慢性心力衰竭〃新四聯〃藥物治療臨床決

策路徑專家共識

心衰治療已跨入“新四聯”治療時代。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

（ARNI）或血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共

轉運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、P阻滯劑和鹽皮質激素受體拮抗劑（MRA）為

基礎的“新四聯”治療能夠顯著改善心衰患者預后。

中國醫師協會心血管內科醫師分會和中國心衰中心聯盟組織國內臨床心血

管疾病、腎臟疾病、急診及危重病強化救護等領域專家組成工作組制定了“新

四聯”藥物治療臨床決策路徑專家共識。

“新四聯”啟動原則

盡早：無禁忌證，就應啟動

本共識特別強調，對所有HFrEF患者，無禁忌證的情況下，應盡早啟動

“新四聯”治療ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+B阻滯劑+MRA。

安全：，100mmHg為啟動條件

由于“新四聯”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平

決定了啟動的模式。本共識提出收縮壓2100mnllg為安全啟動“新四聯”的

條件。

八小劑量聯合優先，逐漸遞增劑量

為盡早達成“新四聯”，應優先聯合藥物治療；為減少聯合啟動可能存在

的低血壓風險，強調小劑量藥物聯合啟動。同時也強調在患者耐受的范圍內及

時遞增藥物劑量，尤其是ARNI/ACEI/ARB和3阻滯劑，一般建議在4周內遞增

至目標劑量或最大耐受劑量。

分步：可先啟動1-2類藥物

即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受“新四聯”藥物同時啟動，則可以先

啟動1-2類藥物，若患者能夠耐受，則在2-4周內逐漸達成“新四聯”，并

逐步遞增劑量至目標劑量或最大耐受劑量。

個體化

合并2型糖尿病的患者：建議優先啟動SGLT2i；合并心肌梗死的患者：建議

優先啟動ARNI/ACEI/ARB和B阻滯劑；對合并蛋白尿或慢性腎病患者：長期服

用ARNI/ACEI/ARB.SGLT2i和MRA類藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作

用，因此建議優先考慮這幾類藥物，但要特別注意腎功能波動和高鉀血癥的問

題。

知曉起始劑量和目標劑量

使用這些改善心衰預后的藥物時，存在起始劑量和目標劑量的不同（表2）,

尤其是ARNI/ACEI/ARB和B阻滯劑。對于一些特殊情況，如肝腎功能不全或血

壓較低等情況下，起始劑量要低于一般的心衰患者，加量過程也應謹慎，密切

監測相關指標，注意病情變化，及時做相應的調整（表3）o

表2改善心力衰竭預后藥物的推薦使用劑量

類別藥物起始劑量目標劑量

ARNI沙庫巴曲繳沙坦50~100mg,每日2次200mg,每日2次

ACEI卡托普利6.25mg,每日3次50mg,每日3次

依那普利2.5mg,每日2次10-20mg,每日2次

福辛普利5mg,每日1次20-40mg,每B1次

賴諾普利5mg,每日1次20-40mg,每日1次

培珠普利2mg,每日1次4-8mg,每日1次

雷米普利125mg,每日1次10mg,每日1次

貝那普利2.5rng,每日1次10-20mg,每日1次

ARB坎地沙坦4mg,每日1次32mg,每日1次

氯沙坦25-50mg,每日1次150mg,每日1次

綴沙坦40mg,每日2次160mg,每日2次

SGLT2i達格列凈10mg,每日1次10mg,每日1次

恩格列凈10mg,每日1次10mg,每日1次

索格列凈200mg,每日1次200~400mg,每日1次

BB比索洛爾1.25mg,每日1次10mg,每日1次

卡維地洛3.125mg,每日2次25mg,每日2次

琥珀酸美托洛爾23.75mg,每日1次190mg,每日1次

MRA螺內酯20mg,每日1次20-40mg,每日1次

依普利酮25mg,每日1次50mg,每日1次

其他伊伐布雷定5mg,每日2次目標心率50~60次/min,

最大劑量7.5mg,每日

2次

維立西呱2.5mg,每日1次10mg,每日1次

注:ARNI：血臂緊張素受體腦啡肽酹抑制劑;ACEI：血管緊張素轉換酹抑

制劑;ARB：血管緊張素II受體拮抗劑;SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制

劑;BB：B受體阻滯劑;MRA：鹽皮質激素受體拮抗劑

表3改善心力衰竭預后藥物的特殊使用劑量______________

藥物類別需要考慮調整劑量的情況

ARNI未用ACEI/ARB,直接啟動ARNI,起始劑量應減半；

eGFR<60ml/(min-1.73m2h起始劑量應減半(詳見142)；

血鉀5.1~5.5mmol/L,不宜啟動或洲量；血鉀5.6~6.5mmol/L,

應減量；血鉀>6.5mmoVL,應學用(詳見143)；

中度肝功能損者(Child-PughB),起始劑量應減半；

收縮壓90rl0mmHg.臨床穩定，無低血壓癥狀，可減半量

啟動

ACEI/ARBeGFR<60ml/(min-1.73m2h起始劑量應減半(詳見142)；

血鉀5.1~5.5mmoVL,不宜啟動或加量：血鉀5.6~6.5mmol/L,

應減量；血鉀>6.5mmd/L,應停用(詳見1.4.3)；

中度肝功能損害(Child-PughB),起始劑量應減半；

收縮壓90~110mmHg,臨床穩定，無低血壓癥狀，可減半量

啟動

SGLT2i慎用于eGFR<30ml/(min-1.73m2),如使用，可減半量啟動，

密切監測腎功能，酌情加至標準劑量(詳見L42)；

收縮壓90~100mmHg.臨床穩定，無低血壓癥狀，可減半量

啟動

BB具有負性肌力作用，心力衰竭失代供期使用,可能短期內加重

心力衰竭,應等血流動力學穩定、體液潴留不嚴重時，從最

小劑量啟動，逐漸加量

MRAeGFR<30ml/(min?1.73m2)停用(詳見1.4.2)；

血鉀5.1~5.5mmol/L,不宜啟動或第量；血鉀5.6-65mmol/L,

應減量；血鉀>6.5mmol/L,應停用(詳見1.4.3)

伊伐布雷定淀慢心率或傳導有可能引起血流動力學不稔定的患者,起始劑

量應減半

維立西呱eGFRN15mlAmin-1.73m?)無須調整劑量:eGFR<15ml/

(min-1.73n?)缺乏數據；

輕中度肝功能損害(Child-PughA和B)無須調整劑量，重度

(Child-PughC)缺乏數據

注:ARNI：血管緊張案受體腦味肽酹抑制劑;ACEI：血管緊張索轉換晦抑

制劑;ARB：血管緊張素II受體拮抗劑;SGLT2i：御-葡萄糖共轉運蛋白2抑制

劑;BB：0受體阻滯劑;MRA：鹽皮質激素受體拮抗劑;eGFR：估算腎小球法過

率。1mmHg=().133kPa

腎功能不全藥物的調整原則

“新四聯”藥物維持量服用過程中，若新出現eGFR下降至<30ml/

(min-1.73m2),建議首先暫停MRA；ARNI/ACEI/ARB)劑量減半。同時應分

析腎功能下降的可能原因并給予處理。

肌酎水平升高2100%或eGFR下降至<20ml/(min?1.73m2),則停用

ARNI/ACEI/ARB和SGL?2io

經過處理，收縮壓穩定于100mmHg以上，則及早按照收縮壓2100mmHg的路

徑啟動“新四聯”藥物。

已使用“新四聯”藥物者，若新出現收縮壓＜90mmHg,則應先調整或停用其

他影響血壓的藥物，應盡可能繼續維持“新四聯”治療，必要時可適當減量應

用，待血壓回升后，應再次嘗試遞增劑量。

慢性穩定期（門診）HFpEF患者的藥物治療臨床決策路徑（圖2）

對收縮壓2100mmHg的HFpEF患者，應該盡早啟動SG收2i和ARNL

注:HFpEF：射0分數保留的心力衰《|；SBP：收電壓:ARNI：曲管賽生素受體腦等肽說卻制劑;SGLT2L蝌-#萄糧共轉達

重白2和制劑;NT-proBNP：N未端B電利鈉戕隙；BNP：B里利納肽。虛線指需要重新評怙。1mmHg=0.133kPa

EH慢性穩定期（門診）HFpEF患者的藥物治療臨床決策路徑

急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑

急性失代假期

血流動力學穩定----------?鑒別病因<----------血流動力學不稔定

ii-ARNI.面管緊張索受體腦庫肽嘎和制劑;ACEI：血管緊張率轉換耐制劑ARB血管緊張素II受體拮抗劑;SGLT2i：坳-

硒備糧共轉運蜜白2報制劑;BBB受體阻滯劑;NT-proBNP：N索掂B型利納肽原BNP：B型利輛肽。虛線指需要至新評估

圖3急性失代償期（急診/住院團'力衰竭患者的藥物治療臨床決策路徑

共識出于安全啟動“新四聯”藥物的考慮，對“血流動力學穩定”做了明

確的定義（附表1）,應考慮及時恢復或開啟“新四聯”治療。血流動力學不

穩定的患者最主要的治療目標是快速穩定血流動力學狀態，維持生命體征。血

流動力學穩定后，應及早啟動“新四聯”藥物。

血流動力學穩定的患者最主要的治療目標盡量在出院前完成“新四聯”藥

物的啟動。

心力衰竭臨床評估三大要素

項目評估內容

血流動力學穩定的評怙本共識中其定義同時滿足以下三項：（1取崎壓4100mmHg且血壓穩定至少24h；（2）不需要機械通氣或氧療至少

24h；l3）不需要齡脈給予強心藥物、血管活性藥物（/外硝*的類藥物生少48h

體液淺留的評怙體、肺如環於血的癥狀和體征；

X線胸片或CT檜直：肺部淤血或斷腫大、，胸僵腔枳液等；

有條件聯U洲：中心齡脈壓〉12cmH2O；或右心導管檢自：右心房壓〉12mmHg,肺毛細血管模壓>18mmHg

利納肽水平的評估NT-proBNP<125ng/L、BNP<35ng/L時通常可播除慢性心力袁孫NT-proBNPv300M、BNP<100ng/L時通

常可抻除總性心力表端"°|.

多種因彳會導致對鈉肽水平增高,尤其是心房■動、離舲和腎功能不全；

使用ARNI時,BNP水平受干擾,建議檜嘉NT-proBNP水平；

ADHFf上院期何，治療后NT-proBNP水平下降小于30%.死亡和再次住院率升高1倍以上.的,建儀參考這一