腸系膜破裂出血,護理查房,2019/5/15,2,時間 ：2014-04-05 地點 ：醫生辦公室 參加人員： 主講人 35床 張立珍 132680 女 46歲 腸系膜動脈破裂出血,病史摘要,患者張立珍，女，46歲，因下腹痛一天于 03月28日17時入住我院。患者今晨無明顯誘因出現下腹部疼痛，下午四點因腹痛明顯加重至當地醫院就診至急診室出現一過性暈厥測血壓86/56mmHg,當地醫院立即予開放靜脈通道大量補液后于17時轉入我院。入院后完善相關檢查，靜脈快速補液，立即行剖腹探查術，術中診斷失血性休克，橫結腸系膜部分毀損伴出血，腸粘連，行“腸粘連松解+橫結腸系膜止血修補術+橫結腸造瘺術”術后（03月29日00:42）轉入我科。患者目前術后第二天。,腸系膜上動脈及其分支,病史摘要,1.神經系統：患者神志清，精神萎，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5cm,對光反射靈敏。 2.呼吸系統：轉入時帶入經口氣管插管一根，予呼吸機輔助呼吸，術后第二天脫機拔管，拔管后予鼻塞吸氧5L/min,目前患者呼吸平穩，無胸悶氣促，呼吸頻率25次/分，SpO2在100%。 3.消化系統：患者目前尚未排氣排便，遵醫囑予暫禁食。患者腹部平軟，左腹見橫結腸造瘺口，腹腔，盆腔引流管在位，引流出血性液體，敷料覆蓋，腹帶包扎。中上腹部輕壓痛，無反跳痛。,病史摘要,4.循環系統：患者血壓偏高，予血管活性藥控制，維持收縮壓140mmHg左右。中心靜脈壓在正常范圍。 5.泌尿系統：留置尿管一根，在位、暢，引流出淡黃色的尿液。尿量大約2000ml/d。,既往史： 五年前因“膽囊結石”行“膽囊切除術”，有“高血壓”病史三年，否認“糖尿病”病史，否認“肝炎、結核”等傳染病病史，否認外傷及輸血史。 過敏史：否認藥物食物過敏史。 家族史：否認家族遺傳病史。,五方面,飲食 全胃腸外營養。 睡眠 平時睡眠可，每日七小時左右睡眠，無失眠多夢，近幾日患者睡眠質量欠佳。 二便 留置尿管 ，大便自解。 自理能力 自理障礙 嗜好 無煙酒不良嗜好,六.心理社會,精神狀態 患者精神萎靡 心理狀態 患者焦慮，擔心疾病預后 家庭關系 家庭關系和睦 對疾病的認識 缺乏疾病相關知識 性格及交往能力 性格溫和，善與人溝通 經濟狀況 經濟狀況一般,體格檢查,T:37.3 P：109次/分 R：25次/分 BP：143/ 100mmHg SpO2 :100% 胸部：雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音。心律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音。 腹部：腹部敷料覆蓋，腹帶包扎，無滲血。腹部平軟，左腹見橫結腸造瘺口，腹腔，盆腔引流管在位，引流出血性液體，中上腹部輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音弱，Murphy征陰性。結腸造瘺口已開放，血運良好。 會陰部：留置尿管，引流出黃色尿液。 四肢：無水腫，活動良好。,實驗室檢查, 2014-03-28 17:00 急診B超顯示：盆腹腔積液，腹腔穿刺抽出3ml不凝血。 2014-30-29 00:43 急查血氣分析示：PH7.45,PCO245mmHg,PO2106mmHg,Lac1.0mmol/L, THbc7.8g/dL,SpO2 99%。,實驗室檢查,患者術后血象變化 2014-03-29 00:43 急查血氣顯示THbc7.8g/dL （予輸懸浮少白細胞紅細胞3u，新鮮冰凍血漿600ml) 2014-03-29 09:44 血常規：血紅蛋白62g/L，白細胞6.4*109/L,凝血常規：血漿纖維蛋白原1.47，APTT45 （予輸注濃紅3u糾正貧血，輸血漿600ml糾正凝血功能異常）,2014-03-29 15:06 血紅蛋白80g/L，白細胞6.8*109/L 血小板60*109/L (予輸懸浮少白細胞紅細胞1.5u，新鮮冰凍血漿300ml) 2014-03-30 09:22 血紅蛋白95g/L，白細胞7.7*109/L 血小板63*109/L 2014-03-31 10:33 血紅蛋白99g/L，白細胞7.1*109/L 血小板80*109/L （已基本正常）,治療措施,1.頭孢西丁抗感染（追查腹腔引流液涂片培養結果，監測體溫血象變化，指導抗生素使用）拉貝洛爾降血壓，輸注紅細胞及血漿糾正貧血與凝血功能異常（動態觀察血色素及腹部體征變化）。 2.加強氣道管理，翻身拍背吸痰，保持引流管通暢，嚴格無菌操作，防止交叉感染。,治療措施,3.給與全胃腸外營養，患者排氣排便后可經口進食。 4.凝血常規提示FIB偏高，警惕血栓形成，加強肢體加壓治療。,護理問題,體溫過高：與感染有關 疼痛：與術后切口疼痛有關 營養失調：與進食不足，炎癥和創傷引起的機體高消耗有關 皮膚完整性受損：與結腸造瘺有關 知識缺乏：缺乏疾病相關知識 焦慮：與擔心疾病預后有關 潛在并發癥：低血容量性休克，腹腔感染，粘連性腸梗阻，下肢深靜脈血栓,體溫過高：與感染有關,護理目標：患者兩天內體溫控制在正常范圍 護理措施： 1.嚴格無菌操作，嚴格手衛生。盡量減少侵入性操作。 2.予以留取血培養，物理降溫，遵醫囑及時應用抗生素，觀察降溫效果。 3.皮膚擦傷處妥善處理。 4.嚴密監測體溫、脈搏、呼吸,體溫升高時，要及時匯報處理。 5.做好各種導管的護理。 護理評價：患者兩天內體溫恢復正常。,疼痛：與術后切口疼痛有關,護理目標：病人自訴腹痛程度緩解 護理措施： 1.指導患者臥床休息，協助取半臥位，降低腹部張力，減輕疼痛。 2.保持患者排便通暢，減輕腸脹氣，從而減輕腹痛。 3.指導患者身心放松，減輕疼痛感。 4.疼痛劇烈時，遵醫囑使用止痛藥，以減輕疼痛。 護理評價：病人腹痛程度減輕，舒適度改善,疼痛的評估, 文字式評估法 0級 無疼痛 。 1級 輕度疼痛 可忍受，能正常生活睡眠 。 2級 中度疼痛 輕度干擾睡眠，需用止痛藥 。 3級 重度疼痛 干擾睡眠，需用麻醉止痛藥 。 4級 劇烈疼痛 干擾睡眠較重，伴有其他癥狀。 5級 無法忍受 嚴重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位,營養失調：與進食不足，炎癥和創傷引起的機體高消耗有關,護理目標：患者全身營養狀況得以改善并維持 護理措施： 1.患者肛門排氣排便后可經口飲水，進食少量流質飲食，后逐漸過渡到普食。 2.補液治療，維持水，電解質，酸堿平衡。 3.給予病人腸外營養，監測血糖，防止并發癥的發生。 4.定期監測患者營養指標指數。 護理評價：患者各項營養指標均在正常范圍之內。,皮膚完整性受損：與結腸造瘺有關,護理目標：瘺口周圍皮膚得到有效保護 護理措施： 1.造瘺口未開放前，及時更換敷料，并用紗布覆蓋。 2.正確使用造口袋和護理造口周圍的皮膚：造口袋排泄物達1/3或1/2時及時傾倒，有泄漏時更換造口袋。更換造瘺袋前用生理鹽水或清水清洗造瘺口周圍的皮膚，必要時涂抹氧化鋅軟膏。皮膚有潰爛時涂抹造口粉。 3.觀察造瘺口有無并發癥，如水腫出血壞死，一旦發現立即報告處理。 4.保持造瘺口通暢。 護理評價：瘺口周圍皮膚得到有效保護,知識缺乏：缺乏疾病相關知識,護理目標：病人了解疾病的相關知識 護理措施： 1.介紹疾病病因、誘發因素及相關知識，使患者獲得相關知識，增強自我照顧的能力。 2.飲食指導，運動指導，使其養成健康的生活方式。 3.指導患者定期門診隨訪，出現腹痛，腹脹等現象及時就醫。 護理評價：患者能說出疾病病因及護理等相關知識。,焦慮：與擔心疾病預后有關,護理目標：患者焦慮情緒好轉，能積極治療 護理措施： 1.做好心理護理，鼓勵安慰患者，減輕其緊張焦慮情緒。 2.介紹疾病治療護理相關知識，與患者共同制定疾病治療方案，使患者主動參與疾病的治療護理，減輕焦慮。 3.運用可依靠的家庭支持，增強患者戰勝疾病的信心。 護理評價：患者焦慮情緒好轉，能積極治療,潛在并發癥低血容量性休克，感染，粘連性腸梗阻，下肢深靜脈血栓,護理目標：并發癥能得到預防或及時發現和處理 （1）低血容量性休克 護理措施： 1.密切觀察病情變化，動態觀察血色素及腹部體征的變化，定時抽血查血常規，凝血常規，出現異常及時匯報處理。 2.監測CVP,血壓，尿量。當CVP,血壓下降，尿量減少，應警惕腹腔內再次出血，出現低血容量性休克。,（1）低血容量性休克 護理措施： 3.遵醫囑予靜脈輸液，輸血治療，補充血容量，糾正貧血及凝血功能異常。輸血前靜脈注射異丙嗪12.5mg,輸血過程中注意觀察有無明顯發熱，畏寒，寒戰，皮疹及醬油色尿等。 4.必要時做好術前準備，入手術室再次手術止血。,（2）感染 護理措施： 1.禁食期間全胃腸外營養支持，此 后逐步恢復腸內營養或經口進食。 2.加強引流護理，應妥善固定各引流管，避免扭曲滑脫，每天更換引流袋，嚴格無菌操作。保持各管道通暢，觀察并記錄引流液的量，色，性狀。 3.醫生每天及時傷口換藥保持敷料干燥，嚴格無菌操作。,（2）感染 護理措施： 4.合理應用抗菌藥，根據腹腔引流液涂片培養結果指導用藥。 5.病情觀察，嚴密監測生命體征，尤其體溫血象變化。注意腹部征象，觀察有無腹痛腹脹惡心嘔吐等不適，腹部切口有無紅腫發熱，腹部有無壓痛反跳痛肌緊張等腹膜刺激征，以便及早發現感染征象。,尿管的護理,1.尿管固定在位。翻身拍背時先固好尿管，以免滑脫。 2.嚴格執行無菌操作。精密尿袋每周更換，或者根據尿袋的使用說明定時更換。尿袋的位置不能高于膀胱，以免尿液返流。 3.做好尿管和尿袋的各項標識。 4.不推薦常規膀胱沖洗。 5.定期送檢尿常規。,（3）粘連性腸梗阻 護理措施： 1.體位和活動，術后病人生命體征平穩可取半坐臥