美國(guó)護(hù)理文書(shū)管理制度一、總則（一）目的本制度旨在規(guī)范美國(guó)護(hù)理文書(shū)的管理，確保護(hù)理文書(shū)的準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性和規(guī)范性，為護(hù)理工作提供科學(xué)依據(jù)，保障患者安全，提高護(hù)理質(zhì)量。（二）適用范圍本制度適用于美國(guó)境內(nèi)各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的護(hù)理文書(shū)管理工作，包括醫(yī)院、診所、護(hù)理院等。（三）基本原則1.依法合規(guī)原則：嚴(yán)格遵守美國(guó)相關(guān)法律法規(guī)和護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，確保護(hù)理文書(shū)管理工作合法合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則：護(hù)理文書(shū)應(yīng)如實(shí)記錄患者的護(hù)理過(guò)程和病情變化，不得偽造、篡改或隱瞞信息。3.準(zhǔn)確完整原則：文書(shū)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤，涵蓋護(hù)理評(píng)估、護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施實(shí)施及效果評(píng)價(jià)等各個(gè)環(huán)節(jié)，確保文書(shū)的完整性。4.及時(shí)有效原則：護(hù)理文書(shū)應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)、審核和歸檔，以便為臨床決策和護(hù)理工作提供及時(shí)有效的支持。5.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者的隱私，對(duì)護(hù)理文書(shū)中的敏感信息進(jìn)行妥善保管，防止泄露。二、護(hù)理文書(shū)的種類(lèi)及內(nèi)容（一）護(hù)理記錄單1.入院評(píng)估記錄患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、過(guò)敏史等。入院時(shí)的生命體征，如體溫、脈搏、呼吸、血壓等。一般狀況，如神志、精神狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況等。護(hù)理體檢結(jié)果，包括頭、眼、耳、鼻、口、喉、胸部、腹部、四肢等部位的檢查情況。心理社會(huì)評(píng)估，如患者的心理狀態(tài)、家庭支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況等。2.病程中護(hù)理記錄病情觀察記錄：詳細(xì)記錄患者生命體征的變化、癥狀和體征的改變、特殊檢查和治療后的反應(yīng)等。護(hù)理措施實(shí)施記錄：包括各種護(hù)理操作的執(zhí)行時(shí)間、方法、效果及患者的反應(yīng)；如給藥、輸液、吸氧、翻身、皮膚護(hù)理等。病情變化及處理記錄：當(dāng)患者病情出現(xiàn)變化時(shí)，記錄變化的具體情況、采取的相應(yīng)處理措施及處理后的效果評(píng)估。患者的心理狀態(tài)及情緒變化記錄，以及針對(duì)心理問(wèn)題所采取的護(hù)理措施。3.出院評(píng)估記錄患者住院期間的治療和護(hù)理效果總結(jié)?；颊吣壳暗纳眢w狀況，包括生命體征、傷口愈合情況、功能恢復(fù)情況等。出院指導(dǎo)內(nèi)容，如飲食、休息、用藥、康復(fù)鍛煉、復(fù)診時(shí)間等。（二）醫(yī)囑單1.長(zhǎng)期醫(yī)囑單醫(yī)生下達(dá)的長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物名稱(chēng)、劑量、用法、用藥時(shí)間等。護(hù)理人員執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的記錄，如執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。2.臨時(shí)醫(yī)囑單醫(yī)生下達(dá)的臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容，如檢查、檢驗(yàn)、治療等項(xiàng)目。護(hù)理人員執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑的記錄，包括執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行結(jié)果等。（三）手術(shù)護(hù)理記錄單1.術(shù)前護(hù)理記錄患者術(shù)前準(zhǔn)備情況，如皮膚準(zhǔn)備、胃腸道準(zhǔn)備、心理準(zhǔn)備等?；颊叩纳w征、一般狀況及特殊情況記錄。2.術(shù)中護(hù)理記錄手術(shù)開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間。術(shù)中患者的體位、麻醉方式及效果。術(shù)中輸血、輸液情況，各種引流管的放置及護(hù)理情況。手術(shù)過(guò)程中的特殊情況及處理措施。3.術(shù)后護(hù)理記錄患者返回病房的時(shí)間及生命體征。傷口情況，如有無(wú)滲血、滲液、疼痛程度等。各種引流管的護(hù)理情況，包括引流液的量、顏色、性質(zhì)等。術(shù)后并發(fā)癥的觀察及處理情況。（四）護(hù)理交班報(bào)告1.日間交班報(bào)告患者的基本信息，如床號(hào)、姓名、診斷等?；颊弋?dāng)日的病情變化，包括生命體征、癥狀、體征等。當(dāng)日的護(hù)理重點(diǎn)及注意事項(xiàng)，如特殊治療、護(hù)理操作、病情觀察要點(diǎn)等。2.夜間交班報(bào)告總結(jié)當(dāng)日患者的護(hù)理情況，包括病情穩(wěn)定情況、護(hù)理措施落實(shí)情況等。報(bào)告夜間新入院患者的基本情況、病情及護(hù)理要點(diǎn)。記錄夜間患者病情變化及處理情況。三、護(hù)理文書(shū)的書(shū)寫(xiě)規(guī)范（一）書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理文書(shū)應(yīng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水書(shū)寫(xiě)，字體工整，字跡清晰，不得涂改。如需修改，應(yīng)在原記錄上劃雙線，在其上方書(shū)寫(xiě)正確內(nèi)容，并簽名、注明修改日期。2.采用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)書(shū)寫(xiě)，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。3.護(hù)理文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式和內(nèi)容順序書(shū)寫(xiě)，各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、完整，不得遺漏。（二）簽名規(guī)范1.護(hù)理文書(shū)上的簽名應(yīng)使用真實(shí)姓名，不得代簽。2.執(zhí)行護(hù)理操作、記錄病情等護(hù)理人員應(yīng)在相應(yīng)位置簽名，以示負(fù)責(zé)。3.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)對(duì)護(hù)理文書(shū)進(jìn)行審核，并簽名確認(rèn)。（三）時(shí)間記錄規(guī)范1.護(hù)理文書(shū)中的時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘，采用24小時(shí)制。2.醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間應(yīng)與實(shí)際執(zhí)行時(shí)間一致，不得提前或滯后記錄。四、護(hù)理文書(shū)的審核與修改（一）審核制度1.護(hù)士書(shū)寫(xiě)完成護(hù)理文書(shū)后，應(yīng)由同組護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)進(jìn)行交叉審核，檢查文書(shū)內(nèi)容的準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。2.護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)本科室護(hù)理文書(shū)進(jìn)行全面審核，重點(diǎn)檢查病情記錄的準(zhǔn)確性、護(hù)理措施的合理性及簽名的完整性等。3.護(hù)理部應(yīng)不定期對(duì)全院護(hù)理文書(shū)進(jìn)行抽查審核，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋并督促整改。（二）審核內(nèi)容1.文書(shū)內(nèi)容是否符合護(hù)理程序，護(hù)理評(píng)估是否全面，護(hù)理計(jì)劃是否合理，護(hù)理措施是否有效實(shí)施。2.病情記錄是否客觀真實(shí)，與醫(yī)療記錄是否相符，有無(wú)邏輯矛盾。3.書(shū)寫(xiě)格式是否規(guī)范，字跡是否清晰，簽名是否完整。4.時(shí)間記錄是否準(zhǔn)確，醫(yī)囑執(zhí)行情況記錄是否及時(shí)、準(zhǔn)確。（三）修改規(guī)定1.經(jīng)審核發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書(shū)存在問(wèn)題時(shí)，應(yīng)由書(shū)寫(xiě)者及時(shí)修改。修改后的文書(shū)應(yīng)再次審核，確保無(wú)誤。2.如涉及病情變化、護(hù)理措施調(diào)整等重要修改內(nèi)容，應(yīng)在修改處注明修改原因及修改時(shí)間，并由審核者簽名確認(rèn)。五、護(hù)理文書(shū)的保管與歸檔（一）保管制度1.護(hù)理文書(shū)應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞和篡改。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專(zhuān)門(mén)的護(hù)理文書(shū)保管室或?qū)９?，配備必要的保管設(shè)備，如文件柜、防火防潮設(shè)施等。3.對(duì)電子護(hù)理文書(shū)，應(yīng)進(jìn)行定期備份，存儲(chǔ)在安全可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)上，并異地保存。（二）歸檔要求1.護(hù)理文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的時(shí)間和順序進(jìn)行歸檔，一般住院患者的護(hù)理文書(shū)在患者出院后整理歸檔，急診患者的護(hù)理文書(shū)在搶救結(jié)束后及時(shí)歸檔。2.歸檔的護(hù)理文書(shū)應(yīng)保持完整，不得缺頁(yè)、漏項(xiàng)。3.紙質(zhì)護(hù)理文書(shū)應(yīng)分類(lèi)裝訂成冊(cè)，每?jī)?cè)首頁(yè)應(yīng)附目錄，便于查閱。電子護(hù)理文書(shū)應(yīng)按照規(guī)定的格式和命名規(guī)則進(jìn)行存儲(chǔ)，建立索引目錄。（三）借閱與查閱規(guī)定1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱護(hù)理文書(shū)時(shí)，應(yīng)填寫(xiě)借閱或查閱申請(qǐng)表，經(jīng)相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，在指定地點(diǎn)查閱，不得擅自將護(hù)理文書(shū)帶出保管場(chǎng)所。2.查閱人員不得在護(hù)理文書(shū)上涂改、標(biāo)記、抽取、撤換或損壞。3.借閱護(hù)理文書(shū)應(yīng)嚴(yán)格履行借閱手續(xù)，限期歸還，歸還時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)，確保文書(shū)完整無(wú)損。六、護(hù)理文書(shū)的質(zhì)量控制（一）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)1.護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)合格率應(yīng)達(dá)到[X]%以上。2.護(hù)理文書(shū)內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整、規(guī)范，符合護(hù)理程序和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。3.護(hù)理文書(shū)的審核率應(yīng)達(dá)到100%，對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題應(yīng)及時(shí)整改。（二）質(zhì)量控制方法1.定期組織護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的書(shū)寫(xiě)水平和質(zhì)量意識(shí)。2.開(kāi)展護(hù)理文書(shū)質(zhì)量檢查，采用定期檢查與不定期抽查相結(jié)合的方式，對(duì)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量進(jìn)行全面評(píng)估。3.建立護(hù)理文書(shū)質(zhì)量反饋機(jī)制，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室和人員，并跟蹤整改情況。4.將護(hù)理文書(shū)質(zhì)量納入科室和個(gè)人的績(jī)效考核內(nèi)容，對(duì)質(zhì)量?jī)?yōu)秀的科室和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)的科室和個(gè)人進(jìn)行處罰。七、護(hù)理文書(shū)的信息化管理（一）信息化系統(tǒng)建設(shè)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的護(hù)理文書(shū)信息化管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)護(hù)理文書(shū)的電子化書(shū)寫(xiě)、審核、存儲(chǔ)、查詢和統(tǒng)計(jì)分析等功能。2.護(hù)理文書(shū)信息化管理系統(tǒng)應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、電子病歷系統(tǒng)（EMR）等進(jìn)行無(wú)縫對(duì)接，確保數(shù)據(jù)的一致性和共享性。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.加強(qiáng)護(hù)理文書(shū)信息化系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全管理，設(shè)置不同級(jí)別的用戶權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露和非法訪問(wèn)。2.定期對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行備份，采用多種備份方式，如磁帶備份、光盤(pán)備份、云備份等，確保數(shù)據(jù)的安全性和可恢復(fù)性。3.建立數(shù)據(jù)安全審計(jì)機(jī)制，對(duì)系統(tǒng)操作日志進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理異常情況。（三）信息化應(yīng)用培訓(xùn)1.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理文書(shū)信息化管理系統(tǒng)的操作