慢性心力衰竭〃新四聯(lián)〃藥物治療臨床決

策路徑專家共識

心衰治療已跨入“新四聯(lián)”治療時代。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑

（ARNI）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素II受體拮抗劑、鈉-葡萄糖共

轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑（SGLT2i）、P阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）為

基礎(chǔ)的“新四聯(lián)”治療能夠顯著改善心衰患者預(yù)后。

中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會和中國心衰中心聯(lián)盟組織國內(nèi)臨床心血

管疾病、腎臟疾病、急診及危重病強化救護等領(lǐng)域?qū)＜医M成工作組制定了“新

四聯(lián)”藥物治療臨床決策路徑專家共識。

“新四聯(lián)”啟動原則

盡早：無禁忌證，就應(yīng)啟動

本共識特別強調(diào)，對所有HFrEF患者，無禁忌證的情況下，應(yīng)盡早啟動

“新四聯(lián)”治療ARNI/ACEI/ARB+SGLT2i+B阻滯劑+MRA。

安全：，100mmHg為啟動條件

由于“新四聯(lián)”藥物都具有一定程度的降壓作用，因此患者基線血壓水平

決定了啟動的模式。本共識提出收縮壓2100mnllg為安全啟動“新四聯(lián)”的

條件。

八小劑量聯(lián)合優(yōu)先，逐漸遞增劑量

為盡早達成“新四聯(lián)”，應(yīng)優(yōu)先聯(lián)合藥物治療；為減少聯(lián)合啟動可能存在

的低血壓風險，強調(diào)小劑量藥物聯(lián)合啟動。同時也強調(diào)在患者耐受的范圍內(nèi)及

時遞增藥物劑量，尤其是ARNI/ACEI/ARB和3阻滯劑，一般建議在4周內(nèi)遞增

至目標劑量或最大耐受劑量。

分步：可先啟動1-2類藥物

即使采用最小劑量，部分患者仍不能耐受“新四聯(lián)”藥物同時啟動，則可以先

啟動1-2類藥物，若患者能夠耐受，則在2-4周內(nèi)逐漸達成“新四聯(lián)”，并

逐步遞增劑量至目標劑量或最大耐受劑量。

個體化

合并2型糖尿病的患者：建議優(yōu)先啟動SGLT2i；合并心肌梗死的患者：建議

優(yōu)先啟動ARNI/ACEI/ARB和B阻滯劑；對合并蛋白尿或慢性腎病患者：長期服

用ARNI/ACEI/ARB.SGLT2i和MRA類藥物具有降低蛋白尿和改善腎功能的作

用，因此建議優(yōu)先考慮這幾類藥物，但要特別注意腎功能波動和高鉀血癥的問

題。

知曉起始劑量和目標劑量

使用這些改善心衰預(yù)后的藥物時，存在起始劑量和目標劑量的不同（表2）,

尤其是ARNI/ACEI/ARB和B阻滯劑。對于一些特殊情況，如肝腎功能不全或血

壓較低等情況下，起始劑量要低于一般的心衰患者，加量過程也應(yīng)謹慎，密切

監(jiān)測相關(guān)指標，注意病情變化，及時做相應(yīng)的調(diào)整（表3）o

表2改善心力衰竭預(yù)后藥物的推薦使用劑量

類別藥物起始劑量目標劑量

ARNI沙庫巴曲繳沙坦50~100mg,每日2次200mg,每日2次

ACEI卡托普利6.25mg,每日3次50mg,每日3次

依那普利2.5mg,每日2次10-20mg,每日2次

福辛普利5mg,每日1次20-40mg,每B1次

賴諾普利5mg,每日1次20-40mg,每日1次

培珠普利2mg,每日1次4-8mg,每日1次

雷米普利125mg,每日1次10mg,每日1次

貝那普利2.5rng,每日1次10-20mg,每日1次

ARB坎地沙坦4mg,每日1次32mg,每日1次

氯沙坦25-50mg,每日1次150mg,每日1次

綴沙坦40mg,每日2次160mg,每日2次

SGLT2i達格列凈10mg,每日1次10mg,每日1次

恩格列凈10mg,每日1次10mg,每日1次

索格列凈200mg,每日1次200~400mg,每日1次

BB比索洛爾1.25mg,每日1次10mg,每日1次

卡維地洛3.125mg,每日2次25mg,每日2次

琥珀酸美托洛爾23.75mg,每日1次190mg,每日1次

MRA螺內(nèi)酯20mg,每日1次20-40mg,每日1次

依普利酮25mg,每日1次50mg,每日1次

其他伊伐布雷定5mg,每日2次目標心率50~60次/min,

最大劑量7.5mg,每日

2次

維立西呱2.5mg,每日1次10mg,每日1次

注:ARNI：血臂緊張素受體腦啡肽酹抑制劑;ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酹抑

制劑;ARB：血管緊張素II受體拮抗劑;SGLT2i：鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制

劑;BB：B受體阻滯劑;MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

表3改善心力衰竭預(yù)后藥物的特殊使用劑量______________

藥物類別需要考慮調(diào)整劑量的情況

ARNI未用ACEI/ARB,直接啟動ARNI,起始劑量應(yīng)減半；

eGFR<60ml/(min-1.73m2h起始劑量應(yīng)減半(詳見142)；

血鉀5.1~5.5mmol/L,不宜啟動或洲量；血鉀5.6~6.5mmol/L,

應(yīng)減量；血鉀>6.5mmoVL,應(yīng)學(xué)用(詳見143)；

中度肝功能損者(Child-PughB),起始劑量應(yīng)減半；

收縮壓90rl0mmHg.臨床穩(wěn)定，無低血壓癥狀，可減半量

啟動

ACEI/ARBeGFR<60ml/(min-1.73m2h起始劑量應(yīng)減半(詳見142)；

血鉀5.1~5.5mmoVL,不宜啟動或加量：血鉀5.6~6.5mmol/L,

應(yīng)減量；血鉀>6.5mmd/L,應(yīng)停用(詳見1.4.3)；

中度肝功能損害(Child-PughB),起始劑量應(yīng)減半；

收縮壓90~110mmHg,臨床穩(wěn)定，無低血壓癥狀，可減半量

啟動

SGLT2i慎用于eGFR<30ml/(min-1.73m2),如使用，可減半量啟動，

密切監(jiān)測腎功能，酌情加至標準劑量(詳見L42)；

收縮壓90~100mmHg.臨床穩(wěn)定，無低血壓癥狀，可減半量

啟動

BB具有負性肌力作用，心力衰竭失代供期使用,可能短期內(nèi)加重

心力衰竭,應(yīng)等血流動力學(xué)穩(wěn)定、體液潴留不嚴重時，從最

小劑量啟動，逐漸加量

MRAeGFR<30ml/(min?1.73m2)停用(詳見1.4.2)；

血鉀5.1~5.5mmol/L,不宜啟動或第量；血鉀5.6-65mmol/L,

應(yīng)減量；血鉀>6.5mmol/L,應(yīng)停用(詳見1.4.3)

伊伐布雷定淀慢心率或傳導(dǎo)有可能引起血流動力學(xué)不稔定的患者,起始劑

量應(yīng)減半

維立西呱eGFRN15mlAmin-1.73m?)無須調(diào)整劑量:eGFR<15ml/

(min-1.73n?)缺乏數(shù)據(jù)；

輕中度肝功能損害(Child-PughA和B)無須調(diào)整劑量，重度

(Child-PughC)缺乏數(shù)據(jù)

注:ARNI：血管緊張案受體腦味肽酹抑制劑;ACEI：血管緊張索轉(zhuǎn)換晦抑

制劑;ARB：血管緊張素II受體拮抗劑;SGLT2i：御-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2抑制

劑;BB：0受體阻滯劑;MRA：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑;eGFR：估算腎小球法過

率。1mmHg=().133kPa

腎功能不全藥物的調(diào)整原則

“新四聯(lián)”藥物維持量服用過程中，若新出現(xiàn)eGFR下降至<30ml/

(min-1.73m2),建議首先暫停MRA；ARNI/ACEI/ARB)劑量減半。同時應(yīng)分

析腎功能下降的可能原因并給予處理。

肌酎水平升高2100%或eGFR下降至<20ml/(min?1.73m2),則停用

ARNI/ACEI/ARB和SGL?2io

經(jīng)過處理，收縮壓穩(wěn)定于100mmHg以上，則及早按照收縮壓2100mmHg的路

徑啟動“新四聯(lián)”藥物。

已使用“新四聯(lián)”藥物者，若新出現(xiàn)收縮壓＜90mmHg,則應(yīng)先調(diào)整或停用其

他影響血壓的藥物，應(yīng)盡可能繼續(xù)維持“新四聯(lián)”治療，必要時可適當減量應(yīng)

用，待血壓回升后，應(yīng)再次嘗試遞增劑量。

慢性穩(wěn)定期（門診）HFpEF患者的藥物治療臨床決策路徑（圖2）

對收縮壓2100mmHg的HFpEF患者，應(yīng)該盡早啟動SG收2i和ARNL

注:HFpEF：射0分數(shù)保留的心力衰《|；SBP：收電壓:ARNI：曲管賽生素受體腦等肽說卻制劑;SGLT2L蝌-#萄糧共轉(zhuǎn)達

重白2和制劑;NT-proBNP：N未端B電利鈉戕隙；BNP：B里利納肽。虛線指需要重新評怙。1mmHg=0.133kPa

EH慢性穩(wěn)定期（門診）HFpEF患者的藥物治療臨床決策路徑

急性失代償期（急診/住院）心衰藥物治療的臨床決策路徑

急性失代假期

血流動力學(xué)穩(wěn)定----------?鑒別病因<----------血流動力學(xué)不稔定

ii-ARNI.面管緊張索受體腦庫肽嘎和制劑;ACEI：血管緊張率轉(zhuǎn)換耐制劑ARB血管緊張素II受體拮抗劑;SGLT2i：坳-

硒備糧共轉(zhuǎn)運蜜白2報制劑;BBB受體阻滯劑;NT-proBNP：N索掂B型利納肽原BNP：B型利輛肽。虛線指需要至新評估

圖3急性失代償期（急診/住院團'力衰竭患者的藥物治療臨床決策路徑

共識出于安全啟動“新四聯(lián)”藥物的考慮，對“血流動力學(xué)穩(wěn)定”做了明

確的定義（附表1）,應(yīng)考慮及時恢復(fù)或開啟“新四聯(lián)”治療。血流動力學(xué)不

穩(wěn)定的患者最主要的治療目標是快速穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持生命體征。血

流動力學(xué)穩(wěn)定后，應(yīng)及早啟動“新四聯(lián)”藥物。

血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者最主要的治療目標盡量在出院前完成“新四聯(lián)”藥

物的啟動。

心力衰竭臨床評估三大要素

項目評估內(nèi)容

血流動力學(xué)穩(wěn)定的評怙本共識中其定義同時滿足以下三項：（1取崎壓4100mmHg且血壓穩(wěn)定至少24h；（2）不需要機械通氣或氧療至少

24h；l3）不需要齡脈給予強心藥物、血管活性藥物（/外硝*的類藥物生少48h

體液淺留的評怙體、肺如環(huán)於血的癥狀和體征；

X線胸片或CT檜直：肺部淤血或斷腫大、，胸僵腔枳液等；

有條件聯(lián)U洲：中心齡脈壓〉12cmH2O；或右心導(dǎo)管檢自：右心房壓〉12mmHg,肺毛細血管模壓>18mmHg

利納肽水平的評估NT-proBNP<125ng/L、BNP<35ng/L時通常可播除慢性心力袁孫NT-proBNPv300M、BNP<100ng/L時通

常可抻除總性心力表端"°|.

多種因彳會導(dǎo)致對鈉肽水平增高,尤其是心房■動、離舲和腎功能不全；

使用ARNI時,BNP水平受干擾,建議檜嘉NT-proBNP水平；

ADHFf上院期何，治療后NT-proBNP水平下降小于30%.死亡和再次住院率升高1倍以上.的,建儀參考這一