1、吡格列酮二甲雙胍片 病例分享,巴州人民醫(yī)院內(nèi)分泌科 李勤海 2019-8-10,病史介紹,1,循證證據(jù),2,心得體會,3,主要內(nèi)容,病史介紹,患者姓名：賀* 性別：男 年齡：53歲 職業(yè)：企業(yè)管理人員 主訴：發(fā)現(xiàn)血糖高10年，血糖控制不佳1周。 現(xiàn)病史：患者10年前體檢時化驗空腹血糖7-8mmol/L，當(dāng)時無多尿、多飲、多食、消瘦等癥狀，診斷為“糖尿病”，給予“二甲雙胍”0.5g，一日三次口服降糖治療，偶測空腹血糖7mmol/L左右，餐后10mmol/L左右。間斷服用上述藥物未嚴(yán)格控制飲食，1周前社區(qū)體檢查空腹血糖10mmol/L，為求診治以“2型糖尿病”收住院。,病史介紹,既往史：有高血壓病

2、史16年，血壓最高170/110mmHg，口服非洛地平緩釋片5mg，qd，氯沙坦鉀氫氯噻嗪片62.5mg，qd，血壓控制可，余無特殊。 個人史：吸煙30年，20支/日。 婚育史：無特殊。 家族史：父母已故，兄弟姐妹4人余均體檢，否認(rèn)糖尿病家族史。,身高175cm，體重80kg，血壓112/64mmHg，體重指數(shù)26.1kg/m2，腹圍96cm，雙下肢無浮腫，脛前無色素沉著，雙側(cè)足背動脈搏動正常，雙足針刺覺、壓力覺、溫度覺正常，踝反射正常。,體格檢查,入院隨機(jī)血糖14.1mmol/L，血酮0.2mmol/L。 糖化血紅蛋白8.4%。饅頭餐試驗： 血脂：總膽固醇 1.98 mmol/L，甘油三酯

3、1.09 mmol/L，高密度脂蛋白 0.86 mmol/L，低密度脂蛋白 0.86 mmol/L。 腎功：肌酐81umol/L，估算腎小球濾過濾93ml/min/1.73m2 。,輔助檢查,尿常規(guī)：葡萄糖-，蛋白-。尿微量白蛋白49.1mg/L(0-20)。 心電圖：竇性心律。 眼底：雙眼未見明顯異常。 ABI：雙下肢血管踝肱指數(shù)正常。 頸動脈彩超：雙側(cè)頸動脈多發(fā)斑塊形成。 頭顱CT：平掃未見異常。,輔助檢查,1.2型糖尿病2.高血壓病3級很高危3.頸動脈粥樣硬化,診斷,1. 病程長10年，糖化血紅蛋白8.4%，為早發(fā)糖尿病，需嚴(yán)格控制血糖。 2. 體型肥胖，合并高血壓、高胰島素血癥，存在胰

4、島素抵抗。 3. 典型代謝綜合征，吸煙史、尿微量白蛋白升高，頸動脈斑塊形成，心血管死亡風(fēng)險高。,病情評估,治療方案,循證證據(jù),母義明,紀(jì)立農(nóng),寧光，等.二甲雙胍臨床應(yīng)用專家共識J. 中國糖尿病雜志,2017,22(8):673-681.,TZD和雙胍改善胰島素抵抗：機(jī)制互補(bǔ),12,噻唑烷二酮類,二甲雙胍,脂肪,肝臟,肌肉,直接激活 PPAR,改變基因表達(dá)/轉(zhuǎn)錄,直接激活 PPAR,脂肪分解 游離脂肪酸,TNF- 瘦素 脂聯(lián)素,肝臟,肌肉,糖異生,葡萄糖攝取,激活PPAR,激活A(yù)MPK,激活A(yù)MPK,增加胰島素敏感性,脂肪肝 肝臟胰島素敏感性,脂肪酸氧化 VLDL合成,ACC活化,SREPB-1

5、表達(dá),脂肪生成酶基因表達(dá),TZD可覆蓋更多靶器官,葡萄糖輸注速率(umol/min kg),一組納入271名研究對象的隨機(jī)、對照臨床研究，吡格列酮、二甲雙胍、吡格列酮+二甲雙胍，三組治療15月后測定胰島素敏感性,二甲雙胍+吡格列酮：1+12,Metabolism 2009 Aug;58(8):1059-66,吡格列酮聯(lián)合二甲雙胍比其他常用聯(lián)合方案全因死亡、MACE、心梗及卒中風(fēng)險更低,Death,MACE,心梗,卒中,全因死亡率,卒中,MET+ 吡格列酮,MET+ 羅格列酮,MET+ 磺脲,磺脲 MET+胰島素,Morgan CL, et al. J Clin Endocrin Metab.

6、2012; 97(12):4605-4612,MACE,MI：心肌梗死 MACE：主要心血管不良事件,MI,卒中,PROactive研究：吡格列酮顯著降低大血管事件風(fēng)險,Erdmann, et al.Vasc Health and Risk Mgt, 2007,3(4):355-370.,*,*,吡格列酮確切的心血管保護(hù)證據(jù),吡格列酮/二甲雙胍作用：療效更持久,J. Chalmers Curr Med res Opin 2007; 23(8),魚和熊掌不可兼得？,用藥方案 復(fù)雜程度,患者依從性,影響糖尿病患者藥物治療依從性相關(guān)因素Logistic回歸分析,醫(yī)師在線2016年4月,多數(shù)患者需要兩種及兩種以上降糖藥物治療，患者降糖藥物種類越多，每日服藥次數(shù)越多，就會形成一種心理上和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，造成拒服或漏服導(dǎo)致依從性下降。,FDC（復(fù)方制劑）是優(yōu)選的簡化治療方案，有利于提高依從性,協(xié)同效應(yīng) 機(jī)制互補(bǔ),服用方便,減少藥片數(shù)量,節(jié)約成本,不良反應(yīng)少,FDC的優(yōu)勢,診療經(jīng)過,3月后我院門診復(fù)查糖化血紅蛋白6.3%。 自測空腹血糖5.0-6.5mmol/L，餐后血糖6-8mmol/L之間。 無低血糖發(fā)生，體重減輕3kg。,出院后隨訪,后期隨訪結(jié)果,后期隨訪結(jié)果