dip病案管理制度一、總則（一）目的為加強公司DIP（疾病診斷相關分組）病案管理，提高病案質量，確保醫療數據的準確性、完整性和規范性，為公司醫療管理、績效考核、醫保結算等提供可靠依據，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于公司內所有涉及DIP病案管理的部門和人員，包括臨床科室、病案室、醫保辦、信息科等。（三）基本原則1.依法合規原則：嚴格遵守國家有關法律法規、醫療行業標準以及醫保政策要求，規范病案管理工作。2.準確完整原則：確保病案記錄真實、準確、完整，能夠客觀反映患者的診療過程和病情變化。3.及時歸檔原則：按照規定的時間和流程及時完成病案的書寫、審核、歸檔工作，提高病案的時效性。4.安全保密原則：保護患者隱私，確保病案信息的安全，防止病案丟失、泄露等情況發生。二、病案書寫規范（一）基本要求1.病案書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。2.病案書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。3.病案書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。4.病案書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。5.病案應當按照規定的格式和內容書寫，使用規范的醫學術語，避免使用自造術語。（二）住院病案首頁填寫規范1.住院病案首頁是病案的核心部分，應當按照《國家衛生健康委辦公廳關于印發住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）的通知》等相關規定準確填寫。2.患者基本信息應當填寫完整、準確，包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業、出生地、現住址、戶口地址、工作單位、聯系人姓名、聯系人關系、聯系電話等。3.入院途徑、入院時間、出院時間、住院天數等信息應當準確無誤。4.診斷信息應當明確、規范，主要診斷選擇應遵循相關原則，其他診斷按照重要程度依次填寫。手術、操作信息應當填寫完整，包括手術名稱、手術日期、手術醫師等。5.費用信息應當如實填寫，包括總費用、醫保報銷金額、自付金額等，確保與醫保結算數據一致。（三）病程記錄書寫規范1.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。2.首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，由經治醫師書寫。內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。3.日常病程記錄應當根據病情變化及時書寫，一般每天至少記錄1次，對病情穩定的患者，至少3天記錄1次病程記錄。對病重患者，應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次。對病危患者，應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少2次。4.上級醫師查房記錄應當及時書寫，主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成，副主任醫師以上人員查房記錄應當在查房后24小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、查房時間、查房意見等。5.疑難病例討論記錄、死亡病例討論記錄等應當在規定時間內完成，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。（四）醫囑書寫規范1.醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。醫囑內容及起始、停止時間應當由醫師書寫。醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。2.醫囑不得涂改。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。3.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即刻據實補記醫囑。4.長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。（五）護理記錄書寫規范1.護理記錄是指護士根據醫囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。護理記錄應當使用中文，字體工整，表述準確，語句通順，標點正確。2.護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者的基本信息、病情觀察情況、護理措施及效果、護士簽名等。3.一般患者護理記錄應當根據病情變化及時書寫，病情變化隨時記錄，病情穩定每周至少記錄1次。危重患者護理記錄應當根據病情變化隨時書寫，至少每班記錄1次。4.護理記錄應當體現護理工作的連續性、動態性和完整性，能夠反映患者的病情變化及護理措施的落實情況。三、病案審核與質控（一）審核流程1.病案書寫完成后，經治醫師應當進行自審，確保病歷書寫符合規范要求。2.科室主任或上級醫師應當對本科室病案進行審核，重點審核病歷的完整性、準確性、規范性以及診療合理性等方面，提出修改意見并簽字確認。3.病案室在接收病案時，應當對病案進行初步審核，檢查病案的資料是否齊全、書寫是否規范等，對不符合要求的病案及時退回科室補充完善。4.醫保辦應當定期對病案進行審核，重點審核醫保報銷相關信息的準確性、合理性，確保醫保結算數據的質量。5.醫院成立病案質量管理委員會，定期對全院病案進行抽查審核，對存在的問題進行分析總結，提出改進措施。（二）質控標準1.完整性：病案資料應當齊全，包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫囑單、護理記錄、檢查檢驗報告、手術記錄、麻醉記錄、病理報告、出院記錄等，不得缺項。2.準確性：病案記錄應當真實、準確，診斷明確，治療措施得當，數據準確無誤。各項檢查檢驗結果應當與報告單一致，醫囑與執行情況相符。3.規范性：病案書寫應當符合國家和行業相關規范要求，使用規范的醫學術語、格式和字體，簽字蓋章齊全。4.診療合理性：診療過程應當符合臨床診療指南和規范，治療方案選擇合理，用藥合理，檢查檢驗項目合理，避免過度醫療。（三）問題反饋與整改1.審核人員在審核過程中發現病案存在問題時，應當及時填寫《病案質量反饋單》，詳細記錄問題內容、所在頁碼、涉及人員等信息，并反饋給相關科室和人員。2.相關科室和人員應當針對反饋的問題及時進行整改，在規定時間內將修改后的病案重新提交審核。3.病案室應當對整改情況進行跟蹤檢查，對整改不到位的科室和人員進行督促，確保病案質量得到有效提升。4.醫院定期對病案質量審核情況進行總結分析，將病案質量與科室和個人績效考核掛鉤，對病案質量優秀的科室和個人進行表彰獎勵，對存在問題較多的科室和個人進行批評教育和相應處罰。四、病案歸檔與保管（一）歸檔要求1.病案書寫完成并審核合格后，應當及時歸檔。歸檔時間一般為患者出院后[X]個工作日內。2.病案應當按照規定的順序整理裝訂，一般順序為住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、醫囑單、護理記錄、檢查檢驗報告、手術記錄、麻醉記錄、病理報告、出院記錄等。3.歸檔的病案應當保持整潔、完整，不得隨意涂改、撕毀或丟失。（二）保管期限1.住院病案的保管期限按照國家有關規定執行，一般為[X]年。2.涉及醫療糾紛、醫療事故等的病案應當單獨保管，保管期限按照相關法律法規要求執行。（三）保管方式1.病案應當存放在專門的病案庫房內，庫房應當具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設施。2.病案庫房應當保持適宜的溫度和濕度，溫度一般控制在[X]℃[X]℃之間，濕度一般控制在[X]%[X]%之間。3.病案應當按照年份、科室等進行分類存放，便于查找和管理。4.采用電子病案管理系統的，應當做好數據備份工作，確保數據安全可靠。備份數據應當存儲在不同的介質上，并異地存放。（四）借閱與歸還1.因醫療、教學、科研等需要借閱病案的，應當填寫《病案借閱申請表》，注明借閱目的、借閱期限等信息，經所在科室主任簽字同意后，到病案室辦理借閱手續。2.病案室應當對借閱申請進行審核，對符合要求的予以辦理借閱手續，并登記借閱病案的名稱、數量、借閱時間、借閱人等信息。3.借閱期限一般不得超過[X]個工作日，如需延長借閱期限，應當重新辦理申請手續。4.借閱人應當妥善保管病案，不得轉借他人，不得在病案上涂改、批注、污損等。借閱期滿后，應當及時歸還病案。5.病案室在收到歸還的病案時，應當認真檢查病案的完整性和準確性，如發現問題應當及時與借閱人溝通解決。五、病案統計與分析（一）統計內容1.病案統計應當涵蓋醫院醫療工作的各個方面，包括住院人數、出院人數、病種分布、手術例數、平均住院日、醫療費用等。2.應當按照DIP分組要求，對病案進行統計分析，統計各DIP組的病例數、費用情況、醫保結算情況等。（二）統計方法1.采用電子病案管理系統進行數據采集和統計，確保數據的準確性和及時性。2.定期對統計數據進行匯總、整理和分析，形成各類統計報表和分析報告。（三）分析應用1.通過病案統計分析，了解醫院醫療工作的運行情況，發現存在的問題和不足，為醫院管理決策提供依據。2.分析不同DIP組的醫療質量和費用情況，為醫保談判、付費標準制定等提供數據支持。3.對比不同科室、不同時間段的病案統計數據，進行績效評估，促進科室之間的良性競爭和醫療質量的整體提升。六、醫保結算與DIP應用（一）醫保結算流程1.病案室應當在患者出院后及時將完整、準確的病案資料提交給醫保辦。2.醫保辦根據病案信息和醫保政策，對患者的醫保報銷費用進行審核計算，生成醫保結算清單。3.將醫保結算清單與醫保部門進行對接，辦理醫保費用結算手續，確保醫保基金及時、準確支付。（二）DIP付費應用1.深入研究DIP付費政策，結合醫院實際情況，制定合理的DIP分組方案和醫保付費標準。2.加強對DIP相關數據的監測和分析，及時掌握醫院在DIP付費模式下的運行情況，包括各DIP組的病例數、費用、醫保結算等數據。3.根據DIP付費要求，優化醫療服務流程，合理控制醫療費用，提高醫療資源利用效率，確保醫院在醫保付費改革中實現可持續發展。4.定期對DIP付費工作進行總結評估，不斷完善DIP付費管理機制，提高醫院醫保管理水平。七、信息系統支持（一）系統功能要求1.建立完善的DIP病案管理信息系統，實現病案書寫、審核、歸檔、統計、查詢、借閱等功能的信息化管理。2.系統應當具備與醫院其他信息系統（如HIS、LIS、PACS等）的數據接口，實現數據的自動采集和共享，確保病案信息的準確性和完整性。3.能夠按照DIP分組規則對病案進行自動分組和編碼，生成相關統計報表和分析報告，為醫院管理決策提供數據支持。4.具備數據安全防護功能，保障病案信息的安全，防止數據泄露、篡改等情況發生。（二）系統維護與更新1.安排專人負責DIP病案管理信息系統的日常維護和管理，及時處理系統故障和問題，確保系統的正常運行。2.根據國家政策法規、醫保要求以及醫院實際情況的變化，及時對系統進行更新升級，完善系統功能，滿足DIP病案管理工作的需要。3.定期對系統數據進行備份，防止數據丟失。同時，做好數據恢復演練，確保在數據出現問題時能夠及時恢復。八、培訓與考核（一）培訓內容1.組織相關人員參加DIP政策法規、病案書寫規范、醫保結算等方面的培訓，提高業務水平。2.培訓內容應當包括DIP分組原理、病案質量控制標準、醫保報銷政策解讀、信息系統操作等。（二）培訓方式1.定期舉辦集中培訓班，邀請專家進行授課，系統講解DIP相關知識和技能。2.開展線上培訓，提供學習資料和視頻課程，方便員工自主學習。3.組織內部交流研討活動，分享經驗，共同解決工作中遇到的問題。（三）考核機制1.建立DIP病案管理工作考核機制，對相關人員的工作