臨床運行病歷管理制度總則1.目的為加強臨床運行病歷的管理，規范病歷書寫、保管、使用等行為，提高醫療質量，保障醫療安全，維護患者合法權益，特制定本制度。2.適用范圍本制度適用于醫院各臨床科室在診療過程中形成的運行病歷的管理。3.基本原則運行病歷管理遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規范的原則，確保病歷資料能夠全面、準確地反映患者的病情和診療過程。病歷書寫規范1.基本要求病歷書寫應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當字跡清晰，書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過本醫療機構注冊的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。2.住院病歷書寫內容及要求入院記錄：應當于患者入院后24小時內完成。入院記錄的內容包括患者一般情況、現病史、既往史、個人史、婚育史、家族史、體格檢查、專科情況、輔助檢查、初步診斷、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。病程記錄：首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成，內容包括病例特點、擬診討論（診斷依據及鑒別診斷）、診療計劃等。日常病程記錄：對病危患者應當根據病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。上級醫師查房記錄：主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主任醫師（副主任醫師）查房記錄應當于患者入院一周內完成。內容包括查房醫師的姓名、專業技術職務、對病情的分析和診療意見等。疑難病例討論記錄：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，組織有關人員討論。討論內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論意見等。會診記錄：會診申請單應當由經治醫師書寫，上級醫師審核。會診記錄應當在會診申請發出后48小時內完成。內容包括會診意見、會診醫師所在的科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師簽名等。申請會診醫師應當在病程記錄中記錄會診意見執行情況。手術記錄：手術記錄應當由手術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當在術后24小時內完成。內容包括一般項目（患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。術后首次病程記錄：術后首次病程記錄應當由參加手術的醫師在患者術后即時完成。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。出院記錄：出院記錄應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。死亡記錄：死亡記錄應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過（重點記錄病情演變、搶救經過）、死亡原因、死亡診斷等。3.門診病歷書寫內容及要求門診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診病歷記錄應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。病歷保管1.病歷存放臨床科室負責本科室運行病歷的集中存放與管理，應設置專門的病歷存放區域，保持環境整潔、干燥、通風，防止病歷損壞、丟失或被篡改。運行病歷應按患者的住院號或門診號順序排列存放，便于查找和使用。2.病歷借閱因醫療、教學、科研等工作需要借閱運行病歷的，應當辦理借閱手續。借閱人需填寫借閱申請單，注明借閱目的、借閱期限等，并經所在科室負責人簽字同意。借閱期限一般不得超過2周。確需延長借閱期限的，應當辦理續借手續。借閱運行病歷時，應當保持病歷的完整性，不得在病歷上涂改、污損、標記、拆散或丟失。歸還病歷時，借閱人應當仔細核對病歷內容和頁數，確認無誤后歸還科室。3.病歷復印患者或其代理人、保險機構等因需要復印病歷資料的，應當按照相關規定辦理復印手續。受理申請的科室應當認真核對申請人的身份和申請復印的病歷資料內容，并在復印的病歷資料上加蓋證明印記。復印病歷應當按照規定收取費用。復印的病歷資料應當完整、清晰，能夠準確反映原始病歷的內容。醫療機構應當提供病歷復印服務的場所和設備，并安排專人負責管理。病歷質量監控1.監控組織醫院成立病歷質量監控管理小組，成員包括醫療質量管理部門、臨床科室主任、護士長等相關人員。病歷質量監控管理小組負責制定病歷質量監控計劃和標準，組織開展病歷質量檢查、評估和反饋工作。2.監控方式定期檢查：病歷質量監控管理小組定期對臨床科室的運行病歷進行檢查，檢查內容包括病歷書寫的完整性、準確性、規范性等方面。不定期抽查：除定期檢查外，病歷質量監控管理小組還將不定期對運行病歷進行抽查，及時發現和糾正存在的問題。專項檢查：根據醫院醫療質量管理的需要，針對病歷書寫中的重點問題或薄弱環節，開展專項檢查，如手術病歷質量檢查、疑難病例討論記錄檢查等。3.質量評估病歷質量監控管理小組對每份運行病歷進行質量評估，根據檢查結果確定病歷質量等級，分為甲級、乙級、丙級。甲級病歷指病歷書寫規范，內涵質量高，無任何缺陷；乙級病歷指病歷書寫基本規范，有少量一般缺陷，但不影響診療；丙級病歷指病歷書寫存在較多缺陷，嚴重影響診療。病歷質量評估結果將作為臨床科室和醫務人員績效考核的重要指標之一。4.反饋與整改病歷質量監控管理小組將檢查結果及時反饋給臨床科室和相關醫務人員，指出存在的問題和不足，并提出整改意見。臨床科室和醫務人員應當針對反饋的問題及時進行整改，并將整改情況書面報告病歷質量監控管理小組。病歷質量監控管理小組對整改情況進行跟蹤檢查，確保問題得到徹底解決。病歷安全管理1.保密措施醫務人員應當嚴格遵守醫療保密制度，對患者的病歷資料予以保密。嚴禁泄露患者的隱私信息，不得將病歷資料提供給無關人員。在病歷書寫、保管、借閱、復印等過程中，應當采取必要的保密措施，防止病歷信息被泄露。2.安全防護病歷存放區域應當具備必要的安全防護設施，如防火、防盜、防潮、防蟲等。定期對病歷存放區域進行安全檢查，確保設施設備完好有效，防止病歷因安全事故造成損壞或丟失。3.數據備份醫院應當建立運行病歷數據備份制度，定期對病歷數據進行備份，備份數據應當存儲在安全可靠的介質上，并異地保存。數據備份應當定期進行完整性檢查，確保備份數據的可用性。同時，應當制定數據恢復預案，以便在數據發生丟失或損壞時能夠及時恢復。病歷使用權限1.醫師權限經治醫師有權查閱、書寫、修改本科室患者的運行病歷，對患者的病情變化、診療措施等進行詳細記錄。上級醫師有權查閱、審核下級醫師書寫的運行病歷，對病歷的質量進行把關，并提出修改意見。科主任對本科室患者的運行病歷具有全面管理的職責，有權監督、檢查本科室病歷書寫質量，協調解決病歷書寫過程中存在的問題。2.其他人員權限進修醫師、實習醫師在上級醫師的指導下，按照規定的權限書寫病歷，并經上級醫師審核簽名。護理人員負責書寫護理記錄等相關病歷資料，配合醫師完成病歷書寫工作。護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整，能夠反映患者的護理情況和病情變化。病歷信息化管理1.系統建設醫院應當建立完善的病歷信息化管理系統，實現病歷的電子化書寫、存儲、查詢、統計、分析等功能。病歷信息化管理系統應當具備良好的安全性、穩定性和兼容性，能夠滿足醫院醫療質量管理和臨床工作的需要。2.數據錄入與審核醫師應當按照系統操作規范和病歷書寫要求，及時、準確地將患者的病歷資料錄入信息化管理系統。病歷錄入完成后，應當進行嚴格的審核，確保錄入數據的準確性和完整性。審核通過后的病歷數據不得隨意修改，如需修改，應當按照規定的審批流程進行操作，并保留修改痕跡。3.數據統計與分析病歷信息化管理系統應當能夠對病歷數據進行統計和分析，為醫院的醫療質量管理、科研教學等工作提供數據支持。定期對病歷數據進行統計分析，如病種分布、治療效果、住院時間等，及時發現醫療工作中存在的問題和趨勢，為醫院管理決策提供依據。病歷封存與啟封1.封存條件患者或其代理人、保險機構等對病歷資料的真實性、完整性存在異議，要求封存病歷時，醫療機構應當予以封存。在醫療糾紛處理過程中，根據相關法律法規和規定，需要封存病歷時，醫療機構應當按照要求進行封存。2.封存流程封存病歷前，應當對病歷進行整理，確保病歷資料的完整性。整理后的病歷應當裝入專用的病歷袋或包裝盒中，并在封口處貼上封條。封存病歷應當由醫患雙方在場，共同對病歷進行確認，并在封條上簽名。封存的病歷一式兩份，醫患雙方各執一份。封存病歷應當注明封存日期、病歷內容、封存人等信息，并妥善保管。3.啟封條件經醫療機構、患者雙方協商一致，同意啟封病歷時，應當按照啟封流程進行操作。在醫療糾紛處理結束后，按照相關法律法規和規定需要啟封病歷時，應當辦理啟封手續。4.啟封流程啟封病歷應當由醫患雙方在場，共同對封