中心感染監(jiān)測管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)中心感染監(jiān)測管理，有效預(yù)防和控制感染，保障人員健康與安全，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于中心內(nèi)所有部門、科室及人員。（三）基本原則1.預(yù)防為主原則：采取有效的預(yù)防措施，減少感染的發(fā)生。2.全面監(jiān)測原則：對中心內(nèi)各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面監(jiān)測，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染隱患。3.科學(xué)管理原則：運(yùn)用科學(xué)的方法和手段，規(guī)范感染監(jiān)測管理工作。二、組織與職責(zé)（一）感染監(jiān)測管理小組1.成立由中心主任擔(dān)任組長，各部門負(fù)責(zé)人為成員的感染監(jiān)測管理小組。2.職責(zé)：負(fù)責(zé)制定和修訂中心感染監(jiān)測管理制度。定期召開會(huì)議，研究解決感染監(jiān)測管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查各部門感染監(jiān)測管理工作的落實(shí)情況。（二）各部門職責(zé)1.行政部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)感染監(jiān)測管理工作所需的人力、物力和財(cái)力資源。協(xié)助感染監(jiān)測管理小組開展相關(guān)工作。2.醫(yī)療部門負(fù)責(zé)制定醫(yī)療操作規(guī)范和流程，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行感染防控知識培訓(xùn)。負(fù)責(zé)感染病例的診斷、報(bào)告和治療。3.護(hù)理部門嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)程，做好消毒隔離工作。協(xié)助醫(yī)療部門開展感染監(jiān)測工作，收集和整理相關(guān)數(shù)據(jù)。4.后勤部門負(fù)責(zé)中心環(huán)境衛(wèi)生管理，定期進(jìn)行清潔和消毒。保障醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行，做好設(shè)備的清潔和消毒工作。提供合格的防護(hù)用品和消毒用品。三、監(jiān)測內(nèi)容與方法（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測1.定義：醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或者入院時(shí)已處于潛伏期的感染。2.監(jiān)測方法：臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。醫(yī)院感染管理部門定期對上報(bào)的病例進(jìn)行審核，核實(shí)診斷，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。3.監(jiān)測指標(biāo)：醫(yī)院感染發(fā)病率：醫(yī)院感染病例數(shù)與同期住院病人數(shù)之比。醫(yī)院感染患病率：觀察期內(nèi)醫(yī)院感染病例數(shù)與同期住院病人數(shù)之比。醫(yī)院感染漏報(bào)率：醫(yī)院感染漏報(bào)病例數(shù)與已報(bào)病例數(shù)之比。（二）環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1.監(jiān)測項(xiàng)目：空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、消毒劑、滅菌劑等。2.監(jiān)測方法：空氣監(jiān)測采用平板暴露法或空氣采樣器法。物體表面和醫(yī)務(wù)人員手監(jiān)測采用棉拭子涂抹法。消毒劑和滅菌劑監(jiān)測采用化學(xué)監(jiān)測或生物監(jiān)測方法。3.監(jiān)測頻率：重點(diǎn)部門（如手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、產(chǎn)房等）每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。一般部門每季度進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。（三）消毒滅菌效果監(jiān)測1.監(jiān)測項(xiàng)目：壓力蒸汽滅菌、環(huán)氧乙烷滅菌、紫外線消毒、化學(xué)消毒劑等。2.監(jiān)測方法：壓力蒸汽滅菌監(jiān)測采用物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測方法。環(huán)氧乙烷滅菌監(jiān)測采用化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測方法。紫外線消毒監(jiān)測采用紫外線強(qiáng)度計(jì)監(jiān)測?；瘜W(xué)消毒劑監(jiān)測采用化學(xué)監(jiān)測方法。3.監(jiān)測頻率：壓力蒸汽滅菌和環(huán)氧乙烷滅菌每周進(jìn)行一次生物監(jiān)測。紫外線消毒每半年進(jìn)行一次強(qiáng)度監(jiān)測?；瘜W(xué)消毒劑每季度進(jìn)行一次濃度監(jiān)測。（四）抗菌藥物使用監(jiān)測1.監(jiān)測內(nèi)容：抗菌藥物的使用品種、劑量、使用時(shí)間、聯(lián)合用藥等。2.監(jiān)測方法：臨床醫(yī)師在開具抗菌藥物處方時(shí)，應(yīng)詳細(xì)填寫患者基本信息、診斷、用藥名稱、劑量、使用時(shí)間等。醫(yī)院感染管理部門定期對抗菌藥物使用情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、聯(lián)合用藥率等指標(biāo)。3.監(jiān)測頻率：每月進(jìn)行一次抗菌藥物使用監(jiān)測。四、感染預(yù)防與控制措施（一）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防1.定義：認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。2.具體措施：醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理操作過程中，必須戴手套，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到面部時(shí)，還應(yīng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者利用針頭處理設(shè)備進(jìn)行安全處置，也可以使用具有安全性能的注射器、輸液器等醫(yī)用銳器，以防刺傷。（二）消毒隔離1.病房消毒：定期對病房進(jìn)行清潔和消毒，地面、物體表面每日用含氯消毒劑擦拭。病人的床單、被套、枕套等每周更換一次，被污染時(shí)及時(shí)更換。病房應(yīng)保持通風(fēng)良好，每日至少通風(fēng)2次，每次30分鐘以上。2.醫(yī)療器械消毒：所有醫(yī)療器械使用后應(yīng)及時(shí)清洗、消毒或滅菌。進(jìn)入人體組織、無菌器官的醫(yī)療器械必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械必須達(dá)到消毒水平。各種診療器械應(yīng)定期進(jìn)行保養(yǎng)和維護(hù)，確保其性能良好。3.隔離措施：對感染病人或疑似感染病人應(yīng)采取隔離措施，防止感染傳播。隔離病房應(yīng)設(shè)置明顯的標(biāo)識，配備必要的防護(hù)用品和消毒設(shè)備。醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入隔離病房時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格遵守隔離操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)。（三）手衛(wèi)生1.定義：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。2.洗手與衛(wèi)生手消毒指征：直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)。接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。3.洗手方法：采用流動(dòng)水洗手，使雙手充分浸濕。取適量肥皂或皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。認(rèn)真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓；手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進(jìn)行；掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行；必要時(shí)增加對手腕的清洗。在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。4.衛(wèi)生手消毒方法：取適量的速干手消毒劑于掌心。嚴(yán)格按照洗手的揉搓步驟進(jìn)行揉搓。揉搓至雙手干燥。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：醫(yī)療廢物分為感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學(xué)性廢物五類。醫(yī)療廢物應(yīng)分類收集，嚴(yán)禁混合收集。2.包裝與標(biāo)識：醫(yī)療廢物應(yīng)使用專用包裝袋、利器盒進(jìn)行包裝。包裝袋和利器盒應(yīng)符合國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并在明顯位置標(biāo)明醫(yī)療廢物類別、警示標(biāo)識等。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物應(yīng)在中心內(nèi)指定的暫存地點(diǎn)暫存，暫存時(shí)間不得超過2天。醫(yī)療廢物應(yīng)由具有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位定期轉(zhuǎn)運(yùn)處置，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)防止泄漏、擴(kuò)散。五、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)根據(jù)中心實(shí)際情況，制定年度感染監(jiān)測管理培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)目標(biāo)、培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對象、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)方式等。（二）培訓(xùn)內(nèi)容1.醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度。2.醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識和技能，如標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等。3.醫(yī)院感染監(jiān)測方法和數(shù)據(jù)分析。4.抗菌藥物合理使用知識。（三）培訓(xùn)對象1.全體醫(yī)務(wù)人員。2.新入職人員。3.重點(diǎn)部門工作人員。（四）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行集中培訓(xùn)。2.專題講座：針對不同的培訓(xùn)內(nèi)容，邀請專家進(jìn)行專題講座。3.現(xiàn)場演示：對一些操作技能進(jìn)行現(xiàn)場演示，如手衛(wèi)生、消毒隔離等。4.在線學(xué)習(xí)：利用網(wǎng)絡(luò)平臺，提供在線學(xué)習(xí)資源，供醫(yī)務(wù)人員自主學(xué)習(xí)。（五）培訓(xùn)考核1.對參加培訓(xùn)的人員進(jìn)行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。2.考核結(jié)果應(yīng)記錄在個(gè)人培訓(xùn)檔案中，作為醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。六、監(jiān)督與檢查（一）定期檢查1.感染監(jiān)測管理小組定期對中心各部門感染監(jiān)測管理工作進(jìn)行檢查。2.檢查內(nèi)容包括感染監(jiān)測制度的執(zhí)行情況、消毒隔離措施的落實(shí)情況、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理情況等。3.檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)反饋給被檢查部門，并要求其限期整改。（二）不定期抽查1.醫(yī)院感染管理部門不定期對中心各部門進(jìn)行抽查。2.抽查內(nèi)容與定期檢查相同，重點(diǎn)檢查各部門在日常工作中感染監(jiān)測管理措施的落實(shí)情況。3.對抽查中發(fā)現(xiàn)的問題，應(yīng)及時(shí)下達(dá)整改通知書，責(zé)令相關(guān)部門立即整改。（三）專項(xiàng)檢查1.根據(jù)中心感染監(jiān)測管理工作的需要，適時(shí)開展專項(xiàng)檢查。2.專項(xiàng)檢查內(nèi)容包括重點(diǎn)部門感染防控、抗菌藥物使用管理、醫(yī)療廢物專項(xiàng)整治等。3.專項(xiàng)檢查應(yīng)制定詳細(xì)的檢查方案，明確檢查標(biāo)準(zhǔn)和方法，確保檢查工作的科學(xué)性和有效性。七、報(bào)告與反饋（一）感染病例報(bào)告1.臨床醫(yī)師發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例后，應(yīng)按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)院感染病例報(bào)告卡，并上報(bào)醫(yī)院感染管理部門。2.醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行核實(shí)診斷，并在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（二）監(jiān)測數(shù)據(jù)報(bào)告1.醫(yī)院感染管理部門定期對感染監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成監(jiān)測報(bào)告。2.監(jiān)測報(bào)告應(yīng)包括醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測結(jié)果、消毒滅菌效果監(jiān)測結(jié)果、抗菌藥物使用監(jiān)測結(jié)果等內(nèi)容。3.監(jiān)測報(bào)告應(yīng)及時(shí)上報(bào)中心感染監(jiān)測管理小組，并反饋給各部門。（三）反饋與改進(jìn)1.感染監(jiān)測管理小組定期召開會(huì)議，對監(jiān)測報(bào)告進(jìn)行分析討論，針對存在的問題提出改進(jìn)措施。2.各部門應(yīng)根據(jù)反饋意見，及時(shí)調(diào)整工作策略，改進(jìn)感染監(jiān)測管理工作。3.醫(yī)院感染管理部門應(yīng)跟蹤改進(jìn)措施的落實(shí)情況，確保中心感染監(jiān)測管理工作持續(xù)改進(jìn)。八、獎(jiǎng)懲