當今食管癌若干問題,腫瘤醫院,中國醫學科學院 中國協和醫科大學,張汝剛,食管癌 流行趨勢 早期診斷 外科治療 綜合治療,食管癌的流行趨勢,食管癌流行趨勢,中國是發病大國 全球每年死亡30萬人(中國占半數以上) 特殊地理分布發病模式 近20年歐美食管腺癌發病上升,中國 食管鱗癌仍占絕大多數,1973年1975年全人口死亡回顧 1990 年1992年 / 10萬人口抽樣,調查結果,胃癌死亡肝癌肺癌食管癌 食管癌占癌死亡率16.05%,癌發病數/ 年 癌死亡數 / 年 90年代初 160萬 130萬,食管癌死亡 在城市退居第5位 在農村占第4位,2000年 200萬 150萬,河南省食管癌流行趨勢,食管癌死亡(1/10萬) 占惡性腫瘤死亡(%) 1974年1976年 32.22 41.77 1986年1988年 31.42 31.48 1996年1998年 21.02 25.25,70年代中期90年代末,男性和女性食管癌調率死亡曲 線均呈逐年下降 男性下降率39.22% 女性下降率30.44% 胃癌相對穩定 肝癌肺癌明顯上升,林州食管癌流行趨勢*,* 6試點縣調查中,磁縣居首位,林州居第2位,食管癌的早期診斷,食管癌的早期診斷 20世紀50年代沈瓊教授食管拉網細胞學檢查 20世紀60年代纖維食管鏡(FOE)問世 ( 對拉網細胞 ) 3%盧格氏液染色(無色) 2%甲苯胺藍染色(藍色) 甲-盧雙染色 食管內鏡超聲(EUS),可疑者定性 陽性者定位,色素內鏡的應用,食管表淺癌的分型、分類,內鏡分型： 充血型 糜爛型 斑塊型 乳頭型 病理組織分類,96.4%100%,食管表淺癌分型、分類,兩者預后不同,決定治療方案 選擇手術方式 判斷預后因素,癌浸潤固有膜：表 層 mm1 中 層 mm2 深層或粘膜肌層 mm3 癌浸潤粘膜下層：上1/3 sm1 中1/3 sm2 下1/3 sm3 epmm12癌 mm3sm癌,食管癌癌前 轉歸,細胞學重度增生 組織學重度不典型增生 不確定群體 比較穩定 58年癌變率1520% 3.5年癌變率65% 發現率 輕增 中增 重增 癌 (12%24%) (9%16%) (3%5%) (3%5%) 來去無常 逆轉減少 大部逆轉 癌后備群體 (癌前狀態) (癌前病變),狀態 病變,癌變率(觀察3.5年) 輕增 癌 重增(超前治療) 5% 65% 26% 中增 (先導治療) 標記物、免疫法識別發展的小人群 各類不典型增生發現率的差別 輕度 中度 A組 30.9% 21.4% B組 14.7% 12.1%,食管癌癌前 對策,狀態 病變,同一活檢切片,食管癌的外科治療,食管癌外科沿革,1901： DOBROMYSSLOW 經胸犬食管切除 1913： TOREK 經胸食管癌切除 1913： DENK 食管剝脫 1933： OSHAWA 胸段食管癌切除一次重建 1940： 吳英愷 胸段食管癌切除一次重建 1946： IVOR LEWIS 術 1947： SWEET 212例食管癌切除 手術死亡率：17% 5YSR：8% 1963： LOGAN 大塊切除 1978： ORRINGER 非開胸食管剝脫 1983： SKINNER 大塊切除,切除率： 58.0% 92.0% 并發癥發生率： 6.3% 20.5% 30日死亡率： 2.3% 5.0% 生存率： 5年生存率： 8.0% 30.0% 10年生存率： 5.2% 24.0%,國 內 外 資 料,切除率： 97.3% 并發癥發生率： 6.35% 30日死亡率： 1.1%,我科食管癌手術統計 （2000年，310例）,Inoue組 142例食管癌(EMR) 隨訪9年無轉移 (Canad J. Gastroenteral 1998;12:355) Takeshita組 56例 食管粘膜癌、重度增生 并發癥：出血5例 穿孔1例 狹窄2例 食管切除1例 隨診：5月6年無轉移 死亡3例(其它原因) (Gut 1997;40：123),淋巴結清掃結果,指征： 并發癥： 手術死亡率：,氣管分叉以上食管癌 患者有淋巴結轉移,喉返神經麻痹 肺部并發癥,5%（日本組）,三野 二野 （N=1791） （N=2799） 淋巴結轉移率 73.0% 59.0% 30日手術死亡率 2.8% 4.6% 喉返神經麻痹率 20.0% 14.0% 肺炎發生率 18.0% 17.0% 5年生存率 34.0% 27.0%,三野與二野淋巴結清掃比較* （ISONO，1991）,* 非隨機回顧性綜合資料,Surgical Results （19911994） 3-F Lymphadenectomy Fujian Cancer Hospital n=230,Survivals: 1YSR 76.9% 3YSR 59.1% 5YSR 40.9%,L.N.(+)Survivals: 3YSR 31.0% 5YSR 24.0%,食管癌2野及3野LN清掃5yrs對比,2野 3野 WATANABE 54.9% 47.6% (回顧性) (RECENT RESULTS CANCER REA, 2000:155:123-133) NISHIHIRA 48% 66.2% (前瞻性) (AM J SURG 1998；175：47-51),三野解剖焦點,能否真正延長生存 那些病例合適三野解剖 （可能 I IIb 期病例）,目前尚無前瞻性隨機試驗,食管癌外科熱點 電視胸腔鏡外科（VATS）,電視胸腔鏡下操作：,食管部分切除 縱隔淋巴結清掃,指征： 無腫瘤外侵 無淋巴結轉移 問題： 解剖時間長 單肺呼吸時間長 需熟練操作 設備昂貴 VATS在食管癌外科正探索之中,邵中夫組,24例 右胸前外側切口 電視胸腔鏡輔助食管癌切除 頸、腹切口重建 平均4小時 全組無手術死亡,食管癌術前胸腹腔鏡分期(CALGB9380) 1995年2月-1999年9月 前瞻性，134例入組,(ANN THORAC SURG 2001；71：1073-9),TS/LS術前分期及治療結果,44例 男36例，女8例，4077歲(中位62歲) LN(+)：61.4%(27/44) 術前化放療后：CR 31.8%(14/44) 對化放療反應 LN(+)14.8% LN(-)者58.8% 總3年生存率：46.2% 無瘤3年生存率：40.8% 單因素分析：體重減輕(p=0.01)、治療反應(p=0.02) 多因素分析：淋巴結轉移(p=0.05)、體重減輕(p=0.006) TS/LS可用于術前LN分級 LN與術前化放療反應有關，且是預后因素。 (ERROPEON J OF CARDIOTHORACIC SURGERY 2001;19:880-886.),(p=0.006),食管癌的綜合治療,R0 根治性切除 （標本任何邊緣無癌瘤殘存） R1 鏡下殘存腫瘤 R2 肉眼殘存腫瘤 按R的5年生存率,食管癌隨機綜合治療結果*,* 化療：MPF方案 放療：術前DT40GY，術后5060GY。 (中國腫瘤臨床與康復 2001, 8(1) :25).,單一外科，外科+術后放療隨機結果,1986年1997年，495例 S組 275例 S+R組 220例(術后34周，5060Gy),總5YSR 39.4%,(醫科院腫瘤醫院，待發表),單一外科，