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文檔簡介
IV焦慮自評量表(SAS)
序號評估內容自我評價
1.我覺得比平時容易緊張和著急0123
2.我無緣無故地感到害怕(恐懼)0123
3.我容易心里煩亂或覺得驚恐(驚恐)0123
4.我覺得我可能將要發瘋(發瘋感)0123
5.我覺得一切都很好,也不會發生什么不幸(不幸預感)3210
6.我手腳發抖打顫(手足顫抖)0123
7.我因為頭痛、頸痛和背痛而苦惱(軀體疼痛)0123
8.我感覺容易衰弱和疲乏(乏力)0123
9.我覺得心平氣和,并且容易安靜坐著(靜坐不能)3210
10.我覺得心跳很快(心悸)0123
11.我因為一陣陣頭暈而苦惱(頭暈)0123
12.我有暈倒發作或覺得要暈倒似的(暈厥感)0123
13.我呼氣吸氣都感到很容易(呼吸困難)3210
14.我手腳麻木和刺痛(手足刺痛)0123
15.我因為胃痛和消化不良而苦惱(胃痛和消化不良)0123
16.我常常要小便(尿頻)0123
17.我的手常常是干燥溫暖的(多汗)3210
18.我臉紅發熱(面部潮紅)0123
19.我容易入睡并且一夜睡得很好(睡眠障礙)3210
20.我做噩夢(疆夢)0123
得分V50分(無)50-59分(輕度)60-69分(中度)>69分(重度)
總分
V匹茲堡睡眠質量指數量表評分表
成分細則項目分數
A睡眠質量條目6較好1
較差2
很差
B入睡時間條目2W15分0總分00
16~30分1
4—6021-21
260分3
條目無03-42
5(1)<1周/次1
02周/次25-63
23周/次3
C睡眠時間條目4>7小時0
6-7小時1
5-6小時2
<5小時3
D睡眠效率床上時間=條目3(起床時間)一條目1>85%0
(上床時間)(24小時記錄法睡眠效率75-84%1
=條目4/床上時間X100%
65-74%2
<65%3
E睡眠障礙條目5(:)至(10)的計分:00
“無”計0分,周/次”計1分,1-91
“1~2周/次”計2分,“43周/次”
10-182
計3分。
19-273
F睡眠藥物條目7無0
<1周/次1
1-2周/次2
23周/次3
G日間功能條目8無0總分00
障礙<1周/次1
1-2周/次21-21
23周/次3
沒有03-42
偶爾有1
有時有25-63
經常有3
總分結論
FIM功能獨立性量表
評怙日期
項目
**年**月**日**年**月**曰**年**月**曰
1進食
2梳洗修飾
3洗澡
自理能力
4穿褲子
穿上衣
5共十八項,量表是
6上則所FIM
7膀胱管理1987年由美國紐約州功
運動功能括約肌控制
8直腸管理能評估研究中心的研究
9床、椅、輪椅間人員提出,更全面、客
轉移10入廁
觀地反映患者ADL能力
11盆浴或淋浴
12步行/輪椅的評定方法。
行走
13上下樓梯
運動功能評分
14理解
交流
15表達
16社會交往
認知功能
社會認知17解決問題
18記憶
1人知功能評分
FIM總分
評定結果
Batheri指數
Barthel指數評定量表(BD)
項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴
1.進食1050
2.洗澡50
3.修飾50
4.穿衣1050
5.控制大便1050
6.控制小便1050
7.如屬1050
8.床椅轉移151050
9.平地行走151050
10.上下樓梯1050
VII洼田飲水試驗
評定標準:
患者端坐,喝下30ml溫水,觀察所需時間和嗆咳情況
1級能順利的1次將水咽下
2級分成2次以上咽下,但無嗆咳
3級能1次咽下,但有嗆咳
4級分成2次以上咽下,但有嗆咳
5級頻繁嗆咳,不能全部咽下
正常:一次飲完,在5秒以內
可疑:次飲完,在5秒以上或分兩次飲完
異常:3—5級
評估時間評估人評估結果
VI認知功能評價量表(MMSE)
項目積分
今年是哪一年?
現在是什么季節?
現在是幾月份?
今天是幾號?
時間與地點
今天是星期幾?
定向力
你住在哪個省?
(10分)
你住在哪個縣(區)?
你住在哪個鄉(街道)?
咱們現在在哪個醫院?
咱們現在在幾樓?
告訴你三種東西,我說完后,請你重復一遍并記住,待會還會問你
記憶力
皮球國旗樹木
(3分)
100-7=?93-7=?86-7=?79-7=?72-7=?
注意力和計
(93)(83)(79)(72)(65)
算力
(5分)
如前一項計算錯誤,但在錯誤得數基礎上減7正確者仍給相應得分
現在請你說出我剛才告訴你讓你記住的那些東西?
回憶能力
皮球國旗樹木
(3分)
出示手表,問這個是什么東西?
命名能力
出示鋼筆,問這個是什么東西?
復述能力請跟我清楚的重復一遍(四十四只石獅子)
閱讀能力(閉上你的眼睹)請你念念這句話,并按上面意思去做!
我給您一張紙請您按我說的去做,
用右手拿著這張
三步命令
語言能力用兩只手將它對折起來
(9分)放在您的左腿上
書寫能力要求受試者自己寫一句完整的句子
請你照上面圖案畫下來!
結構能力
總分結論
V匹茲堡睡眠質量指數量表
1.近1個月,晚上上床睡覺通常點鐘。
2.近1個月,從上床到入睡通常需要分鐘。
3.近1個月,通常早上點起床。
4.近1個月,每夜通常實際睡眠小時(不等于臥床時間)。
對下列問題請選擇1個最適合您的答案:
5.近1個月,因下列情況影響睡眠而煩惱:
(1)入睡困難(30分鐘內不能入睡)①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(2)夜間易醒或早醒①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(3)夜間去廁所①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(4)呼吸不暢①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(5)咳嗽或鼾聲?司①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(6)感覺冷①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(7)感覺熱①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(8)做噩夢①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(9)疼痛不適①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(10)其他影響睡眠的事情①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
如有下列問題,請說明:
6.近1個月,總的來說,您認為自己的睡眠質量
①很好②較好③較差④很差
7.近1個月,您用藥物催眠的情況
①無②。次/周③卜2次/周④23次/周
8.近1個月,您常感到困倦,難以保持清醒狀態嗎?
①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
9.近1個月,您做事情的精力不足嗎?
①沒有②偶爾有③有時有④經常有
10.近1個月有無下列情況(請詢問同寢室的人)
(1)高聲打鼾①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(2)睡眠中較長時間的呼吸暫停①無②。次/周③1-2次/周④23次/周
(3)睡眠中腿部抽動或痙攣①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(4)睡眠中出現不能辨認方向或意識模糊的情況
①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
(5)睡眠中存在其他影響睡眠的特殊情況
①無②<1次/周③1-2次/周④23次/周
工具性日常生活活動能力量表(IADL)
工具性日常生活活動能力(IADL)|(以最近一個月的表現為準)
1.上街購物【口不適用(勾選“不適用”者,比項分數視為滿分)】
公選1.或0.齊,列為失
□3.獨立完成所有購物需求口2.獨立購買日常生活用品
能項目。
□1.每一次上街購物都需要有人E0.完全不會二街購物
2.外出活動【口不適用(勾選“不適用”者,比項分數視為滿分)】
□4.能夠自己開車、騎車口3.能夠自己杵乘大眾運輸工具公選1.或0.者,列為失
□2.能夠自己搭乘出租車但不會搭乘大眾運輸工具口1.當有人陪同可搭出租車或大眾能項目.
運輸工具口0.完全不能出門
3.食物空調【口不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】口3.能獨立計劃、烹煮和擺設?頓適當的飯菜公選0.擰,列為失能項
匚2.如果準備好?切佐料,公做一頓適當的飯菜口1.會將已做好的飯菜加熱口0.需要別人把飯菜煮好、擺好目。
4.家務組持【口不適用(勾選“不適用”者,比項分數視為滿分)】
□4.能做較繁!我的家事或需偶爾家事協助(如搬動沙發、擦地板、洗窗戶)公選1,或0.者,列為失
口3.能做較簡單的家事,如洗碗、鋪床、迭被口2.能做家事,但不能達到可被接受的整潔程度能項目.
□1.所有的家事都需要別人協助口().充全不會做家事
5.洗衣服【口不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】勾選0.者,列為失能項
□2.自己清洗所有衣物口1.只清洗小件衣物口().完全依敕他人目。
6.使用電話的能力【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】
勾選L或0.齊,列為失
口3.獨立使用電話,含查電話簿、撥號等口2.僅可撥熟悉的電話號碼
能項目。
□1.僅會接電話,不會撥電話口().完全不會使用電話
7.服用藥物【口不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】
公選1.或0.者,列為失
□3.能自己負責在正確的時間用正確的藥物口2.需要提醒或少許協助
能項目.
□1.如果事先準備好眼用的藥物份量,可自行服用口().不能自己服用藥物
8.處理財務能力【□不適用(勾選“不適用”者,此項分數視為滿分)】勾選0?名,列為失能項
口2.可以獨立處理財務口1.可以處理日常的購買,但需要別人協助口0.不能處理找財目。
(注:上街購物、外出活動、食物克調、家務維持、洗衣服等五項中有三項以上需要協助者即為較愛失能)
Ill漢密爾頓焦慮量表(HAMA)
序號評估項目評估內容(在過去的一周中)評估選項
擔心、擔憂,感到有最壞的事情將要發生,
1焦慮心境01234
容易激惹
緊張感、易疲勞、不能放松、易哭、顫抖、
2緊張01234
感到不安
害怕黑暗、陌生人、一人獨處、動物、乘
3害怕01234
車或旅行及人多的場合
難以入睡、易醒、睡得不深、多夢、夢魘、
4失眠01234
夜驚、醒后感疲倦
注意力不能集中,記憶力差,或稱記憶、
5認知功能01234
注意障礙
喪失興趣、對以往愛好缺乏快感、憂郁、
6抑郁心境01234
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