直徑≤2.5mm支架）；長支架。PCI術后引發的急性低血壓如在10min或數十分鐘內動脈血壓未恢復正常(平均動脈壓≤80.5mmHg)，冠狀動脈灌注壓明顯下降,血流緩慢，極易導致在球囊擴張部位及支架放置部位出現急性或亞急性血栓形成。支架相關因素：如何應對支架內血栓嚴密監護心悸、疼痛等心絞痛癥狀及心電圖S-T、T的變化。術后病人出現胸痛或其它不適時均應立即查心電圖。術后應維持良好血壓，保證有效的血容量，對預防支架內血栓具有重要意義。資料顯示大多數亞急性支架內血栓發生于凌晨及上午，提示低血容量、血液粘稠是PCI術后患者支架內亞急性血栓形成的重要誘因。應強化抗凝和抗血小板治療，給予氯吡格雷、阿司匹林和GPIIb/IIIa受體拮抗劑三重抗血小板治療。術后支架內血栓形成2、假性動脈瘤假性動脈瘤的產生主要是由于穿刺過程中存在著反復穿刺，使鄰近的動脈血管受損；壓迫止血部位不當或不完全；患者患肢未能完全制動，活動過早引起動脈瘤。雖然較小的股動脈假性動脈瘤有可能自然愈合，但由于股動脈與假性動脈瘤之間存在著較大的壓力差，假性動脈瘤有進一步擴大和破裂的危險，因此一旦診斷明確,仍應早期治療。術后支架內血栓形成加壓包扎對假性動脈瘤的效果假性動脈瘤體積過大、瘤頸部寬度較寬、瘤頸部長度較短、瘤腔離體表較遠及抗凝藥物抗血小板藥物的使用等，壓迫治療假性動脈瘤難以奏效。目前國外許多醫療機構已將超聲引導下注射凝血酶治療作為股動脈假性動脈瘤的首選方法。超聲引導下瘤腔內注射凝血酶治療動脈假性動脈瘤是目前治療此病的最佳方法之一，治愈率達96%，明顯高于超聲引導下加壓治療，且瘤腔內血栓形成時間也明顯縮短，瘤腔內血栓形成時間平均僅為6s。需絕對臥床休息，患肢伸直制動2小時。術后支架內血栓形成3、術后低血壓低血壓定義為:血壓低于90/60mmHg或收縮壓較治療前下降30mmHg以上。對于高血壓,高齡,極低心功能患者，須認真對照其基礎血壓及脈壓，綜合分析整體狀況，準確判斷早期低血壓。PCI術后低血壓發生的原因：02血管迷走反射01血容量不足03血管活性藥物的使用04再灌注損傷05急性冠脈支架內血栓形成06心包填塞07其它：心律失常、心功能不全等術后支架內血栓形成01血容量不足血容量不足是導致低血壓和休克的主要原因之一，由于患者術前精神緊張，出汗多進食少，入液量少，術中、術后失血，血腫以及造影劑致高滲性利尿，造成有效循環血量減少，手術應激等造成機體體液丟失，而引起血容量不足導致低血壓和休克。低血容量是急診PCI術后發生低血壓和休克的主要原因，而且多發生于術后4小時之內。PCI術后常需肝素化抗凝，抗凝過程中，穿刺部位出血引起的低血壓不難鑒別，在重新加壓包扎、輸液擴容后均能迅速好轉，值得注意的是其他部位出血不易察覺，如腹膜后血腫，消化道出血，血胸等。(血紅蛋白呈進行性下降)。02血管迷走反射①拔管綜合征②精神緊張術后1次大量飲水,可使胃腸道突然擴張,或因術后尿潴留致膀胱壓力改變,刺激壓力感受器（壓力感受器傳入神經行走于迷走神經），引起迷走神經興奮,導致迷走反射,引起血壓下降。③胃腸道及膀胱壓力改變：術后支架內血栓形成03血管活性藥物的使用接受心血管介入治療的患者術前、術中及術后由于心絞痛發作使用硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、鎂極化液類藥物可引起血壓下降。因這些藥物在擴張冠脈緩解心絞痛的同時也擴張了周圍血管使血管擴張，回心血量減少而導致低血壓和休克。04再灌注損傷缺血/再灌注損傷可以導致心肌微循環障礙，加重缺血心肌損害，使左室收縮功能障礙，發生嚴重心律紊亂，引起急性低血壓。再灌注損傷經多巴胺維持血壓、補液、FDP(1,6一二磷酸果糖)營養心肌,低分子肝素抗凝等治療。FDP能改善心源性休克的血液動力學指標，在急性心肌梗死以及冠脈搭橋術(CABG)中的使用也提示其有較好的抗缺血再灌注損傷的作用。術后支架內血栓形成05急性冠脈支架內血栓形成由于PCI圍手術期抗凝不足，或操作者缺乏經驗和選擇器械不當，以及患者本身高凝體質等因素，發生支架內急性血栓形成，導致心肌梗塞、心源性休克,使血壓下降。06心包填塞由于選用球囊直徑過大，充盈壓力過高致冠狀動脈破裂或由于導絲操作不當穿破血管壁，出現心包填塞，左室舒張功能受限，循環血量減少，導致低血壓發生。術后支架內血栓形成07其它：心律失常、心功能不全等心律失常、心功能不全等。緩慢或快速心律失常及心功能不全均可引起心臟血液動力學紊亂，導致低血壓，并常發生在閉塞血管的PCI之后，特別是右冠動脈。如何應對術后低血壓0105030204術后前4小時內慎用利尿劑，如果利尿劑用量較大，補充液體又不夠充分，則容易發生低血壓和休克。術后輸液晶體與膠體之比應為2:1，24小時總量應根據患者心功能狀況與術中造影劑用量而定。血容量不足的情況更易出現于術后4小時之內，因此，建議在術后4小時內輸液量達到24小時輸液總量的1/3。尤其是1小時內，在觀察到尿量正常、心功能好的情況下可快速補充液體300ml-500ml。術后排尿困難者及時處理，行導尿時1次放尿應<500ml。為使造影劑盡快排出，術后3h尿量達800ml為標準。術后30min至3h，惡心常為低血壓或休克先兆，要檢查有無腹膜后出血、穿刺部位內出血。術后4h時護理最關鍵的時期，術后4h內應30min測血壓1次。術后支架內血栓形成4、術后心律失常再灌注心律失常的發生與冠脈閉塞后心肌缺血時間的長短有著一定的關系，6h內恢復梗死相關血管血流者再灌注心律失常發生率顯著高于6h以上開通者。多支血管病變者再灌注性心律失常發生率高于單支血管病變者；前降支梗死發生再灌注性心律失常以快速型再灌注心律失常為主，易出現室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速、心室顫動；而右冠狀動脈、左回旋支梗死者再灌注性心律失常以緩慢型再灌注心律失常為主，如竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯。如何應對術后心律失常①下壁心肌梗死患者如心電圖已提示竇緩、竇性靜止、竇房阻滯、Ⅱ度以上房室傳導阻滯時，應在術前安裝臨時起搏器保護；②術前、術中密切觀察血壓，保持收縮壓在90mmHg以上，有利于冠脈灌注；③術前有室性心律失常者，應給予胺碘酮靜脈滴注，同時配備除顫器，以利及時除顫復律；術中曾發生再灌注性心律失常者，應待病情穩定后再護送至監護病房觀察；術前應及時糾正電解質紊亂，如補鉀、補