臨床路徑病歷管理制度一、總則（一）目的為規(guī)范臨床路徑病歷管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化、科學(xué)化、精細(xì)化管理，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院各臨床科室開展臨床路徑診療工作時(shí)涉及的病歷管理。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)以及病歷書寫、管理等相關(guān)規(guī)定。2.準(zhǔn)確完整原則：病歷記錄應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)，能夠客觀反映患者的診療過程。3.規(guī)范統(tǒng)一原則：按照臨床路徑的要求及相關(guān)病歷書寫規(guī)范，統(tǒng)一格式、內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。4.高效便捷原則：在保證病歷質(zhì)量的前提下，提高病歷管理效率，方便醫(yī)療服務(wù)的提供與利用。二、臨床路徑病歷書寫要求（一）適用的病歷種類臨床路徑病歷包括紙質(zhì)病歷和電子病歷，以電子病歷為主要存儲(chǔ)和應(yīng)用形式，同時(shí)保留必要的紙質(zhì)病歷以備查閱。（二）病歷首頁按照醫(yī)院規(guī)定的格式和要求準(zhǔn)確填寫病歷首頁各項(xiàng)信息，確保患者基本信息、診斷信息、治療信息等準(zhǔn)確無誤，不得空項(xiàng)、漏項(xiàng)。（三）病程記錄1.首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)應(yīng)圍繞患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的概括。擬診討論應(yīng)分析可能的診斷及鑒別診斷依據(jù)，明確初步診斷。診療計(jì)劃應(yīng)包括檢查項(xiàng)目、治療方案、病情觀察重點(diǎn)等。2.日常病程記錄對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括病情變化情況、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、治療方案調(diào)整情況及療效評(píng)估等。應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化的癥狀、體征及相應(yīng)的處理措施。上級(jí)醫(yī)師查房意見應(yīng)準(zhǔn)確記錄上級(jí)醫(yī)師對(duì)診斷、治療的指導(dǎo)意見。會(huì)診意見應(yīng)記錄會(huì)診醫(yī)師的建議及執(zhí)行情況。治療方案調(diào)整情況應(yīng)說明調(diào)整的原因及具體調(diào)整內(nèi)容。療效評(píng)估應(yīng)根據(jù)患者病情變化及檢查結(jié)果，對(duì)治療效果進(jìn)行客觀評(píng)價(jià)。3.上級(jí)醫(yī)師查房記錄主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見等。4.疑難病例討論記錄對(duì)于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)等病例應(yīng)及時(shí)組織疑難病例討論。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，全科醫(yī)師參加。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病例資料、討論目的、討論意見及結(jié)論等。討論意見應(yīng)詳細(xì)記錄各位醫(yī)師的發(fā)言內(nèi)容，結(jié)論應(yīng)明確。5.死亡病例討論記錄患者死亡后一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，全體醫(yī)師和護(hù)士長參加。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、患者一般情況、診療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷、死亡討論意見等。死亡討論意見應(yīng)分析導(dǎo)致患者死亡的原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施。（四）醫(yī)囑單1.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。2.醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。3.長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)、頁碼、起始日期和時(shí)間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。4.醫(yī)囑執(zhí)行情況應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄，執(zhí)行者需簽全名。（五）輔助檢查報(bào)告1.各種輔助檢查申請(qǐng)單應(yīng)填寫完整、準(zhǔn)確，包括患者基本信息、申請(qǐng)檢查項(xiàng)目、臨床診斷等。2.檢查報(bào)告應(yīng)及時(shí)粘貼在病歷中相應(yīng)位置，并進(jìn)行分類整理。報(bào)告內(nèi)容應(yīng)完整、清晰，有診斷結(jié)論及相關(guān)描述。3.對(duì)于異常檢查結(jié)果，醫(yī)師應(yīng)及時(shí)分析、處理，并在病程記錄中記錄相關(guān)情況及處理措施。（六）護(hù)理記錄1.護(hù)理記錄應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，能夠反映患者的護(hù)理情況。2.根據(jù)護(hù)理級(jí)別及病情變化，按時(shí)進(jìn)行護(hù)理記錄。一般一級(jí)護(hù)理患者至少每天記錄4次，二級(jí)護(hù)理患者至少每天記錄2次，三級(jí)護(hù)理患者至少每周記錄2次。3.記錄內(nèi)容包括患者生命體征、出入量、病情觀察、護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)等。應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化的表現(xiàn)、采取的護(hù)理措施及患者的反應(yīng)等。4.護(hù)理記錄應(yīng)由執(zhí)行護(hù)士簽全名，并注明記錄時(shí)間。三、臨床路徑病歷審核與質(zhì)控（一）審核流程1.經(jīng)治醫(yī)師完成病歷書寫后，首先進(jìn)行自我審核，檢查病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性等，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改補(bǔ)充。2.科室指定專人負(fù)責(zé)對(duì)本科室臨床路徑病歷進(jìn)行初步審核，審核內(nèi)容包括病歷書寫質(zhì)量、診療過程是否符合臨床路徑要求等。對(duì)審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行整改。3.科室主任對(duì)本科室臨床路徑病歷進(jìn)行最終審核，確保病歷質(zhì)量符合要求，并對(duì)診療過程的合理性、規(guī)范性進(jìn)行把關(guān)。審核通過的病歷簽字確認(rèn)后提交醫(yī)院病歷質(zhì)量管理部門。4.醫(yī)院病歷質(zhì)量管理部門定期對(duì)臨床路徑病歷進(jìn)行抽檢審核，重點(diǎn)檢查病歷書寫質(zhì)量、診療行為是否符合臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療安全管理等方面。對(duì)抽檢中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并提出整改意見。（二）質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.病歷書寫規(guī)范嚴(yán)格按照《病歷書寫基本規(guī)范》及相關(guān)臨床路徑病歷書寫要求進(jìn)行書寫，做到字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、格式規(guī)范。病歷內(nèi)容應(yīng)完整，各項(xiàng)記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，不得缺項(xiàng)、漏項(xiàng)。診斷依據(jù)充分，鑒別診斷合理，治療方案符合臨床路徑及診療指南要求。2.診療過程質(zhì)量臨床路徑的入徑評(píng)估準(zhǔn)確，符合入徑標(biāo)準(zhǔn)的患者及時(shí)納入臨床路徑管理。診療過程嚴(yán)格按照臨床路徑流程進(jìn)行，不得隨意更改路徑或遺漏關(guān)鍵環(huán)節(jié)。各項(xiàng)檢查、治療措施的實(shí)施及時(shí)、合理，有明確的醫(yī)囑及執(zhí)行記錄。對(duì)患者的病情觀察細(xì)致，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理病情變化。3.醫(yī)療安全管理嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療安全核心制度，如查對(duì)制度、交接班制度、危急值報(bào)告制度等，確保醫(yī)療安全。用藥安全合理，無明顯藥物不良反應(yīng)及不合理用藥情況。手術(shù)、操作等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確，防范措施到位，無醫(yī)療事故及嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。（三）整改措施1.對(duì)于審核與質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)科室應(yīng)及時(shí)組織整改。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)反饋意見認(rèn)真修改病歷，完善診療過程。2.科室針對(duì)共性問題進(jìn)行分析總結(jié)，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，加強(qiáng)對(duì)本科室醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)與教育，提高病歷書寫質(zhì)量和診療水平。3.醫(yī)院病歷質(zhì)量管理部門對(duì)整改情況進(jìn)行跟蹤檢查，確保問題得到有效解決，病歷質(zhì)量得到持續(xù)提高。四、臨床路徑病歷歸檔與保管（一）歸檔要求1.臨床路徑病歷應(yīng)在患者出院后7個(gè)工作日內(nèi)完成歸檔工作。2.歸檔病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序進(jìn)行整理，包括病歷首頁、住院志、病程記錄、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、同意書、知情告知書等。3.歸檔病歷應(yīng)確保內(nèi)容完整、紙張整齊、無破損、無缺失，簽字蓋章齊全。（二）保管期限1.紙質(zhì)病歷按照國家有關(guān)規(guī)定的保管期限進(jìn)行保管，一般不少于30年。2.電子病歷應(yīng)進(jìn)行安全備份，長期保存，確保數(shù)據(jù)的完整性和可追溯性。（三）保管方式1.紙質(zhì)病歷應(yīng)存放在專門的病歷檔案室，按照年份、科室等進(jìn)行分類存放，便于查閱。2.電子病歷應(yīng)存儲(chǔ)在醫(yī)院信息系統(tǒng)服務(wù)器及備份存儲(chǔ)設(shè)備中，并定期進(jìn)行數(shù)據(jù)維護(hù)和備份，防止數(shù)據(jù)丟失或損壞。3.病歷檔案室應(yīng)具備防火、防潮、防蟲、防盜等安全設(shè)施，確保病歷的安全保管。五、臨床路徑病歷的查閱與復(fù)印（一）查閱權(quán)限1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作需要查閱臨床路徑病歷的，應(yīng)按照醫(yī)院規(guī)定的審批程序進(jìn)行申請(qǐng)，經(jīng)科室主任同意，報(bào)醫(yī)務(wù)管理部門審批后，方可到病歷檔案室查閱。2.涉及患者隱私的信息查閱應(yīng)嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，不得泄露患者隱私。（二）復(fù)印規(guī)定1.患者本人或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等因需要復(fù)印病歷的，應(yīng)向醫(yī)院提出申請(qǐng)。申請(qǐng)時(shí)應(yīng)提供有效身份證明及相關(guān)證明材料。2.醫(yī)院受理申請(qǐng)后，按照規(guī)定的范圍為申請(qǐng)人復(fù)印病歷，并在復(fù)印病歷上加蓋醫(yī)院病歷復(fù)印專用章。3.復(fù)印病歷的范圍包括病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄等客觀病歷資料。（三）登記與管理1.對(duì)病歷的查閱與復(fù)印應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)登記，包括查閱或復(fù)印日期、申請(qǐng)人姓名、申請(qǐng)理由、查閱或復(fù)印的病歷內(nèi)容等。2.登記記錄應(yīng)妥善保存，以備查詢。六、臨床路徑病歷的封存與啟封（一）封存條件1.發(fā)生醫(yī)療糾紛或疑似醫(yī)療糾紛時(shí)，患者或其代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等可以申請(qǐng)對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。2.封存病歷應(yīng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下進(jìn)行，確保病歷的真實(shí)性和完整性。（二）封存方法1.將病歷原件裝入專用封袋，在封袋封口處貼上封條，并由醫(yī)患雙方簽字或蓋章確認(rèn)。2.封條上應(yīng)注明封存日期、病歷內(nèi)容、封存人等信息。（三）啟封規(guī)定1.病歷封存后，