大坪醫院麻醉科下肢神經阻滯麻醉

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NerveBlockingAnesthesia)大坪醫院麻醉科下肢神經阻滯麻醉

(LowerExtrem神經阻滯麻醉（Nerveblockinganesthesia）是將局麻藥注射至神經干、叢、節的周圍，暫時阻滯神經的傳導功能，使之支配區域達到手術無痛的方法。神經阻滯的現代趨勢◆新型局麻藥羅哌卡因的應用、穿刺針及導管的不斷更新◆定位技術的進步：神經刺激器，超聲定位技術的臨床應用◆區域阻滯麻醉價值的再認識：循證醫學證明神經阻滯能有效阻斷損傷刺激的上傳通路,在老年患者中采用區域麻醉恢復更好。◆麻醉和外科的新發展：微創，可視化，ERAS方向，術后有效鎮痛，術后恢復快，并發癥少。一：概述神經阻滯麻醉（Nerveblockinganesthe神經阻滯發展史1853注射針筒臨床應用可卡因1884普魯卡因1905丁卡因1928利多卡因1948布比卡因1963羅哌卡因1992技術設備角膜浸潤腰麻硬膜外麻醉80年代神經刺激儀器1978年首次（鎖骨上A）,1994超聲引導下完成鎖骨上阻滯安全可視神經阻滯發展史1853注射針筒臨床應用可卡因1884普魯卡因惡心嘔吐譫妄發生少神經阻滯的優勢術前術后鎮痛好有利于術后早期活動術中出血少，心血管情況穩定減少深靜脈血栓不影響胃腸道道功能不影響尿道功能降低對免疫的干擾不宜全麻或椎管內麻醉的高危患者惡心嘔吐譫妄發生少神經阻滯的優勢術前術后鎮痛好有利于術后早期神經阻滯的劣勢缺點禁忌操作繁瑣，起效慢局麻藥中毒神經損傷阻滯失敗（超聲可以減少失敗率）患者不合作有出血傾向感染和休克周圍神經病變神經阻滯的劣勢缺點禁忌操作繁瑣，起效慢局麻藥中毒神經損傷阻滯神經阻滯定位方法

解剖學標志定位異感定位血管旁神經定位神經刺激儀定位B超引導下定位X線,CT,MRI定位神經阻滯定位方法 目前趨勢超聲引導神經刺激儀目前趨勢超聲引導神經刺激儀多普勒超聲高頻線陣探頭低頻凸陣探頭波長→短7-14MHz穿透力差分辨率高波長→長2-5MHz穿透更深分辨率低多普勒超聲高頻線陣探頭低頻凸陣探頭波長→短7-14MHz穿透神經刺激儀機制：脈沖電流→神經去極化→肌肉收縮→定位參數：電流振幅：0.1-1.0-5.0mA脈沖時間：0.1-0.3-1ms頻率：1-2Hz神經刺激儀機制：脈沖電流→神經去極化→肌肉收縮→定位參數：下肢神經組成下肢神經組成腰叢的組成和分布

腰叢的組成和分布

腰叢神經阻滯神經刺激→股四頭肌收縮體表定位:Capdevila法；Winnie法（常用L5入路Winnie法）①髂嵴最高點②L4棘突④穿刺點●③髂后上棘腰叢神經阻滯神經刺激→股四頭肌收縮體表定位:Capdevil腰叢神經阻滯Capdevila法：經髂后上棘做棘突連線的平行線，經腰4棘突做兩條平行線的垂線，取該垂線段的中外1/3交界點為穿刺點。Winnie法：腰4棘突向尾端3cm,再垂直向上4~5cm為穿刺點。腰叢：位于腰大肌后1/3,離橫突前表面2-3cm深處。腰叢神經阻滯Capdevila法：經髂后上棘做棘突連線的平行腰叢-超聲引導三葉草法●腰叢-超聲引導三葉草法●腰叢-超聲引導旁正中短軸掃描超聲定位：腰叢神經阻滯要求常規聯合使用神經刺激器腰叢-超聲引導超聲定位：腰叢神經阻滯要求常規聯合使用神經刺激腰叢神經支配區域（皮膚、肌肉、關節）腰叢神經支配區域（皮膚、肌肉、關節）髂筋膜間隙阻滯主要：股神經+股外側皮神經

“三合一”or“二合一”髂筋膜髂腰肌股動脈適用于：髖部，大腿，膝部手術的術后鎮痛髂筋膜在髂肌前方，髂嵴外上側，向內與腰大肌筋膜結合髂筋膜間隙阻滯主要：股神經+股外側皮神經“三合一”or“二股神經阻滯體表定位：股動脈外側1cm腰叢最大的分支，L2-4脊神經前支組成，支配大腿前部和膝關節用于：股骨，膝，髕骨手術刺激器引導→髕骨跳動超聲引導：髂腰肌凹槽內，呈三角形或橢圓形高回聲平面內進針-安全平面外穿刺-方便置管術后鎮痛vAN股神經阻滯體表定位：股動脈外側1cm腰叢最大的分支，L2-4隱神經阻滯N股內側肌縫匠肌※股神經最長的感覺支，不影響股四頭肌力量。局麻藥5-10ml※適應癥：大隱靜脈，膝關節內側，聯合坐骨神經可完成足/內踝手術長內收肌隱神經阻滯N股內側肌縫匠肌※股神經最長的感覺支，不影響股四頭股外側皮神經阻滯前支：髕膝及大腿前方的皮膚感覺后支：大腿外側皮膚位置：髂前上棘內下方，縫匠肌表面或闊筋膜張肌和縫匠肌之間超聲影像：低回聲橢圓型局麻藥：5ml髂前上棘股外側皮神經阻滯前支：髕膝及大腿前方的皮膚感覺髂前上棘閉孔神經阻滯適應癥：經尿道膀胱壁電切手術,補充膝部手術鎮痛，收肌痙攣，閉孔神經痛，髖關節痛。前支：恥骨肌，長內收肌和短收肌筋膜之間。支配長、短內收肌，恥骨肌，股薄肌，前內側關節囊，大腿后內側皮膚后支：短收肌和大收肌筋膜之間。支配閉孔外肌，大內收肌，膝關節后方閉孔神經阻滯適應癥：經尿道膀胱壁電切手術,補充膝部手術骶叢的組成和分布骶叢的組成和分布坐骨神經阻滯坐骨神經阻滯下肢神經阻滯麻醉課件骶旁坐骨神經入路體位：椎管內穿刺體位進針深度：6-8cm刺激器反應：脛神經或腓神經骶旁坐骨神經入路體位：椎管內穿刺體位坐骨神經經典入路體位：椎管內穿刺體位進針深度：6-8cm刺激器反應：脛神經或腓神經超聲影像：橢圓形或三角形高回聲更靠近坐骨結節坐骨神經經典入路體位：椎管內穿刺體位超聲影像：優：位置表淺，影象清楚坐骨神經臀下入路大轉子坐骨結節劣：止血帶耐受時間短○轉子間入路橫紋下入路轉子間入路橫紋下入路超聲影像：梭形或三角形高回聲優：位置表淺，影象清楚坐骨神經臀下入路大轉子坐骨結節劣：止血超聲影像：坐骨神經腘窩入路股骨★先在腘窩皮紋處顯示腘動脈及腘靜脈★腘動脈外側、淺層是脛神經（點狀或蜂窩狀高回聲結構），再外側是腓總神經★再往近端尋找兩支神經的交匯點即為坐骨神經（皮紋上5-10cm處）超聲影像：坐骨神經腘窩入路股骨★先在腘窩皮紋處顯示腘動脈及坐骨神經前路優勢：平臥位缺點：位置深，平面低超聲影像：股骨內側深面，大收肌和半腱肌，半膜肌之間扁圓形高亮影坐骨神經前路優勢：平臥位缺點：位置深，平面低超聲影像：股骨內下肢神經阻滯麻醉課件坐骨神經支配區域（皮膚、肌肉、關節）坐骨神經支配區域（皮膚、肌肉、關節）踝部阻滯適應癥:門診足部手術脛后動脈脛前動脈腓深隱腓淺腓深神經腓淺神經腓腸神經脛后神經隱神經腓腸脛足部術后鎮痛局麻藥：每條神經3-5ml踝部阻滯適應癥:門診足部手術脛后動脈脛前動脈腓深隱腓淺腓深神腓深神經與脛前動脈伴行向下至脛骨表面踝關節前方超聲影像呈低回聲或混合性回聲，被周圍高回聲的脂肪和筋膜包繞小腿前肌群足背肌第1、2趾背面的相對緣皮膚腓總神經的分支,細小。腓深神經與脛前動脈伴行向下至脛骨表面踝關節前方超聲影像呈低回腓淺神經行于腓骨肌與趾長伸肌之間至小腿中、下1/3交界處穿深筋膜至皮下，分為足背內側皮神經和足中間皮神經支配：足背和趾背面大部分皮膚腓總神經的分支,細小。腓淺神經行于腓骨肌與趾長伸肌之間至小腿中、下1/3交界處穿深脛后神經內踝近端，脛后動脈外后方支配：足底（跟）皮膚和肌肉脛神經的分支,稍粗。超聲影像呈伴有暗點的高回聲結構脛后神經內踝近端，脛后動脈外后方支配：足底（跟）皮膚和肌肉脛腓腸神經支配：小腿足后外區腓總神經和脛神經的分支,細小，純感覺神經。外踝上方，跟腱之前，小隱靜脈附近超聲影像呈一小的高回聲結構腓腸神經支配：小腿足后外區腓總神經和脛神經的分支,細小，純感隱神經內踝上方，隱靜脈后方超聲影像呈強回聲結構股神經的分支