產(chǎn)科護(hù)理文件管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)產(chǎn)科護(hù)理文件的管理，確保護(hù)理文件的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性和規(guī)范性，為醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研及法律提供可靠依據(jù)，特制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于產(chǎn)科護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)中形成的各種護(hù)理文件的管理。（三）基本原則1.依法管理原則：嚴(yán)格遵守國家有關(guān)法律法規(guī)及醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定，確保護(hù)理文件管理工作合法合規(guī)。2.客觀真實(shí)原則：護(hù)理文件應(yīng)如實(shí)記錄患者的護(hù)理過程及病情變化，不得偽造、篡改。3.及時(shí)準(zhǔn)確原則：護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地書寫護(hù)理文件，不得拖延、遺漏。4.完整規(guī)范原則：護(hù)理文件應(yīng)內(nèi)容完整、格式規(guī)范，符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求。5.保密性原則：嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，護(hù)理文件中的信息未經(jīng)授權(quán)不得泄露。二、護(hù)理文件的分類及內(nèi)容（一）體溫單1.記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，以及出入量、體重、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、死亡等情況。2.體溫曲線應(yīng)清晰、準(zhǔn)確，用不同顏色的筆繪制，注明測量時(shí)間。3.出入量記錄應(yīng)詳細(xì)、準(zhǔn)確，包括攝入量（如飲食、飲水、輸液等）和排出量（如尿液、糞便、嘔吐物等）。（二）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑單：記錄醫(yī)生下達(dá)的長期醫(yī)囑，包括護(hù)理級別、飲食、用藥、治療、檢查等項(xiàng)目，由醫(yī)生開具，護(hù)士執(zhí)行并簽名。2.臨時(shí)醫(yī)囑單：記錄醫(yī)生下達(dá)的臨時(shí)醫(yī)囑，如臨時(shí)用藥、檢查、手術(shù)等，護(hù)士執(zhí)行后及時(shí)簽名，并注明執(zhí)行時(shí)間。3.醫(yī)囑應(yīng)準(zhǔn)確無誤，如有疑問及時(shí)與醫(yī)生溝通核實(shí)。執(zhí)行醫(yī)囑后應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)打勾，并簽全名。（三）護(hù)理記錄單1.一般患者護(hù)理記錄單：記錄患者的病情觀察、護(hù)理措施及效果評價(jià)等，應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況及時(shí)、準(zhǔn)確記錄。2.危重患者護(hù)理記錄單：用于記錄危重患者的病情變化、生命體征、護(hù)理措施及效果等，應(yīng)隨時(shí)記錄，不得遺漏。記錄內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)、具體，能夠反映患者的病情動(dòng)態(tài)。3.護(hù)理記錄應(yīng)使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語，客觀、真實(shí)地描述患者的情況，避免主觀臆斷和虛假記錄。（四）手術(shù)護(hù)理記錄單1.手術(shù)護(hù)理記錄單是手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄。2.記錄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中護(hù)理情況（如體位擺放、皮膚狀況、輸液輸血情況等）、所用器械和敷料數(shù)量及完整性等。3.手術(shù)結(jié)束后，巡回護(hù)士和器械護(hù)士應(yīng)認(rèn)真核對并簽名，確保記錄準(zhǔn)確無誤。（五）分娩記錄單1.記錄產(chǎn)婦分娩過程中的情況，包括產(chǎn)程進(jìn)展、宮縮情況、胎心變化、接生經(jīng)過、新生兒情況等。2.分娩記錄應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確，詳細(xì)描述分娩過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和異常情況處理。3.分娩結(jié)束后，助產(chǎn)士應(yīng)認(rèn)真填寫分娩記錄單，并簽名確認(rèn)。（六）健康教育記錄單1.記錄對患者及家屬進(jìn)行健康教育的內(nèi)容、時(shí)間、方式及效果評價(jià)等。2.健康教育應(yīng)根據(jù)患者的病情、需求及文化程度等制定個(gè)性化的教育計(jì)劃，內(nèi)容應(yīng)包括疾病知識、治療護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理等。3.定期評估健康教育效果，根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整教育內(nèi)容和方式，確保患者及家屬能夠掌握相關(guān)知識和技能。三、護(hù)理文件的書寫要求（一）書寫人員要求1.護(hù)理文件應(yīng)由具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員書寫。2.書寫人員應(yīng)具備扎實(shí)的專業(yè)知識和良好的文字表達(dá)能力，嚴(yán)格按照規(guī)范要求書寫。3.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士書寫的護(hù)理文件，應(yīng)由帶教護(hù)士審閱并簽名確認(rèn)。（二）書寫內(nèi)容要求1.護(hù)理文件應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、規(guī)范，使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。2.記錄內(nèi)容應(yīng)具體、詳細(xì)，能夠反映患者的病情變化和護(hù)理過程。3.避免使用模糊不清、模棱兩可的語言，不得隨意涂改、刮擦、粘貼。4.如有錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙橫線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽名注明修改日期。（三）書寫時(shí)間要求1.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等應(yīng)及時(shí)書寫，不得提前或延遲。2.手術(shù)護(hù)理記錄單應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。3.分娩記錄單應(yīng)在分娩結(jié)束后及時(shí)填寫。（四）書寫格式要求1.護(hù)理文件應(yīng)按照規(guī)定的格式書寫，頁面整潔，字跡清晰。2.各項(xiàng)記錄應(yīng)填寫完整，不得有空項(xiàng)。3.簽名應(yīng)清晰可辨，不得代簽。四、護(hù)理文件的審核與修改（一）審核要求1.每班護(hù)士應(yīng)對本班書寫的護(hù)理文件進(jìn)行自我審核，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)修改。2.護(hù)士長應(yīng)定期對護(hù)理文件進(jìn)行檢查審核，對存在的問題及時(shí)提出整改意見，并督促護(hù)士落實(shí)。3.護(hù)理部應(yīng)不定期對護(hù)理文件進(jìn)行抽查審核，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行分析總結(jié)，提出改進(jìn)措施。（二）修改程序1.護(hù)理文件如需修改，應(yīng)由原書寫人員在錯(cuò)誤處劃雙橫線，在其上方書寫正確內(nèi)容，并簽名注明修改日期。2.修改較多或整頁修改時(shí)，應(yīng)重新書寫，并注明“重抄”字樣及原記錄日期。3.審核人員如發(fā)現(xiàn)護(hù)理文件存在問題，應(yīng)及時(shí)通知書寫人員修改，并在審核記錄中注明修改情況。五、護(hù)理文件的保管與存放（一）保管要求1.護(hù)理文件應(yīng)妥善保管，防止丟失、損壞、篡改。2.建立護(hù)理文件保管制度，明確專人負(fù)責(zé)護(hù)理文件的收集、整理、歸檔和保管。3.護(hù)理文件應(yīng)存放在安全、干燥、通風(fēng)的地方，避免陽光直射和潮濕。（二）存放方式1.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等應(yīng)按日期順序排列，裝訂成冊，專柜存放。2.手術(shù)護(hù)理記錄單、分娩記錄單等應(yīng)分類存放，專柜保管。3.健康教育記錄單可根據(jù)患者類別或時(shí)間段進(jìn)行整理存放。（三）保管期限1.體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等保存期限為患者出院后至少3年。2.手術(shù)護(hù)理記錄單、分娩記錄單等保存期限為長期。3.健康教育記錄單保存期限為患者出院后至少1年。六、護(hù)理文件的查閱與借閱（一）查閱要求1.因醫(yī)療、教學(xué)、科研等需要查閱護(hù)理文件時(shí)，查閱人員應(yīng)填寫查閱申請單，經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意后，在指定地點(diǎn)查閱。2.查閱護(hù)理文件時(shí)，應(yīng)保持文件的整潔，不得涂改、損壞、抽取、拆散或丟失。3.查閱完畢后，應(yīng)及時(shí)歸還，并在查閱登記本上簽名。（二）借閱要求1.護(hù)理文件原則上不外借，如因特殊情況需要借閱，借閱人員應(yīng)填寫借閱申請單，經(jīng)護(hù)理部主任批準(zhǔn)后，方可借閱。2.借閱期限一般不超過7天，如需延長借閱時(shí)間，應(yīng)辦理續(xù)借手續(xù)。3.借閱人員應(yīng)妥善保管護(hù)理文件，不得轉(zhuǎn)借他人，按時(shí)歸還。歸還時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核對文件的完整性和準(zhǔn)確性，如有損壞或丟失，應(yīng)及時(shí)報(bào)告并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。七、護(hù)理文件的保密與安全（一）保密措施1.護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，保護(hù)患者的隱私和護(hù)理文件中的信息安全。2.護(hù)理文件不得隨意放置，不得在非工作場所談?wù)摶颊叩牟∏楹妥o(hù)理文件內(nèi)容。3.未經(jīng)患者或其家屬同意，不得向他人泄露護(hù)理文件中的信息。（二）安全管理1.加強(qiáng)護(hù)理文件存放場所的安全管理，安裝必要的防盜、防火、防潮等設(shè)施。2.定期對護(hù)理文件進(jìn)行清查盤點(diǎn)，確保文件的數(shù)量和完整性。3.如發(fā)生護(hù)理文件丟失、損壞、被盜等情況，應(yīng)立即報(bào)告，并采取相應(yīng)的措施進(jìn)行處理。八、護(hù)理文件的質(zhì)量控制與考核（一）質(zhì)量控制1.建立護(hù)理文件質(zhì)量控制小組，定期對護(hù)理文件的書寫質(zhì)量、審核情況、保管情況等進(jìn)行檢查評估。2.制定護(hù)理文件質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，明確各項(xiàng)護(hù)理文件的書寫規(guī)范、審核要點(diǎn)、保管要求等，作為質(zhì)量控制的依據(jù)。3.對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行反饋和整改，跟蹤整改效果，不斷提高護(hù)理文件的質(zhì)量。（二）考核辦法1.將護(hù)理文件的書寫質(zhì)量納入護(hù)理人員的績效考核內(nèi)容，