2025年鄉村醫生考試題庫（農村居民健康素養提升）臨床技能試題集一、問診與病史采集1.一位65歲男性農民，因反復咳嗽、咳痰10余年，加重伴氣短3天前來就診。請詳細詢問現病史。現病史詢問要點：-起病情況與患病的時間：本次咳嗽、咳痰加重及氣短具體起病緩急，此次發病距上次緩解的時間。-主要癥狀的特點：咳嗽的性質（干咳、濕咳）、程度（輕度、中度、重度）、頻率（陣發性、持續性）；咳痰的量、顏色（白色、黃色、綠色等）、性狀（稀薄、黏稠、膿性等）；氣短的程度（平地行走、爬坡、上樓等情況下出現）、發作頻率及持續時間。-病因與誘因：發病前有無受涼、勞累、接觸過敏原、吸煙等情況。-病情的發展與演變：病情是逐漸加重還是有緩解期，是否出現過咯血、胸痛等其他伴隨癥狀。-診治經過：是否曾到醫院就診，做過哪些檢查（如胸部X線、CT、血常規等），結果如何；用過何種藥物治療，劑量、療程及療效。-病程中的一般情況：包括飲食、睡眠、大小便、體重變化等。2.一位40歲女性農村居民，因腹痛3小時就診。請闡述問診的思路和主要內容。問診思路：首先判斷腹痛的大致性質和可能的病因，從常見病因入手，逐步排查。主要內容：-一般情況：年齡、職業等基本信息。-現病史：-起病情況：突然發作還是逐漸起病。-腹痛部位：開始疼痛的部位，是否有轉移，目前疼痛最明顯的部位。-腹痛性質：是隱痛、脹痛、絞痛、刺痛等。-腹痛程度：能否忍受，是否影響日常生活和睡眠。-誘因：是否進食不潔食物、生冷食物、飲酒等。-伴隨癥狀：是否伴有惡心、嘔吐、腹瀉、發熱、黃疸等。-診治經過：是否自行服用藥物，效果如何。-既往史：是否有類似腹痛發作史，有無消化性潰瘍、膽囊炎、膽結石等疾病史。-個人史：飲食衛生習慣、是否有酗酒等不良嗜好。-月經史：對于女性患者，詢問月經周期、是否有停經等情況。二、體格檢查1.請描述肺部聽診的方法和正常呼吸音的特點。肺部聽診方法：-患者取坐位或臥位，囑患者微張口，均勻呼吸，必要時可作較深的呼吸或咳嗽數聲后立即聽診。-聽診順序一般由肺尖開始，自上而下，分別檢查前胸部、側胸部和背部，左右對稱部位進行對比聽診。正常呼吸音特點：-支氣管呼吸音：為吸入的空氣在聲門、氣管或主支氣管形成湍流所產生的聲音，類似將舌抬高，經口腔呼氣時所發出的“哈”音。該呼吸音強而高調，吸氣相較呼氣相短，呼氣音較吸氣音強而高調。正常人于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近均可聽到。-支氣管肺泡呼吸音：為兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音特點的混合性呼吸音。其吸氣音和呼氣音的強弱、音調、時限大致相等。正常人于胸骨兩側第1、2肋間，肩胛間區的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽到。-肺泡呼吸音：是由于空氣在細支氣管和肺泡內進出移動的結果。吸氣時氣流經支氣管進入肺泡，沖擊肺泡壁，使肺泡由松弛變為緊張，呼氣時肺泡由緊張變為松弛，這種肺泡彈性的變化和氣流的振動是肺泡呼吸音形成的主要因素。肺泡呼吸音為一種嘆息樣的或柔和吹風樣的“夫”音，音調相對較低。吸氣音比呼氣音強，且音調更高、時限更長。正常人胸部除支氣管呼吸音和支氣管肺泡呼吸音部位外，其余部位均聞及肺泡呼吸音。2.如何進行心臟觸診，包括心尖搏動、震顫和心包摩擦感的觸診方法。心臟觸診方法：-心尖搏動觸診：檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于心前區，然后逐漸縮小到用手掌尺側（小魚際）或示指、中指及環指指腹并攏同時觸診，以確定心尖搏動的準確位置、強度和范圍。正常成人心尖搏動位于第5肋間，左鎖骨中線內側0.5-1.0cm，搏動范圍直徑為2.0-2.5cm。-震顫觸診：用手掌尺側（小魚際）或手指指腹在心臟各個瓣膜聽診區進行觸診。震顫是觸診時手掌感到的一種細小震動感，與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘，為心血管器質性病變的體征。-心包摩擦感觸診：檢查者將右手掌尺側緣置于心前區或胸骨左緣第3、4肋間進行觸診。心包摩擦感是一種粗糙、搔抓樣的震動感，多在收縮期和舒張期均可觸及，以收縮期明顯，坐位前傾或呼氣末更為清晰。三、輔助檢查判讀1.給出一份血常規檢查報告，其中白細胞計數為12×10?/L，中性粒細胞比例為80%，請分析可能的臨床意義。白細胞計數正常范圍為（4-10）×10?/L，中性粒細胞正常比例為50%-70%。該患者白細胞計數升高，中性粒細胞比例升高，可能的臨床意義如下：-感染：最常見的原因，尤其是細菌感染，如肺炎、扁桃體炎、闌尾炎等。細菌感染時，機體的免疫系統會調動中性粒細胞來對抗病原體，導致中性粒細胞數量增多，從而引起白細胞總數升高。-組織損傷：如嚴重外傷、大手術、大面積燒傷等，可導致機體出現應激反應，使白細胞和中性粒細胞升高。-急性大出血：特別是內出血，如消化道出血、脾破裂等，在出血后的1-2小時內，白細胞可迅速升高，以中性粒細胞為主。-中毒：包括藥物中毒（如安眠藥、有機磷農藥等）、代謝性中毒（如糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥等），均可刺激骨髓釋放中性粒細胞，導致白細胞升高。-惡性腫瘤：某些惡性腫瘤，如白血病、肝癌、肺癌等，可出現白細胞和中性粒細胞異常升高。2.一張胸部X線片顯示肺部有片狀陰影，可能的疾病有哪些，需要進一步做哪些檢查來明確診斷。可能的疾病：-肺炎：是肺部片狀陰影最常見的原因之一，可由細菌、病毒、支原體等病原體引起。患者常有發熱、咳嗽、咳痰等癥狀。-肺結核：肺部可出現滲出、增殖、纖維化等多種病變，表現為片狀陰影。患者常有低熱、盜汗、乏力、消瘦等全身癥狀，以及咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。-肺部腫瘤：包括原發性肺癌和肺部轉移瘤。肺癌可表現為肺部腫塊或片狀陰影，患者可能有咳嗽、咯血、胸痛、消瘦等癥狀。肺部轉移瘤多有原發腫瘤病史。-肺不張：由于支氣管阻塞等原因導致部分肺組織含氣量減少，可在胸部X線片上表現為片狀陰影。患者可能有氣短、呼吸困難等癥狀。進一步檢查：-胸部CT：可以更清晰地顯示肺部病變的細節，如病變的大小、形態、密度、邊緣等，有助于鑒別病變的性質。-痰涂片和培養：查找病原菌，對于肺炎的診斷和治療具有重要指導意義。對于肺結核患者，痰涂片找抗酸桿菌是診斷的重要依據。-結核菌素試驗（PPD試驗）：有助于判斷是否感染結核桿菌。-腫瘤標志物檢查：如癌胚抗原（CEA）、神經元特異性烯醇化酶（NSE）等，對于肺部腫瘤的診斷有一定的輔助作用。-支氣管鏡檢查：對于懷疑肺癌、支氣管內膜結核等疾病的患者，支氣管鏡檢查可以直接觀察支氣管內的情況，并可取組織進行病理檢查，明確診斷。四、常見疾病診斷與鑒別診斷1.一位50歲男性患者，有高血壓病史10年，突發劇烈頭痛、嘔吐，伴右側肢體無力。請分析可能的疾病及鑒別診斷。可能的疾病：-腦出血：高血壓是腦出血的重要危險因素。患者突然發病，劇烈頭痛、嘔吐是常見癥狀，可伴有肢體無力、言語障礙等神經系統定位體征。-腦梗死：雖然腦梗死起病相對較緩，但也有部分患者可急性起病。患者有高血壓病史，血管病變基礎，可出現肢體無力等癥狀。-蛛網膜下腔出血：多由顱內動脈瘤破裂引起，表現為突發劇烈頭痛、嘔吐，可伴有頸項強直等腦膜刺激征。鑒別診斷：-腦出血與腦梗死：腦出血患者起病更急，病情進展迅速，常伴有頭痛、嘔吐等顱內壓增高癥狀，頭顱CT檢查可見高密度影；腦梗死患者起病相對較緩，部分患者有短暫性腦缺血發作病史，頭顱CT早期多無明顯異常，24-48小時后可見低密度影。-腦出血與蛛網膜下腔出血：蛛網膜下腔出血患者頭痛更為劇烈，以全頭部疼痛為主，頸項強直等腦膜刺激征明顯，頭顱CT表現為腦溝、腦池內高密度影；腦出血患者多有局灶性神經功能缺損癥狀，頭顱CT表現為腦實質內高密度影。2.一位30歲女性患者，反復上腹痛2年，空腹時加重，進食后緩解。請考慮可能的疾病，并提出進一步的檢查和治療方案。可能的疾病：-十二指腸潰瘍：典型癥狀為空腹痛，疼痛具有節律性，進食后可緩解。患者有反復上腹痛病史，符合十二指腸潰瘍的特點。進一步檢查：-胃鏡檢查：是診斷消化性潰瘍的首選方法，可以直接觀察胃和十二指腸黏膜的情況，確定潰瘍的部位、大小、形態等，并可取組織進行病理檢查，排除惡性病變。-幽門螺桿菌檢測：常用的方法有尿素呼氣試驗、胃鏡下快速尿素酶試驗等。幽門螺桿菌感染與消化性潰瘍的發生密切相關。治療方案：-一般治療：注意飲食規律，避免進食辛辣、刺激性食物，戒煙戒酒，保持心情舒暢。-藥物治療：-抑制胃酸分泌藥物：如質子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑等）或H?受體拮抗劑（西咪替丁、雷尼替丁等），療程一般為4-6周。-保護胃黏膜藥物：如鋁碳酸鎂、枸櫞酸鉍鉀等。-如果幽門螺桿菌陽性，采用根除幽門螺桿菌的治療方案，一般為質子泵抑制劑+鉍劑+兩種抗生素，療程為10-14天。-定期復查：治療后復查胃鏡，了解潰瘍愈合情況。五、治療原則與用藥1.一位70歲男性患者，診斷為慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期，伴有呼吸困難、咳嗽、咳痰。請闡述治療原則和常用藥物。治療原則：-控制感染：根據患者的癥狀、體征、痰培養及藥敏試驗結果，選擇有效的抗生素進行抗感染治療。-改善呼吸功能：給予支氣管舒張劑，緩解氣道痙攣，改善通氣功能；對于有低氧血癥的患者，給予吸氧治療，必要時進行機械通氣。-止咳祛痰：促進痰液排出，減輕咳嗽癥狀。-支持治療：補充營養，維持水電解質平衡。常用藥物：-抗生素：如阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢呋辛、左氧氟沙星等，根據病情嚴重程度和病原菌選擇合適的抗生素。-支氣管舒張劑：-β?受體激動劑：如沙丁胺醇氣霧劑、特布他林氣霧劑等，可快速緩解氣道痙攣。-抗膽堿能藥物：如異丙托溴銨氣霧劑，作用時間較長。-茶堿類藥物：如氨茶堿，可舒張支氣管平滑肌，增強呼吸肌力量。-糖皮質激素：對于病情較重的患者，可短期使用糖皮質激素，如潑尼松、甲潑尼龍等，以減輕氣道炎癥。-止咳祛痰藥物：如氨溴索、乙酰半胱氨酸等，可稀釋痰液，促進痰液排出。2.一位糖尿病患者，血糖控制不佳，目前使用二甲雙胍治療。請分析可能的原因及調整治療方案的原則。可能的原因：-飲食控制不佳：患者未嚴格按照糖尿病飲食要求進食，攝入過多高糖、高脂肪、高鹽食物，導致血糖升高。-運動量不足：缺乏適當的體育鍛煉，身體對胰島素的敏感性降低，血糖不能有效利用。-藥物劑量不足：二甲雙胍的劑量可能不足以有效控制血糖。-存在應激因素：如感染、外傷、手術等，可導致機體處于應激狀態，使血糖升高。-藥物抵抗：患者可能對二甲雙胍產生抵抗，藥物療效降低。調整治療方案的原則：-首先評估患者的飲食和運動情況，加強飲食控制和運動指導，確保患者遵循健康的生活方式。-評估二甲雙胍的劑量，如果劑量不足，可適當增加劑量，但要注意藥物的不良反應。-如果血糖仍然控制不佳，可聯合其他降糖藥物治療，如磺脲類藥物（格列本脲、格列齊特等）、格列奈類藥物（瑞格列奈、那格列奈等）、噻唑烷二酮類藥物（羅格列酮、吡格列酮等）、α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖等）或胰島素。-根據患者的具體情況，選擇合適的聯合用藥方案，同時要注意藥物之間的相互作用和不良反應。-定期監測血糖，根據血糖變化調整治療方案，使血糖控制在目標范圍內。六、急診處理1.一位患者突然暈倒，意識喪失，心跳呼吸驟停。請描述現場急救的步驟。現場急救步驟：-立即判斷患者意識：輕拍患者肩部并呼喊，觀察患者有無反應。-呼叫急救人員：在確認患者意識喪失后，立即呼叫周圍人員幫忙撥打急救電話120。-檢查呼吸和脈搏：通過觀察患者胸廓起伏、聽呼吸音和觸摸頸動脈搏動來判斷呼吸和脈搏情況。-進行胸外按壓：如果患者呼吸和脈搏消失，立即進行胸外按壓。按壓部位為兩乳頭連線中點，用一手掌根部緊貼按壓部位，另一手掌根重疊其上，手指翹起，雙臂伸直，用上身力量垂直下壓，按壓頻率至少100次/分，按壓深度至少5厘米。-開放氣道：采用仰頭抬頜法開放氣道，清除患者口腔內異物。-人工呼吸：在開放氣道的基礎上，進行口對口人工呼吸，每次吹氣時間持續1秒以上，觀察到患者胸廓起伏即可。按壓與呼吸比為30:2，即每進行30次胸外按壓，進行2次人工呼吸。-持續進行心肺復蘇，直到急救人員到達或患者恢復自主呼吸和心跳。2.一位患者被毒蛇咬傷，傷口局部腫脹、疼痛。請闡述現場急救和后續治療措施。現場急救措施：-保持安靜：讓患者安靜休息，避免活動，減少毒素吸收和擴散。-綁扎傷口：在傷口近心端用繃帶或布條等進行綁扎，以阻斷靜脈血和淋巴液回流，但要注意每隔15-20分鐘放松1-2分鐘，防止肢體缺血壞死。-沖洗傷口：用大量清水、