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文檔簡介
慢性心力衰竭〃新四聯(lián)〃藥物治療臨床決
策路徑專家共識
心衰治療已跨入“新四聯(lián)”治療時代。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑
(ARNI)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共
轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑(SGLT2i)、P阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)為
基礎(chǔ)的“新四聯(lián)”治療能夠顯著改善心衰患者預(yù)后。
中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和中國心衰中心聯(lián)盟組織國內(nèi)臨床心血
管疾病、腎臟疾病、急診及危重病強化救護等領(lǐng)域?qū)<医M成工作組制定了“新
四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識。
“新四聯(lián)”啟動原則
盡早:無禁忌證,就應(yīng)啟動
本共識特別強調(diào),對所有HFrEF患者,無禁忌證的情況下,應(yīng)盡早啟動
“新四聯(lián)”治療ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+B阻滯劑+MRA。
安全:,100mmHg為啟動條件
由于“新四聯(lián)”藥物都具有一定程度的降壓作用,因此患者基線血壓水平
決定了啟動的模式。本共識提出收縮壓2100mnllg為安全啟動“新四聯(lián)”的
條件。
八小劑量聯(lián)合優(yōu)先,逐漸遞增劑量
為盡早達成“新四聯(lián)”,應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療;為減少聯(lián)合啟動可能存在
的低血壓風險,強調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動。同時也強調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及
時遞增藥物劑量,尤其是ARNI/ACEI/ARB和3阻滯劑,一般建議在4周內(nèi)遞增
至目標劑量或最大耐受劑量。
分步:可先啟動1-2類藥物
即使采用最小劑量,部分患者仍不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時啟動,則可以先
啟動1-2類藥物,若患者能夠耐受,則在2-4周內(nèi)逐漸達成“新四聯(lián)”,并
逐步遞增劑量至目標劑量或最大耐受劑量。
個體化
合并2型糖尿病的患者:建議優(yōu)先啟動SGLT2i;合并心肌梗死的患者:建議
優(yōu)先啟動ARNI/ACEI/ARB和B阻滯劑;對合并蛋白尿或慢性腎病患者:長期服
用ARNI/ACEI/ARB.SGLT2i和MRA類藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作
用,因此建議優(yōu)先考慮這幾類藥物,但要特別注意腎功能波動和高鉀血癥的問
題。
知曉起始劑量和目標劑量
使用這些改善心衰預(yù)后的藥物時,存在起始劑量和目標劑量的不同(表2),
尤其是ARNI/ACEI/ARB和B阻滯劑。對于一些特殊情況,如肝腎功能不全或血
壓較低等情況下,起始劑量要低于一般的心衰患者,加量過程也應(yīng)謹慎,密切
監(jiān)測相關(guān)指標,注意病情變化,及時做相應(yīng)的調(diào)整(表3)o
表2改善心力衰竭預(yù)后藥物的推薦使用劑量
類別藥物起始劑量目標劑量
ARNI沙庫巴曲繳沙坦50~100mg,每日2次200mg,每日2次
ACEI卡托普利6.25mg,每日3次50mg,每日3次
依那普利2.5mg,每日2次10-20mg,每日2次
福辛普利5mg,每日1次20-40mg,每B1次
賴諾普利5mg,每日1次20-40mg,每日1次
培珠普利2mg,每日1次4-8mg,每日1次
雷米普利125mg,每日1次10mg,每日1次
貝那普利2.5rng,每日1次10-20mg,每日1次
ARB坎地沙坦4mg,每日1次32mg,每日1次
氯沙坦25-50mg,每日1次150mg,每日1次
綴沙坦40mg,每日2次160mg,每日2次
SGLT2i達格列凈10mg,每日1次10mg,每日1次
恩格列凈10mg,每日1次10mg,每日1次
索格列凈200mg,每日1次200~400mg,每日1次
BB比索洛爾1.25mg,每日1次10mg,每日1次
卡維地洛3.125mg,每日2次25mg,每日2次
琥珀酸美托洛爾23.75mg,每日1次190mg,每日1次
MRA螺內(nèi)酯20mg,每日1次20-40mg,每日1次
依普利酮25mg,每日1次50mg,每日1次
其他伊伐布雷定5mg,每日2次目標心率50~60次/min,
最大劑量7.5mg,每日
2次
維立西呱2.5mg,每日1次10mg,每日1次
注:ARNI:血臂緊張素受體腦啡肽酹抑制劑;ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酹抑
制劑;ARB:血管緊張素II受體拮抗劑;SGLT2i:鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制
劑;BB:B受體阻滯劑;MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑
表3改善心力衰竭預(yù)后藥物的特殊使用劑量______________
藥物類別需要考慮調(diào)整劑量的情況
ARNI未用ACEI/ARB,直接啟動ARNI,起始劑量應(yīng)減半;
eGFR<60ml/(min-1.73m2h起始劑量應(yīng)減半(詳見142);
血鉀5.1~5.5mmol/L,不宜啟動或洲量;血鉀5.6~6.5mmol/L,
應(yīng)減量;血鉀>6.5mmoVL,應(yīng)學(xué)用(詳見143);
中度肝功能損者(Child-PughB),起始劑量應(yīng)減半;
收縮壓90rl0mmHg.臨床穩(wěn)定,無低血壓癥狀,可減半量
啟動
ACEI/ARBeGFR<60ml/(min-1.73m2h起始劑量應(yīng)減半(詳見142);
血鉀5.1~5.5mmoVL,不宜啟動或加量:血鉀5.6~6.5mmol/L,
應(yīng)減量;血鉀>6.5mmd/L,應(yīng)停用(詳見1.4.3);
中度肝功能損害(Child-PughB),起始劑量應(yīng)減半;
收縮壓90~110mmHg,臨床穩(wěn)定,無低血壓癥狀,可減半量
啟動
SGLT2i慎用于eGFR<30ml/(min-1.73m2),如使用,可減半量啟動,
密切監(jiān)測腎功能,酌情加至標準劑量(詳見L42);
收縮壓90~100mmHg.臨床穩(wěn)定,無低血壓癥狀,可減半量
啟動
BB具有負性肌力作用,心力衰竭失代供期使用,可能短期內(nèi)加重
心力衰竭,應(yīng)等血流動力學(xué)穩(wěn)定、體液潴留不嚴重時,從最
小劑量啟動,逐漸加量
MRAeGFR<30ml/(min?1.73m2)停用(詳見1.4.2);
血鉀5.1~5.5mmol/L,不宜啟動或第量;血鉀5.6-65mmol/L,
應(yīng)減量;血鉀>6.5mmol/L,應(yīng)停用(詳見1.4.3)
伊伐布雷定淀慢心率或傳導(dǎo)有可能引起血流動力學(xué)不稔定的患者,起始劑
量應(yīng)減半
維立西呱eGFRN15mlAmin-1.73m?)無須調(diào)整劑量:eGFR<15ml/
(min-1.73n?)缺乏數(shù)據(jù);
輕中度肝功能損害(Child-PughA和B)無須調(diào)整劑量,重度
(Child-PughC)缺乏數(shù)據(jù)
注:ARNI:血管緊張案受體腦味肽酹抑制劑;ACEI:血管緊張索轉(zhuǎn)換晦抑
制劑;ARB:血管緊張素II受體拮抗劑;SGLT2i:御-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制
劑;BB:0受體阻滯劑;MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑;eGFR:估算腎小球法過
率。1mmHg=().133kPa
腎功能不全藥物的調(diào)整原則
“新四聯(lián)”藥物維持量服用過程中,若新出現(xiàn)eGFR下降至<30ml/
(min-1.73m2),建議首先暫停MRA;ARNI/ACEI/ARB)劑量減半。同時應(yīng)分
析腎功能下降的可能原因并給予處理。
肌酎水平升高2100%或eGFR下降至<20ml/(min?1.73m2),則停用
ARNI/ACEI/ARB和SGL?2io
經(jīng)過處理,收縮壓穩(wěn)定于100mmHg以上,則及早按照收縮壓2100mmHg的路
徑啟動“新四聯(lián)”藥物。
已使用“新四聯(lián)”藥物者,若新出現(xiàn)收縮壓<90mmHg,則應(yīng)先調(diào)整或停用其
他影響血壓的藥物,應(yīng)盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián)”治療,必要時可適當減量應(yīng)
用,待血壓回升后,應(yīng)再次嘗試遞增劑量。
慢性穩(wěn)定期(門診)HFpEF患者的藥物治療臨床決策路徑(圖2)
對收縮壓2100mmHg的HFpEF患者,應(yīng)該盡早啟動SG收2i和ARNL
注:HFpEF:射0分數(shù)保留的心力衰《|;SBP:收電壓:ARNI:曲管賽生素受體腦等肽說卻制劑;SGLT2L蝌-#萄糧共轉(zhuǎn)達
重白2和制劑;NT-proBNP:N未端B電利鈉戕隙;BNP:B里利納肽。虛線指需要重新評怙。1mmHg=0.133kPa
EH慢性穩(wěn)定期(門診)HFpEF患者的藥物治療臨床決策路徑
急性失代償期(急診/住院)心衰藥物治療的臨床決策路徑
急性失代假期
血流動力學(xué)穩(wěn)定----------?鑒別病因<----------血流動力學(xué)不稔定
ii-ARNI.面管緊張索受體腦庫肽嘎和制劑;ACEI:血管緊張率轉(zhuǎn)換耐制劑ARB血管緊張素II受體拮抗劑;SGLT2i:坳-
硒備糧共轉(zhuǎn)運蜜白2報制劑;BBB受體阻滯劑;NT-proBNP:N索掂B型利納肽原BNP:B型利輛肽。虛線指需要至新評估
圖3急性失代償期(急診/住院團'力衰竭患者的藥物治療臨床決策路徑
共識出于安全啟動“新四聯(lián)”藥物的考慮,對“血流動力學(xué)穩(wěn)定”做了明
確的定義(附表1),應(yīng)考慮及時恢復(fù)或開啟“新四聯(lián)”治療。血流動力學(xué)不
穩(wěn)定的患者最主要的治療目標是快速穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài),維持生命體征。血
流動力學(xué)穩(wěn)定后,應(yīng)及早啟動“新四聯(lián)”藥物。
血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者最主要的治療目標盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥
物的啟動。
心力衰竭臨床評估三大要素
項目評估內(nèi)容
血流動力學(xué)穩(wěn)定的評怙本共識中其定義同時滿足以下三項:(1取崎壓4100mmHg且血壓穩(wěn)定至少24h;(2)不需要機械通氣或氧療至少
24h;l3)不需要齡脈給予強心藥物、血管活性藥物(/外硝*的類藥物生少48h
體液淺留的評怙體、肺如環(huán)於血的癥狀和體征;
X線胸片或CT檜直:肺部淤血或斷腫大、,胸僵腔枳液等;
有條件聯(lián)U洲:中心齡脈壓〉12cmH2O;或右心導(dǎo)管檢自:右心房壓〉12mmHg,肺毛細血管模壓>18mmHg
利納肽水平的評估NT-proBNP<125ng/L、BNP<35ng/L時通常可播除慢性心力袁孫NT-proBNPv300M、BNP<100ng/L時通
常可抻除總性心力表端"°|.
多種因彳會導(dǎo)致對鈉肽水平增高,尤其是心房■動、離舲和腎功能不全;
使用ARNI時,BNP水平受干擾,建議檜嘉NT-proBNP水平;
ADHFf上院期何,治療后NT-proBNP水平下降小于30%.死亡和再次住院率升高1倍以上.的,建儀參考這一
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