1第十五節郁證

郁：廣義---氣血郁滯---所有病證狹義---情志不舒---七情病證23定義郁證是以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒善哭，以及咽中如有異物梗塞、失眠等癥為主要臨床表現的一類病證。由于情志不舒、氣機郁滯；思慮過度、飲食不節等所致。4情志病證---心情抑郁、情緒不寧為主非一時性---持續2周以上氣郁-------六郁（血郁、火郁、食郁、濕郁、痰郁）郁證日久---可出現心脾肝腎虧損癥狀5

《內經》中沒有郁證病名，但有五氣之郁的論述，在認識郁證的病機上多從郁、氣結等方面闡述。古代強調情志因素致郁的重要性。

《醫學正傳》則首次采用“郁證”名，提出了情志、外邪、飲食等因素可導致郁證的發生。6特點氣郁以精神抑郁，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛等為主要表現。血郁－－兼見胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質有瘀點瘀斑，或舌質紫暗；火郁－－兼見性情急躁易怒，胸悶肋痛，嘈雜吞酸，口干而苦，便秘，舌質紅，苔黃，脈弦數；食郁－－兼見胃脘脹滿，噯氣酸腐，不思飲食；濕郁－－兼見身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩，便溏腹瀉；痰郁－－兼見脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。7特點臟躁、梅核氣是郁證中具有特異性的證候臟躁-----多見于女性，常因精神刺激誘發，臨床表現多種多樣，發作時一般以精神恍惚，心神不寧，悲憂善哭，喜怒無常為主。梅核氣-----多見于中青年女性，以精神抑郁，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出為特征。

抑郁癥、癔病、焦慮癥、神經衰弱、更年期綜合征等，當這些疾病出現郁證的臨床表現時可參考本節辯證論治。8與西醫學的關系

西醫學認為抑郁癥的發病可能與5-羥色胺神經遞質含量減少、下丘腦—垂體—腎上腺皮質軸（HPA軸）功能亢進、海馬神經元結構可塑性的喪失等有關，與遺傳、心理因素、社會因素密切相關。910病因病機憤懣郁怒憂愁思慮所愿不遂情志過極肝失疏泄氣機不暢初起肝經自病氣血失和化火血瘀日久累及他臟肝郁及脾肝郁及心11病位主要在肝，但涉及心、脾、腎病機重點在于氣機郁滯病理性質初起多實，日久轉虛或虛實夾雜1.主要依據——憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛，或易怒易哭，或咽中如有炙臠。2.病史——患者大多數有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內傷的病史。3.實驗室檢查——各種實驗室檢查未見異常。12〔辨證要點〕1.辨臟腑

肝：氣郁、血郁、火郁。

脾：食郁、濕郁、痰郁。

心：虛證。2.辨虛實

實：氣郁、血瘀、化火、食積、濕滯、痰結。

虛：氣血兩虛、陰精虧虛。13辨證要點1.梅核氣與虛火喉痹

虛火喉痹以青中年男性發病較多，多因感冒、長期煙酒及嗜食辛辣食物而引發，咽部除有異物感外，尚覺咽干、咽癢、灼熱。

郁病中的梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛，咽中梗塞的感覺與情緒波動有關。14鑒別診斷2.梅核氣與噎膈

噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發現。

郁病中的梅核氣因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，作各種檢查無異常發現。

3.臟躁與癲病

癲病多發于青壯年，男女發病率無顯著差別，以精神失常為主要特征，病程遷延。

病中的臟躁一證，多發于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發作，在不發作時可如常人。15理氣開郁調暢氣機怡情易性。16治療原則17辨證論治心脾兩虛心神失養心腎陰虛痰氣郁結氣郁化火血行郁滯肝氣郁結脾腎陽虛18肝氣郁結

癥狀：精神抑郁，善嘆息，噯氣，胸脅脹痛，腹脹納呆。苔薄白，脈弦。治法：疏肝理氣解郁方藥：逍遙散或柴胡疏肝散加減處方：柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、當歸(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw.)Ryv.&Gibn)、白術(Rhizomaatractylodismacrocephala)、佛手(Citrusbergamia)、郁金(Tulipagesneriana)、枳殼(CiTCMLIBusaurantiumL.)、甘草(Glycyrrhizae)備注：本證常見于圍絕經期抑郁癥或青年女性隨經期波動的情緒異常患者，中藥治療對焦慮心境、緊張、失眠、植物神經癥狀療效甚佳。1920氣郁化火癥狀：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛目赤耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結，舌質紅，苔黃，脈弦數。治法：疏肝解郁，清肝瀉火方藥：丹梔逍遙散加減處方：丹皮(CortexMoutan)、梔子(GardeniajasminoidesEllis)、當歸(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、薄荷(HerbaMenthaeHeplocalycis)、郁金(Tulipagesneriana)、制香附(moschusmoschiferus)、白術(Rhizomaatractylodismacrocephala)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw.)Ryv.&Gibn)備注：本證常見于躁狂型抑郁癥患者，中藥配合西藥抗精神病藥物療效尚可，同時應該注意積極配合心理誘導的方法。2122痰氣郁結癥狀：咽中不適，如有異物梗塞，咯之不出，吞之不下，但飲食自如，并隨情志變化或輕或重，胸脅脹悶。苔白膩，脈弦滑。治法：化痰利氣解郁方藥：半夏厚樸湯加減處方：法半夏(Pinelliaternata（Thunb.）Breit.)、厚樸(MagnoliaofficinalisRehdetWils．)、蘇葉(Perillafrutescens(L.)Britt.var.crispa(Thunb.)Hand.-Mazz)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw)、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、枳殼(CiTCMLIBusaurantiumL.)、香附(moschusmoschiferus)、生姜(Zingiberofficinale)備注：本證中醫常稱“梅核氣”，排除咽喉部器質性病變，頸椎病食管型后使用中醫藥療效較顯著，治療中注意兼證的判斷及用藥。2324心神失養癥狀：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手足舞蹈，罵詈喊叫等，舌質淡苔薄白，脈弦細。此證多見于女性，常因精神刺激而誘發。臨床表現多樣，但同一患者多為同樣幾種癥狀的重復。治法：養心安神方藥：甘麥大棗湯加味處方：浮小麥(FructusTriticiLevis)、甘草(Glycyrrhizae)、大棗(ZiziphusjujubaMill.)、茯神(RadixPiniinPoria)、熟棗仁(SemenZiziphiSpinosae)、合歡花(AlismatisRhiz.Zexie)備注：本證古稱“臟躁”，臨床常見于中青年女性，產后憂郁癥或癔病患者，也常見于更年期綜合癥患者，因植物神經功能紊亂，內分泌失調而出現上述見癥。2526心脾兩虛癥狀：多思善慮，心悸膽怯，頭暈神疲，失眠健忘，面色不華，納呆。舌質淡，脈細弱。治法：健脾養心，益氣養血方藥：歸脾湯加減處方：黃芪(Leguminosae)、黨參(RootofPiloseAsiabell)、白術(Rhizomaatractylodismacrocephala)、茯神(RadixPiniinPoria)、遠志(RadixPolygalae)、酸棗仁(SemenZiziphiSpinosae)、當歸(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、龍眼肉(ArillusLongan)、郁金(Tulipagesneriana)、大棗(ZiziphusjujubaMill)備注：本證型臨床上也較常見，中藥配合體育鍛煉效果更好。2728心腎陰虛癥狀：情緒不寧，心煩易怒，眩暈，心悸，少寐，多夢，五心煩熱，盜汗，口干咽燥，或遺精腰酸。舌紅少苔，脈弦細數。治法：滋陰清熱，安神方藥：滋水清肝飲加減或天王補心丹合六味地黃丸加減處方：山茱萸(siebetzucc)、生地黃(RadixRehmanniae)、山藥(RhizomaDioscoreae)、茯苓(Wolfiporiacocos(Schw)、牡丹皮(Cortexmoutan)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、梔子(GardeniajasminoidesEllis)、黃柏(CortexPhellodendriChinensis)、熟棗仁(SemenZiziphiSpinosae)、珍珠母(ConchaMargaritiferaUsta)備注：圍絕經期潮熱癥患者使用中藥補真陰，潛虛陽，交心陰能迅速改善癥狀。2930血行郁滯癥狀：精神抑郁，性情急躁，頭痛，失眠，健忘，或胸脅疼痛，或身體某部有發冷或發熱感，舌質紫暗，或有瘀點、瘀斑，脈弦或澀。治法：活血化瘀，理氣解郁方藥：血府逐瘀湯加減處方：當歸(Angelic(sinensis(Oilv)Diels)、生地(RadixRehmanniaeExsiccata.)

、桃仁(Juglansre-giaL)

、紅花(FlosCarthami)

、枳殼(CiTCMLIBusaurantiumL)

、赤芍藥(RadixPlatycodi)

、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)

、桔梗(Radixplatycodi)

、甘草(Glycyrrhizae)

、川芎(Ligusticumchuanxiong)

、牛膝(RadixAchyranthisBidentatae)

備注：本方活血化瘀為主，兼理氣疏肝養血，配伍桔梗、牛膝理氣活血，調和升降，對本型癥候有獨特療效。3132脾腎陽虛癥狀：表現為在情感憂郁等癥狀的基礎上，兼見嗜臥少動，驚恐多疑，自責自罪，甚或有輕生厭世的意念或行為，消瘦乏力，腹脹便溏，舌淡胖，邊有齒痕，苔白或滑，脈象沉細，或兼弦滑。治法：溫補脾腎，養肝解郁方藥：四神丸合柴胡疏肝散加減處方：黨參(RootofPiloseAsiabell)、柴胡(RadixBoplcuriChinensis)、白芍(RadixPaeoniaeAlba)、陳皮(PericarpiumCitriReticulatae)、炒白術(Rhizomaatractylodismacrocephala)、煨肉豆蔻(MyristicafragransHoutt)、補骨脂(MaleFernRhizome)、巴戟天(RadixMorindaeOfficinalis)、懷山藥(RhizomaDioscoreae)、薏苡仁(SemenCoicis)、淡干姜(ZingiberofficinaleRosc)、炙甘草(RadixGlycyrrhizae)、砂仁(FructusAmomi)、木香(RadixAucklandiae)備注：本證型臨床也可見，類似于兼腸易激綜合征的抑郁證患者，中藥療效優于西藥。3334針灸治療

35〔治療〕1.基本治療治法：疏肝解郁，養心調神。取督脈和手足厥陰、手少陰經穴為主。主穴：百會印堂太沖神門內關膻中配穴：方義：操作：3637隨癥加減

失眠者

加神門HT7、照海KI6、夾脊穴肝郁氣滯者加膻中RN17

、期門LR14、腹結SP14心脾兩虛者加心俞BL15、脾俞BL20、足三里ST36肝郁脾虛者加膻中RN17、期門LR14、脾俞BL20、三陰交SP6肝腎陰虛者加太溪KI3、三陰交SP638操作步驟體位：采取臥位，使患者方放松。消毒：進針前先于施術部位用75%酒精棉球常規消毒，然后行針刺操作。進針：先刺百會DU20、風府DU16，百會DU20針尖向前平刺0.5～0.8寸，風府DU16直刺0.5～1寸，均用平補平瀉手法1～2分鐘；人中DU26向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用雀啄瀉法以患者能耐受為度；印堂EX-HN3針尖向下平刺0.3～0.5寸，用捻轉瀉法1～2分鐘；四神聰EX-HN1向百會DU20方向斜刺0.5～0.8寸，用捻轉補法1分鐘；太沖LR3直刺0.5～1寸；肝俞BL18斜刺0.5～0.8寸，用捻轉瀉法1～3分鐘。39關鍵技術環節選取穴位要準確。掌握針刺深度，行針時根據針刺部位,上下提插幅度為0.3~0.5寸,向前向后捻轉角度在360度以內。一般向下插時,拇指向前,向上提時,拇指向后,對敏感者上述動作操作3次,一般患者操作5~6次。每日針1次,每次留針30分鐘，每隔10分鐘行針1次。治療結束后,囑患者避風寒。401.針刺前一定要安慰患者,使其放松。操作中,若患者有情緒波動,需安慰、休息后方可操作。患者若年齡大、體質弱,針刺手法要輕柔,刺激力度要小。2.因該法以針刺面頭部腧穴為主,醫者在操作時-定要嚴格執行操作規程,以防止出血。注意事項41可能的意外情況及處理方案

若病人體質較差,精神緊張,過度勞累,饑餓,大汗、大瀉、大失血之后或體位不適,手法過重,在針刺時或留針過程中,患者可出現暈針,表現為頭暈目眩,面色蒼白,心慌氣短,出冷汗,惡心欲吐,精神疲倦,血壓下降,脈沉細。嚴重者會出現四肢厥冷，神志昏迷,二便失禁,唇甲青紫,脈細微欲絕。一旦出現上述表現,醫者必須立即停止針刺,將己刺入之針全部迅速起出,令患者平臥,頭部放低,松開衣帶,注意保暖。輕者靜臥片刻,給予溫開水或白糖水飲之,一般癥狀很快消除而恢復正常。但若經上述處理后,仍不見效,可選取水溝DU26、素髎DU25、內關PC6、合谷LI4、太沖LR3、涌泉KI1、足三里ST36等穴指壓或針刺之。亦可灸百會DU20、氣海RN6、關元RN4等穴,即可恢復。若仍人事不醒,呼吸細微,脈細弱者，可考慮配合其他治療或采用急救措施。42不良反應

本療法在長期的臨床應用中,從未出現因治療而導致的意外情況,是一種安全有效的治療方法。但如果發現治療過程中病人的臨床癥狀不但不減輕,反而加重,即不要再盲目治療,因為該病的病理變化比較復雜,如有的合并感染,或繼發他病等。因此，一旦遇到此種情況應進一步檢查,盡快確診,以選擇其他療法或綜合的治療方案。432.其他治療（1）耳針（2）穴位注射（3）灸法（4）三棱針44耳穴壓籽法材料：可因地制宜，植物種子、藥物種子、藥丸等，凡是具有表面光滑，質硬無副作用，適合貼壓穴位面積大小的物質均可選用，如王不留行籽(SemenVaccariae)、油菜籽(CortexCinnamomi)、萊菔子(SemenRaphani)

、六神丸、喉癥丸、綠豆、小米等的植物藥物種子和小藥丸。操作：是先在耳郭局部消毒，將材料粘附在0．5x0．5cm大小的膠布中央，然后貼敷于耳穴上，并給予適當按壓，使耳都有發熱、脹痛感（即“得氣”）。一般每次貼壓一側耳穴，兩耳輪流，3天1換，也可兩耳同時貼壓。在耳穴一般選神門、心、交感、肝、脾等。45穴位注射取穴：風池、心俞、內關藥物：丹參注射液操作：每穴每次0.3~0.5毫升，每日1次。46針灸治療思路隨著針灸治療抑郁癥臨床研究的不斷深入，在針灸治療思路上基本形成了公認的規范，不管何種類型的抑郁癥均以調神疏肝或疏肝解郁、調神理氣為基本治療原則。首先疏肝調神，其次審因論治，重在疏通氣機；然后根據具體證候可兼用清瀉肝火、補益心脾、滋陰降火、滋養肝腎等法。根據腦為元神之府、心主神明、肝主疏泄調情志等理論，在選穴上均以督脈頭面部穴位，心經、心包經和肝經穴為主。在治療方法上可結合電針、梅花針扣刺、走罐法穴位注射、耳針、穴位埋線、針藥結合等多種方法，靈活選用。47飲食療法(1)龍眼肉(ArillusLongan)30克、山藥(RhizomaDioscoreae)20克、大棗(Chaenomelessinensis)6枚（去核），加水先煎1小時后放入百合30克，煎熟后飲湯吃百合(Liliumbuownii)

、龍眼肉(ArillusLongan)

、大棗(Chaenomelessinensis)

，每日l次，每次1碗。適用于陰虛火旺證。(2)黨參(RootofPiloseAsiabell)15克，龍眼肉(ArillusLongan)12克，大棗(Chaenomelessinensis)5枚，烏骨雞肉200克，共放燉盅加適量水，隔水燉服。(3)白術(Rhizomaatractylodismacrocephala)10克，酸棗仁(SemenZiziphiSpinosae)10克，龍眼肉(ArillusLongan)15只，何首烏(Polygonummultiflorum)

、靈芝草(GanodermaeLucidi)各15克，大棗(Chaenomelessinensis)7枚，加水煎湯取什，放入50克粳米煮成粥，調味后食用，每日2次，每次1碗.適用于心脾兩虛型郁證。(4)桑椹子(MorusalbaL.)30克，珍珠母(ConchaMargaritiferaUsta)30克，麥冬(RadixOphiopogonis)15克，水煎服，每印臨睡前服1次，每次1小碗。4849(5)先將淮小麥(Triticumvulgare)30克加水煎湯，去藥渣后放入小米(50克、蓮心(PlumulaNelumbinis)10克煮成稀粥，調味后食用，每日2次。(6)250克瘦豬肉切成片，加50克蓮子肉，再加水共燉熟，調味后食用。(7)豬腦1只、豬心1只、天麻()30克、當歸()10克，一起加水用文火燉煮，熟后調味食用。(8)黑芝麻(LemnaminorLinn)

、胡桃肉(C.cathayensisSarg)各50克，共炒熟研碎后加入15克白糖食用，每日1次，每次1匙。50心理治療和體育訓練療法醫生態度：誠懇、