毒蛇咬傷的防治,陳仁智,毒蛇的種類,我國蛇類有160余種，其中毒蛇約有50余種，有劇毒、危害劇大的有10余種，如眼鏡王蛇、金環蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉青、烙鐵頭、海蛇等，咬傷后能致人于死亡。這些毒蛇夏秋一般在南方森林、山區、草地中出現，當人在割草、砍柴、采野果、拔菜、散步、軍訓時易被毒蛇咬傷。,毒蛇的分類,毒蛇大致可分成三大類 1以神經毒為主的毒蛇：有金環蛇，銀環蛇及海蛇等，毒液主要作用于神經系統，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹。 2以血液毒為主的毒蛇：有竹葉青、蝰蛇和菜花蛇等，毒液主要影響血液及循環系統，引起溶血、出血、凝血及心力衰竭。 3兼有神經毒和血液毒的毒蛇：有蝮蛇，眼鏡王蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經毒和血液毒的兩種特性。 4. 肌毒:主要引起肌肉溶解:海蛇,蛇毒的有效成份：,1神經毒：如蝰蛇的氨基酸氧化酶是一種多肽神經毒,銀環蛇毒,眼鏡蛇毒,響尾蛇毒,主要作用于神經系統,導致突觸功能障礙。 2心臟毒：主要作用于心臟引起心肌損傷而致心衰。 3溶細胞毒：可使血細胞破壞，血管內皮細胞發生壞死。 4凝血素：眼鏡蛇的鋅金屬蛋白可引起血栓形成。 5各種酶：可引起溶血和組織破壞。,毒蛇的外形特點,毒蛇的頭多呈三角形，頸部較細，尾部短粗，色斑較艷，一般有特殊的花紋,咬人時嘴張得很大，牙齒較長。毒蛇咬傷部常留兩排深而粗的牙痕。 但現在有時不能僅僅依靠外部特征來區分,因為許多無毒蛇也可以有鮮艷的顏色或花紋. 而是否有毒牙是最根本的區別.,識別毒蛇,對不同的毒蛇，防治的方法也有所區別。只有正確識別毒蛇，才能進行對癥防治。 毒蛇的標志器官是毒牙，按其形態，可以分為溝牙和管牙，按其在上額骨著生的位置，可分為前毒牙和后毒牙。但是這種鑒別在應用上很不方便。另一種方法是從蛇的外形和色斑上來鑒別。,識別毒蛇,通身綠色為主：竹葉青。分布我國南部，長江流域，受驚時逃跑。咬傷癥狀相對較輕。 通身黑色為主，豎起，扁頸：眼鏡蛇。分布我國長江以南，性情兇猛，能長時間對峙，噴射毒液，但不主動襲擊人。咬傷癥狀為傷口組織壞死，胸悶，高熱，呼吸困難。 通身黑褐色為主，豎起，扁頸：眼鏡王蛇。分布我國南方。性情兇猛，為毒蛇中體型最大的。主動襲擊，緊咬不放。癥狀為發病特急，很快死亡，碰到這類蛇咬傷，除積極搶救外，還要祈禱好的運氣。 背面黑色，有許多白橫紋：銀環蛇。分布長江以南，受驚時逃跑，但太近時會張口咬人。咬傷多見。傷口不腫、不痛，數小時后全身癱瘓，呼吸停止。 背面黑色，有許多黃橫紋：金環蛇。分布長江以南。其余類似銀環蛇。 通身棕褐色為主，頭大，三角形：蝮蛇。分布全國各地甚至生活于海拔4000米的麗江雪山上。受驚時多逃跑，不主動襲擊。癥狀發病兇，全身出血，傷口劇痛、組織壞死。 通身棕褐色為主，頭大，三角形，鼻子上翹(看上去象叼個煙頭)：尖吻蝮(五步蛇)兇狠，主動襲擊，癥狀發病兇，全身出血，傷口劇痛、組織壞死。 通身棕褐色為主，頭三角形略長：蝰蛇。受驚時，能長時間對峙。癥狀類似五步蛇。 被咬傷后沒有把握識別毒蛇時，應盡量把毒蛇打死帶回。我不贊成打蛇，也沒有打蛇的實踐經驗，但是對一些蛇，如眼鏡蛇等，用衣服蓋住蛇身應是有效的。,太攀蛇,喜瑪拉雅白頭蛇,澳洲幽靈,非洲的節腳蛇,眼鏡王蛇,響尾蛇,眼鏡蛇,蝮蛇,眼鏡蛇,銀環蛇,曼巴蛇,毒婦 五步蛇,蛇吃蛇,黑曼巴,紅樹竹葉青,紫晶蛇吃袋鼠,芬蘭的龍紋蝰,玉斑錦蛇,白化金環蛇,雙頭蛇,響尾蛇,沙漠測行蛇,黑樹眼瞪蛇,竹葉青,竹葉青,竹葉青,眼鏡蛇,眼鏡王蛇,亞洲蝮蛇,蝮蛇,金環蛇,海蛇,銀環蛇,蝰蛇,尖吻蝮,世界上最毒的十種蛇,NO.1 中名：兇猛太攀蛇 NO.2 中名：棕伊澳蛇 NO.3 中名：太攀蛇 NO.4 中名：東方虎蛇 NO.5 中名: 杜氏劍尾海蛇 NO.6 中名：巨環海蛇 NO.7中名：另一種虎蛇 NO.8 中名：黑虎蛇 NO.9 中名：死亡蝮蛇 NO.10 中名：西部擬眼鏡蛇,診斷蛇毒咬傷時要考慮并解決以下問題,（一）是否為蛇咬傷：首先必須明確除外蛇咬傷的可能性，其它動物也能使人致傷，如娛蚣咬傷、黃蜂螯傷，但后者致 傷的局部均無典型的蛇傷牙痕，且留有各自的特點：如蜈蚣咬傷后局部有橫行排列的兩個點狀牙 痕，黃蜂或蝎子螯傷后局部為單個散在的傷痕。一般情況下，蜈蚣等致傷后，傷口較小，且無明顯的全身癥狀。,診斷蛇毒咬傷時要考慮并解決以下問題,（二）是否為毒蛇咬傷：主要靠特殊的牙痕、局部傷情及全身表現來區別。毒蛇咬傷后，傷口局部常留有一對或3 4毒牙痕跡。且傷口周圍明顯腫脹及疼痛或麻木感，局部有瘀斑、水泡或血泡，全身癥狀也較明顯。無毒蛇咬傷傷后，局部可留兩排鋸齒形牙痕。（圖1）,毒蛇,無毒蛇,診斷蛇毒咬傷時要考慮并解決以下問題,（三）是哪一種毒蛇咬傷：準確判斷何種毒蛇致傷比較困難，從局部傷口的特點，可初步將神經毒的蛇傷和血液毒的蛇傷區別開來。再根據特有的臨床表現和參考牙距及牙痕 形態，可進一步判斷毒蛇的種類。（表1）如眼鏡蛇咬傷病人 瞳孔常常縮小，蝰蛇咬傷 后半小時內可出現血尿，蝮蛇咬傷后可出現復視。,毒蛇頭部略成三角形，身上有色彩鮮明的花紋，上頜長有成對的毒牙，可與無毒蛇相區別。毒牙呈溝狀或管狀與毒腺相通，當包在腺體外的肌肉收縮時，將蛇毒經導管排于毒牙，注入被咬傷的人和動物體內.,臨床表現,被毒蛇咬傷后，病人出現癥狀的快慢及輕重與毒蛇種類、蛇毒的劑量與性質有明顯的關系。當然咬傷的部位、傷口的深淺及病人的抵抗力也有一定的影響。毒蛇在饑餓狀態下主動傷人時，排毒量大，后果嚴重。 （一）神經毒致傷的表現：傷口局部出現麻木，知覺喪失，或僅有輕微癢感。傷口紅腫不明顯，出血不多，約在傷后半小時后，輕者自覺頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力。重者出現吞咽困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復視。最后可出現呼吸困難、血壓下降及休克，致使機體缺氧、發紺、全身癱瘓。如搶救不及時則最后出現呼吸及循環衰竭，病人可迅速死亡。神經毒吸收快，危險性大，又因局部癥狀輕，常被人忽略。傷后的第12天為危險期，一旦渡此期，癥狀就能很快好轉，而且治愈后不留任何后遺癥。,（二）血液毒致傷的表現：咬傷的局部迅速腫脹，并不斷向近側發展，傷口劇痛，流血不止。傷口周圍的皮膚常伴有水泡或血泡，皮下瘀斑，組織壞死。嚴重時全身廣泛性出血，如結膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血及尿血等。個別病人還會出現胸腔、腹腔出血及顱內出血，最后導致出血性休克。病人可伴頭疼 、惡心、嘔吐及腹瀉，關節疼痛及高熱。由于癥狀出現較早，一般救治較為及時，故死亡率可低于神經毒致傷的病人。但由于發病急，病程較持久，所以危險期也較長，治療過晚則后果嚴重。治愈后常留有局部及內臟的后遺癥。 （三）混合毒致傷的表現：兼有神經毒及血液毒的癥狀。從局部傷口看類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結炎等。從全身來看，又類似神經毒致傷。此類傷員死亡原因仍以神經毒為主。,中毒特征,神經毒類：銀環蛇、金環蛇的蛇毒屬于此類。中毒表現主要為對神經系統的損害。局部可無什么特殊表現。中毒過程特點是，通常要經過一段潛伏期，一般約在咬傷后14小時左右才出現全身中毒癥狀，但一旦發作，就急劇發展，并難以控制。嚴重者昏迷，呼吸停止，但此時心跳及血壓尚好，若堅持人工呼吸，便有搶救希望。,中毒特征,血循環毒類：五步蛇、竹葉青、蝰蛇蛇毒屬于此類。中毒表現復雜，主要是血液循環系統的損害。中毒特點是潛伏期短，病勢發展快，局部壞死潰爛，傷口大量出血，甚至七竅流血。固有“五步致死”的說法，但實際上只要及時搶救，數小時之內送往就近醫院，仍可以治愈。,中毒特征,混合毒類：蝮蛇、眼鏡蛇、眼鏡王蛇等屬于此類。中毒表現既有神經毒，又有血循環毒。中毒特點主要是呼吸麻痹和循環衰竭，所以即使進行人工呼吸也難以搶救。其中以眼鏡王蛇咬傷引起死亡的危險性比較大，死亡大多發生在咬傷后幾分鐘到2小時內。閩北有一個村，因為知道抓眼鏡蛇能致富，全村男女都上山抓蛇，因此每年都有被眼鏡王蛇咬死的人。被眼鏡蛇咬傷若處理及時、救治得當，度過48小時危險期，一般均能治愈。,癥狀(局部),大多數毒蛇咬傷的局部癥狀和體征是咬傷部位及鄰近組織立即出現明顯的灼痛,水腫(通常在10分鐘內,很少超過30分鐘)以及紅斑和瘀斑.若不治療,水腫發展迅速并可在數小時內累及整個肢體.可出現區域性淋巴管炎和腫大觸痛的淋巴結并伴有受傷部位表面的體溫升高.在中等度或嚴重響尾蛇咬傷時,瘀斑常見,在咬傷后36小時內出現于咬傷的部位.被東方及西方菱背響尾蛇和大草原,太平洋及樹林響尾蛇咬傷后,大多數都十分嚴重；而被銅頭蛇和莫哈維響尾蛇咬傷后則不嚴重.皮膚可出現緊繃,變色；8小時內通常在被咬部位出現皰疹并常可出血.這些變化通常是表淺的,因為北美響尾蛇咬傷僅局限于皮膚和皮下組織.若不治療,咬傷處的周圍壞死常見,并且周圍的表淺血管可有血栓形成.大多數蛇毒作用的高峰出現于咬傷后4天之內.,癥狀(全身),全身性癥狀包括惡心,嘔吐,出汗,發熱,全身乏力虛弱,感覺異常,肌肉自發性收縮,精神狀態改變,低血和休克.響尾蛇咬傷者可有橡膠味,薄荷味和金屬味.莫哈維響尾蛇咬傷可引起呼吸抑制.響尾蛇蛇毒中毒可引起范圍廣泛的凝血異常,包括凝血酶原時間(按國際正常化比率測定)或部分凝血致活酶激活時間(aPTT)延長,血小板減少,低纖維蛋白原血癥,纖維蛋白降解產物升高或上述變化共同存在的類似于彌漫性血管內凝血(去纖維蛋白)的綜合征.出血可發生于被咬部位或粘膜,可見嘔血,黑糞和血尿.大多數病例,血細胞比容明顯上升是繼發于血液濃縮的早期現象,后來可因補液和凝血障礙所致的失血而可使血細胞比容下降.在嚴重病例,溶血可使血細胞比容迅速下降.,蛇毒中毒的程度,蛇咬傷中毒的嚴重程度取決于蛇的大小和種類,注入蛇毒的數量,傷口的數目,咬傷的部位和深度(例如頭部和軀體咬傷比肢體咬傷嚴重),被咬者的年齡,體重和健康狀況,咬傷和開始治療之間的時間和被咬者對蛇毒的易感(反應)性.,蛇毒的毒性強度,各種毒蛇毒液的毒性強度不同，有的毒蛇傷人后死亡率高，有的僅引起癥狀。下表列出幾種毒蛇一次放毒量和致死量(均折算成干物質)的比較。 毒蛇名稱 一次放毒量 致死量 銀環蛇 5.4 1.0 金環蛇 43.0 10.0 海蛇 6.0 3.5 眼鏡王蛇 311.0 12.0 眼鏡蛇 100.0 15.0 竹葉青 14.1 100.0 蝰蛇 72.0 42.0 蝮蛇 45.0 25.0,毒蛇咬傷的誤區,誤區一：小蛇不毒 雖然一般情況下被大蛇咬傷癥狀更嚴重，但是在很多情況下，剛孵化出不久的小蛇完全有可能比它那茶杯粗的蛇媽媽毒性大。比如大蛇捕食頻繁，咬人時注毒量較少。反之，小蛇尤其是剛剛孵化的小蛇較少捕食，因此咬人時注毒量相對較多，而且小蛇大多初生牛犢不怕虎，對人兇狠。,毒蛇咬傷的誤區,誤區二：被蛇咬過，但是幾十分鐘內沒有不適感，那一定是無毒蛇了 這是極其常見的認識謬誤，甚至在許多網頁的“野外教室”欄中也有類似誤人子弟的地方。實際上，有些毒蛇咬傷后的癥狀要經過1到4小時才能顯現出來。比如97年福建附一醫院就收治了一個8歲大的小孩，他被銀環蛇咬傷后4小時才出現癥狀，耽誤了最寶貴的搶救時間，后來經各方全力搶救，仍然昏迷了一個多星期才蘇醒。醫院收治的這類蛇傷病人不在少數！,毒蛇咬傷的誤區,誤區三：被蛇咬了，吾命休矣 首先必須清楚的是，野外無毒蛇占多數，被無毒蛇咬傷的人，因為精神過度緊張，也可能因驚恐而出現傷口劇痛紅腫甚至昏倒的現象。這是心理暗示的結果。 即便是有毒蛇咬傷，大多數也因為多種因素的關系，毒蛇咬人時不一定放出毒液或把足夠量的毒液注入人體，被毒蛇咬傷的人只有小部分中毒癥狀比較嚴重，個別人有生命危險。,治療措施,毒蛇咬傷后現場急救很重要，應采取各種措施，迅速排出毒并防止毒液的吸收與擴散。到達有條件的醫療站后，應繼續采取綜合措施，如徹底清創，內服及外敷有效的蛇藥片，抗蛇毒血清的應用及全身的支持療法。,現場急救,1、先分清是有毒蛇還是無毒蛇咬傷，毒蛇咬傷通常見兩個或一個或三個比較大而深的牙痕。無毒蛇咬傷常見四排細小牙痕。但一些情況下傷口可能模糊不清。 2、處理原則：若不知是有毒蛇還是無毒蛇咬傷應按毒蛇咬傷處理。如受傷者單獨在野外時，不要驚惶失措地奔跑，而應使傷口部位盡可能放低，并保持局部的相對固定，以減慢蛇毒的吸收。同時立即去附近醫院治療。 3、早期結扎：用繩子、布帶、稻草等，在傷口上方幾厘米處結扎，不要太緊也不要太松。結扎要迅速，在咬傷后25分鐘內完成。此后每隔15分鐘放松12分鐘，以免肢體因血循環受阻而壞死。注射抗毒血清后，可去掉結扎。 4、沖洗傷口：清水、冷開水或肥皂水沖洗傷口。,現場急救,5、排毒：經過沖洗處理后，用消毒過的小刀劃破兩個牙痕間的皮膚，同時在傷口附近的皮膚上，用小刀挑破米粒大小數處，這樣可使毒液外流。不斷擠壓傷口20分鐘。被蝰蛇，五步蛇咬傷，一般不作刀刺排毒，因為它們含有出血毒，會造成出血不止。直接用口吸時，必須保證沒有口腔粘膜潰瘍、齲齒等情況。 6、局部用藥：例如依地酸鈉注射液可以敖合金屬蛋白酶，抑制一些水解酶的活性。對蝮蛇、五步蛇、蝰蛇咬傷的局部組織壞死有效。各地藥品供應站有不同的蛇傷藥，參照說明書使用。(大規模長時間野外活動時領隊應考慮帶上蛇傷藥) 中草藥:例如半邊蓮,梨頭草,大烏泡,蛇泡草,剪刀草等等. 7、人工呼吸：銀環蛇、金環蛇咬傷后昏迷的重病人可采取人工呼吸維持。,(一)阻止毒液吸收：被咬傷后，蛇毒在35分鐘內就迅速進入體內，應盡早的采取有效措施，防止毒液的吸收。 1綁扎法：是一種簡便而有效的方法，也是現場容易辦到的一種自救和互救的方法。即在被毒蛇咬傷后，立即用布條類、手巾或繃帶等物，在傷肢近側510公分處或在傷指（趾）根部予以綁扎，以減少靜脈及淋巴液的回流，從而達到暫時阻止蛇毒吸收的目的。在后送途中應每隔20分鐘松綁一次，每次12分鐘，以防止肢體瘀血及組織壞死。待傷口得到徹底清創處理和服用蛇藥片34小時后，才能解除綁帶。 2冰敷法：有條件時，在綁扎的同時用冰塊敷于傷肢，使血管及淋巴管收縮，減慢蛇毒的吸收。也可將傷肢或傷指浸入470C的冷水中，34小時后再改用冰袋冷敷，持續2436小時即可，但局部降溫的同時要注意全身的保暖。 3傷肢制動：受傷后走動要緩慢，不能奔跑，以減少毒素的吸收，最好是將傷肢臨時制動后放于低位，送往醫療站。必要時可給適量 的鎮靜，使病人保持安靜。,（二）促進蛇毒的排出及破壞：存留在傷口局部的蛇毒，應采取相應措施，促使其排出或破壞。最簡單的方法是用嘴吸吮，每吸一次后要作清水漱口，當然吸吮者腔粘膜及唇部應無潰破之處。也可用吸乳器械拔火罐等方法，吸出傷口內之蛇毒，效果也較滿意。 傷口較深并有污染者，應徹底清創。消毒后應以牙痕為中心，將傷口作“”或“”形切開，使殘存的蛇毒便于流出，但切口不宜過深，以免傷及血管。咬傷的部位在手或足部時，也可用三棱針或刀尖在八邪穴或八風穴，向近側皮下刺入一厘米后，由近向遠輕輕按摩，加速蛇毒的排出。傷口擴大后，還可用各種藥物作局部的濕敷或沖洗，以達到破壞或中和蛇毒的目的。常用的外敷藥有30鹽水或明礬水，用于傷口沖洗的外用藥有1：5000的高錳酸鉀溶液及510的鹽水。 胰蛋白酶局部注射有一定作用，它能夠分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒癥狀，用法是用生理鹽水24毫升溶解胰蛋白酶后，在傷口基底層及周圍進行注射，1224小時后可重復注射。注射速尿、利尿酸鈉或甘露醇等，可加速蛇毒從泌尿系的排出。,（三） 抑制蛇毒作用：主要是內服和外敷有效的中草藥和蛇藥片，達到解毒、消炎、止血、強心和利尿作用，抗蛇毒血清已廣泛用于臨床，對同種毒蛇咬傷效果較好。 1各種蛇藥片：目前用于臨床的蛇藥片已有十余種，使用時首先要弄清所用的藥片對哪種毒蛇有效，其次是用藥要早，劑量要大，療程要長。最后，必須有針對性地采用其它中西醫的輔助治療。臨床上用得最廣的是南通蛇藥片（又稱季德勝蛇藥片），傷后應立即服20片，以后每隔6小時服10片，持續到中毒癥狀明顯減輕為止。同時將藥片加溫開水調成糊狀，涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端34公分處，廣州蛇藥片（何曉生蛇藥片）療效也較好，傷后立即服5片，以后每3小時服5片，重癥者藥量加倍。另外，上海蛇藥片主治蝮蛇咬傷，蛇三滿蛇藥片主治金環蛇和銀環蛇咬傷。 2中草藥單方：可用新鮮半邊蓮（全草）3060克，搗爛后取其汁內服，有解毒和利尿排毒作用。也可用新鮮鳥桕嫩芽30克，搗爛取汁內服，藥渣外敷，可預防蛇毒攻心。 3血清治療：抗蛇毒血清對毒蛇咬傷有一定的療效，單價血清療效可高達90，但多價血清療效僅為50。目前已試用成功的血清有抗蝮蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗五步蛇毒血清和抗銀環蛇毒血清等，有的已精制成粉劑，便于保存。使用抗蛇毒血清之前應先作皮膚過敏試驗，陰性者可注射。,（四）全身支持療法：毒蛇咬傷后的數日內病情較重，中毒癥狀明顯者，常伴有不同程度的水電解質紊亂和休克，嚴重者會出現呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，溶血性貧血。因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是極為重要的。血壓低時應及時給輸血和補液，抗休克治療，呼吸微弱時給以呼吸興奮劑和吸氧，必要時進行輔助呼吸。腎上腺皮質激素及抗組織胺類藥物的應用，對中和毒素和減輕毒性癥狀有一定的作用。全身抗感染藥物，對防治局部組織的壞死是重要的，常規注射TAT以預防破傷風的發生。,毒蛇咬傷,防止毒液吸收,促進毒液排出,抑制毒液作用,全身支持療法,綁扎法,冰敷法,傷肢制動,傷口擴大切開,吸毒或拔火罐,胰蛋白局部注射,各種蛇藥片