,重型顱腦損傷,姓名：陳秋年，男, 42歲，診斷：重型顱腦損傷。住院號：264356 內容：因“跌傷頭部,神智不清2天”于2011-07-22-22:50入院。神志深昏迷。雙側瞳孔等圓等大，直徑2mm，對光反射消失。GCS評分8分。四肢肌張力增高，左上下肢肌力I級，右上下肢肌力III級。頭顱CT:右側顳葉腦挫裂傷。給予降顱壓減輕腦水腫、營養保護腦神經、降血壓、保護胃粘膜、對癥支持治療；無手術指征、保守治療，病情危重，注意觀察神志瞳孔、生命征變化。,存在的護理診斷，即1.呼吸形態改變.與氣管切開有關:2潛在的并發癥：腦疝; 3有水電解質紊亂的危險4營養不足,1.氣道的護理 由于重癥顱腦損傷患者深昏迷，缺少咳嗽反應，容易因痰液等造成呼吸道阻塞或窒息，輕者引起缺氧而加重腦組織的損害，重者可致死。急救時應清除口腔或鼻咽部的分泌物、血液(塊)、嘔吐物或異物，患者置側臥位，放入通氣道，或氣管內插管或盡早做氣管切開，保持呼吸道通暢，持續低流量吸氧，提高動脈的血氧分壓，有利于腦水腫消退，降低顱內壓。對有舌后墜者應經常檢查通氣道是否通暢，做好吸痰前后的評估。定時吸痰，以防止干擾正常呼吸功能和顱內壓突然增高。,采取的主要護理措施,2.脫水藥物的應用 腦水腫可導致一系列的惡性結果，為了減輕腦水腫，降低顱內壓，必須采用脫水療法。靜脈輸入或口服各種高滲液體，提高血液滲透壓，造成血液與腦組織和腦脊液的滲透壓差，使腦組織內的水分向血循環內轉移；并通過在近端腎小管中造成高滲透壓，而產生利尿作用；同時因血液的高滲透壓，抑制脈絡叢分泌，減少腦脊液的產生，從而達到減輕腦水腫和降低顱內壓的目的。緊急情況下應選用作用快、功效強的藥物，如甘露醇、呋塞米等。,3.輸液的控制攝入量限制在15002000ml/d，用輸液泵控制，24h均衡進入體內，量出為入。甘露醇要在1520min靜脈點滴完畢，記錄好尿量。 4.營養的補充 顱腦損傷后機體處于高代謝狀態，耗氧量增加，蛋白質分解加速，故傷后營養支持非常重要。傷后應注意補充高能營養。鼻飼及十二指腸滴注腦外傷流質。成人每天總熱量控制在9.211.3kJ(22002700cal)。也可選用平衡氨基酸、脂肪乳劑、要素等。有資料顯示，給予恰當營養支持后，可使患者的免疫力在2周內恢復正常。早期營養補充的患者較之未有營養補充者死亡率降低。除采用鼻飼維持營養外，還應給予適當的靜脈營養，以保證必要的熱量。鼻飼后勿立即搬動患者以免引起嘔吐。,護士長：亞低溫的護理 應用冬眠藥物和物理降溫的綜合措施，使體溫控制在肛溫為3234，可以降低腦組織代謝，減少耗氧量，減輕腦組織對創傷的反應。使用冰袋、冰帽做局部降溫時，注意使用襯墊保護皮膚。冬眠期間翻身輕，防止體位性休克，配合冬眠低溫使用肌肉松弛劑和鎮靜劑時應觀察呼吸。冬眠低溫因角膜反射減弱，保護性分泌物減少，應注意眼的保護。復溫時可以用電熱毯及提高室溫等方法，忌用熱水袋，以免燙傷。復溫速度每小時不超過0.1。,護士長：現病人住院第3天，病情穩定。以上的護理診斷仍然存在，對護理診斷誰還有補充 護生甲：病人存在昏迷，與顱內壓高有關。,護士長：重度顱腦外傷患者，常因顱內壓增高而導致死亡，故應對重癥外傷后昏迷患者進行持續性的顱內壓監護。顱內壓1520mmHg即為異常。若顱內壓40mmHg為嚴重高顱壓。監護期間要采取措施防止測壓管脫落。傷口有腦積液外滲、監護儀顯示高顱壓報警、患者意識出現變化等，都應及時通知醫師處理。,護士長：這次護理查房同學們準備充分、討論熱烈，明確了本病人此階段的主要護理問題仍是潛