兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)公司對(duì)兩定機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，下同）的管理，規(guī)范兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算行為，確保公司醫(yī)保基金的合理使用和安全，根據(jù)國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，結(jié)合公司實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于與公司簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的所有兩定機(jī)構(gòu)。（三）基本原則1.合規(guī)性原則嚴(yán)格遵守國(guó)家及地方醫(yī)保政策法規(guī)，確保兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算行為合法合規(guī)。2.真實(shí)性原則兩定機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)及費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)必須真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。3.及時(shí)性原則按照規(guī)定的時(shí)間和流程進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，確保醫(yī)保基金及時(shí)支付。4.合理性原則根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用支出進(jìn)行合理評(píng)估和結(jié)算。二、結(jié)算管理職責(zé)（一）公司醫(yī)保管理部門職責(zé)1.負(fù)責(zé)制定和完善兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算管理制度及流程。2.審核兩定機(jī)構(gòu)提交的費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)，核實(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。3.與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)，辦理費(fèi)用結(jié)算事宜。4.定期對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的費(fèi)用結(jié)算情況進(jìn)行分析和評(píng)估，提出改進(jìn)意見和建議。5.建立兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算檔案，妥善保管相關(guān)資料。（二）兩定機(jī)構(gòu)職責(zé)1.嚴(yán)格按照醫(yī)保服務(wù)協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，確保服務(wù)質(zhì)量。2.準(zhǔn)確記錄和核算醫(yī)保患者的醫(yī)療費(fèi)用，按時(shí)向公司醫(yī)保管理部門提交費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)。3.積極配合公司醫(yī)保管理部門的審核工作，提供必要的證明材料和解釋說明。4.對(duì)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算過程中存在的問題及時(shí)整改，不斷提高醫(yī)保服務(wù)水平。三、費(fèi)用結(jié)算范圍（一）醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄為參保患者提供藥品服務(wù)，費(fèi)用結(jié)算以醫(yī)保部門核準(zhǔn)的藥品目錄范圍為準(zhǔn)。（二）醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目費(fèi)用包括但不限于檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)等項(xiàng)目，需符合醫(yī)保診療項(xiàng)目規(guī)定及公司醫(yī)保管理要求。（三）其他符合醫(yī)保政策規(guī)定的費(fèi)用如醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的住院床位費(fèi)等。四、費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)（一）藥品費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)保目錄內(nèi)甲類藥品，按照醫(yī)保部門規(guī)定的報(bào)銷比例全額結(jié)算。2.醫(yī)保目錄內(nèi)乙類藥品，患者需先自付一定比例后，再按照醫(yī)保報(bào)銷比例結(jié)算。自付比例按照醫(yī)保政策執(zhí)行。3.超出醫(yī)保目錄范圍的藥品費(fèi)用，公司不予結(jié)算。（二）診療項(xiàng)目費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.對(duì)于醫(yī)保目錄內(nèi)的診療項(xiàng)目，按照醫(yī)保部門規(guī)定的報(bào)銷比例和限額進(jìn)行結(jié)算。2.部分診療項(xiàng)目實(shí)行按項(xiàng)目付費(fèi)，結(jié)算金額以醫(yī)保部門核準(zhǔn)的項(xiàng)目?jī)r(jià)格為準(zhǔn)。3.對(duì)于醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目，公司不予結(jié)算，但經(jīng)患者同意并簽字確認(rèn)的除外。（三）特殊情況結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)1.參保患者因病情需要轉(zhuǎn)外就醫(yī)的，需按照醫(yī)保規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。轉(zhuǎn)外就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，先由患者墊付，再按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷比例和流程進(jìn)行結(jié)算。2.醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的康復(fù)治療費(fèi)用，按照相關(guān)醫(yī)保政策和公司規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。康復(fù)治療需符合醫(yī)學(xué)規(guī)范和醫(yī)保管理要求。五、費(fèi)用結(jié)算流程（一）月度費(fèi)用申報(bào)1.兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)在每月[具體日期]前，將上月醫(yī)保患者的費(fèi)用明細(xì)按照公司規(guī)定的格式整理并報(bào)送至公司醫(yī)保管理部門。費(fèi)用明細(xì)應(yīng)包含患者基本信息、醫(yī)保卡號(hào)、就診日期、診療項(xiàng)目、藥品名稱及數(shù)量、費(fèi)用金額等內(nèi)容。2.報(bào)送的費(fèi)用明細(xì)應(yīng)加蓋兩定機(jī)構(gòu)公章，并確保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。同時(shí)，需提供相應(yīng)的醫(yī)療發(fā)票、病歷、檢查報(bào)告等原始憑證復(fù)印件作為附件。（二）審核1.公司醫(yī)保管理部門收到兩定機(jī)構(gòu)報(bào)送的費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)后，應(yīng)在[規(guī)定工作日]內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括費(fèi)用明細(xì)的完整性、準(zhǔn)確性，醫(yī)保目錄范圍內(nèi)費(fèi)用的合規(guī)性，診療項(xiàng)目的合理性等。2.對(duì)于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)與兩定機(jī)構(gòu)溝通核實(shí)。如數(shù)據(jù)有誤或存在疑問，兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)在接到通知后的[規(guī)定工作日]內(nèi)提供補(bǔ)充資料或做出解釋說明。3.醫(yī)保管理部門根據(jù)審核結(jié)果，對(duì)符合結(jié)算要求的費(fèi)用進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，計(jì)算出應(yīng)結(jié)算的金額。（三）結(jié)算支付1.公司醫(yī)保管理部門將審核通過的費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)?zhí)峤恢凉矩?cái)務(wù)部門。財(cái)務(wù)部門在核對(duì)無(wú)誤后，按照規(guī)定的時(shí)間和方式向兩定機(jī)構(gòu)支付醫(yī)保費(fèi)用。2.支付方式可采用銀行轉(zhuǎn)賬等方式，兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)提供準(zhǔn)確的銀行賬戶信息。3.財(cái)務(wù)部門在支付費(fèi)用后，應(yīng)及時(shí)記錄支付明細(xì)，并與醫(yī)保管理部門進(jìn)行賬目核對(duì)。（四）結(jié)算周期兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算周期為每月一次，即結(jié)算上月醫(yī)保患者發(fā)生的費(fèi)用。特殊情況經(jīng)雙方協(xié)商一致后可另行確定結(jié)算周期。六、監(jiān)督與考核（一）日常監(jiān)督1.公司醫(yī)保管理部門定期對(duì)兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行實(shí)地檢查，檢查內(nèi)容包括醫(yī)保服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等。2.建立兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量跟蹤機(jī)制，通過患者反饋、投訴處理等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決兩定機(jī)構(gòu)在醫(yī)保服務(wù)過程中存在的問題。3.加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保信息系統(tǒng)的監(jiān)控，確保費(fèi)用數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)上傳和準(zhǔn)確傳輸，防止出現(xiàn)數(shù)據(jù)篡改等違規(guī)行為。（二）年度考核1.每年年底，公司醫(yī)保管理部門對(duì)兩定機(jī)構(gòu)進(jìn)行年度考核。考核指標(biāo)包括醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、患者滿意度等方面。2.考核結(jié)果分為優(yōu)秀、合格、不合格三個(gè)等級(jí)。對(duì)于考核優(yōu)秀的兩定機(jī)構(gòu)，公司可給予一定的獎(jiǎng)勵(lì)，如續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議時(shí)給予優(yōu)先考慮、增加醫(yī)保結(jié)算額度等。對(duì)于考核不合格的兩定機(jī)構(gòu)，公司將視情節(jié)輕重采取警告、限期整改、暫停醫(yī)保服務(wù)、終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議等措施。3.考核結(jié)果將作為公司與兩定機(jī)構(gòu)續(xù)簽醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的重要依據(jù)。（三）違規(guī)處理1.若發(fā)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)存在違反醫(yī)保政策法規(guī)或醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為，公司醫(yī)保管理部門應(yīng)及時(shí)責(zé)令其整改，并按照協(xié)議約定扣除相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用。2.對(duì)于情節(jié)嚴(yán)重的違規(guī)行為，公司將終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門報(bào)告。違規(guī)行為涉及的醫(yī)保基金損失，兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)予以退還，并承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。3.公司鼓勵(lì)員工和參保患者對(duì)兩定機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督舉報(bào)，經(jīng)查實(shí)后給予舉報(bào)人一定的獎(jiǎng)勵(lì)。七、信息管理（一）建立兩定機(jī)構(gòu)信息檔案公司醫(yī)保管理部門應(yīng)建立完善的兩定機(jī)構(gòu)信息檔案，包括兩定機(jī)構(gòu)基本信息、醫(yī)保服務(wù)協(xié)議、費(fèi)用結(jié)算記錄、考核情況等內(nèi)容。信息檔案應(yīng)及時(shí)更新，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和完整性。（二）數(shù)據(jù)安全管理1.加強(qiáng)對(duì)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)的安全保護(hù)，采取加密存儲(chǔ)、訪問控制、數(shù)據(jù)備份等措施，防止數(shù)據(jù)泄露、篡改等安全事故的發(fā)生。2.明確數(shù)據(jù)管理人員的職責(zé)權(quán)限，嚴(yán)格規(guī)范數(shù)據(jù)操作流程，確保數(shù)據(jù)的安全性和保密性。3.定期對(duì)數(shù)據(jù)安全情況進(jìn)行檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理潛在的安全隱患。（三）信息溝通與共享1.公司醫(yī)保管理部門應(yīng)與兩定機(jī)構(gòu)保持密切的信息溝通，及時(shí)傳達(dá)醫(yī)保政策法規(guī)的變化、醫(yī)保管理要求以及費(fèi)用結(jié)算相關(guān)事宜。2.建立信息共享平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)兩定機(jī)構(gòu)與公司醫(yī)保管理部門之間的醫(yī)保信息實(shí)時(shí)共享，提高工作效率和管理水平。3.鼓勵(lì)兩定機(jī)構(gòu)積極反饋醫(yī)保服務(wù)