隨著我國血液系統疾病診療技術的不斷進步，惡性血液病病人的治療與護理復雜性、專科性不斷增強，病人的生存時間逐步延長并逐漸進人慢性疾病管理階段[1]，亟須新的醫學護理模式適應這一變化。2002年國際護士理事會（InternationalCouncilofNurses，ICN）提出高級實踐護士（advancedpracticenursing，APN）這一角色。APN不再是被動執行醫囑，還要在臨床情境中主動作為，其擁有專家水平的知識、復雜問題的決策能力與拓展臨床實務能力2。高級執業護師（nursepractitioner，NP）作為APN的分支方向，在提高病人評估質量、改善病人健康狀態、降低再入院率和縮短住院天數的作用已得到廣泛認可[3-4]。國際上，NP在急診科、腫瘤科、血液科、造血干細胞移植、新生兒重癥等多領域均發揮了積極的作用[5-6]。鑒于各國衛生政策不同，不同地區、不同專業領域NP的角色內容與期望不同，我國血液科NP角色與期望需明確。醫生和護士是臨床治療與護理工作的主要執行者，也是密切的合作者。基于利益相關者理論[]，醫生作為護士最重要和最密切的合作者，其對NP角色的認知與態度對NP崗位的設置至關重要，而且國際上醫生對NP角色曾有不同的聲音[8。因此，本研究旨在了解血液科醫生對NP角色的認知與期望，以便為血液科NP崗位設置和執業內容的設計提供建議。1對象與方法1.1對象采用目的抽樣法，基于最大差異原則，于2023年1月一2月選取山西省4所三級甲等綜合性醫院的血液科醫生為訪談對象。納入標準：取得醫師執業資格證書；血液科工作？2年；知情同意參加本研究。排除標準：產假/病假/事假/規培/進修等未在崗人員。本研究經北京大學醫學部倫理委員會批準（審批編號：IRB00001052-23024）。樣本量以訪談信息達到飽和為原則。1.2研究方法1.2.1確定訪談提綱基于文獻分析、專家咨詢擬訂訪談提綱初稿，后由1名具有20年以上血液科工作經驗的副主任護師和1名具有質性研究經驗的護理博士共同討論并反復修訂，最終形成訪談提綱，具體內容如下：您聽說過NP嗎？您是怎么理解這個角色的？您認為血液科需要NP嗎？為什么？如果設置血液科NP崗位，您對他的工作有什么期望？您認為NP能夠彌補醫療與護理哪些沒有滿足的需求？在國際上NP擁有處方權，關于血液科NP的處方權您有什么建議？您認為一個訓練有素的血液科NP能夠授權哪方面的處方權？1.2.2資料收集采用WeChat軟件進行一對一、半結構式訪談法收集資料。訪談地點選擇安靜、整潔的值班室，門外懸掛\"非緊急情況勿打擾\"標識。訪談前告知研究對象本研究的背景、訪談目的、內容、方法、預計需要時間，取得知情同意后同步錄音。訪談過程中認真聽取訪談對象的語言信息并給予及時回應，有效運用追問技巧，在確定訪談資料達到飽和，無新內容出現后自然結束訪談。采用VivoS12錄音功能錄音結合專用筆記本記錄的方式進行訪談，每次訪談時間為20～60min。結束訪談后，研究者對所有音頻和筆記進行加密保存。1.2.3資料分析訪談結束后，由1名研究者在24h內將錄音資料通過悅錄軟件進行文字轉錄，另1名研究者在24h內根據錄音內容逐字逐句手工轉錄，48h內交叉核對，有歧義時，兩人現場回放錄音進行再次核對，按照Z1、Z2Z13順序依次編碼，加密儲物柜進行資料管理。便于深入理解分析訪談資料，本研究通過Nvivo11軟件，采用Colaizzi7步分析法進行資料整理分析，提煉主題，具體步驟如下：2名研究者反復閱讀并熟悉訪談資料；1名研究者提取歸納有價值的語言內容，另1名研究者核查；1名研究者編碼及構建觀點；2名研究者討論對相似觀點進行歸類；對每個觀點進行詳細的描述；辨別和抽取出相似的觀點，構建主題；由1名研究者將產生的主題結構反饋給研究參與者，進行核實。1.2.4質量控制研究者為碩士研究生，掌握了質性研究的方法，有質性研究經驗，具備實施質性研究的能力，血液科臨床工作年限為8年。課題指導老師為北京大學護理學院教授，課題成員包括血液科副主任護師3人、主管護師4人、副主任醫師1人、主治醫師1人。訪談提綱根據研究目的在文獻分析、專家咨詢的基礎上討論后擬定，進行預訪談后再次修改，最終確定半結構式訪談提綱。訪談前1d與專家預約訪談時間，與受訪者建立良好的關系，消除受訪者的顧慮。研究者對受訪者的語言不予任何評價和暗示，采用開放式提問。訪談音頻和筆記進行加密保存，僅作為學術研究用。語言資料記錄、整理與分析時均采用雙人制，若意見不一，由第3名研究者討論決定，必要時由課題小組討論確定。2結果2.1受訪者的一般資料本研究共訪談血液科醫生15人，其中2名醫生因病人急救中途退出，最終納入研究訪談專家13人；副主任醫師4人，主治醫師7人，住院醫師2人。按照訪談順序將其編號，訪談對象一般資料見表1。表1受訪者的一般資料（n=13）Table1Generalinformationofrespondents（n=1302.2NP的角色認知與期望對資料進行編碼歸類，最終歸納5個主題：復雜臨床護理問題的解決者、護士執業范疇內的自主決策者、促進醫護患密切合作的協調者、深耕血液護理專業的教育者、引領血液護理專業發展的研究者。2.2.1復雜臨床護理問題的解決者專家強調NP首先必須是1名專業能力突出的護土，為病人提供臨床護理服務是最根本的、最具核心價值的角色，期望血液科臨床病房的NP能夠立足治療復雜病人的健康問題，早期發現和解決病人在疾病治療過程中出現的護理問題，例如藥物的不良作用、治療相關的并發癥等。Z3：“NP進入臨床后，首先要獲得認可，讓醫生認可，讓護士認可血液科（疾病）太復雜了（NP）要解決的是一般注冊護士無法解決的臨床護理問題，比如造血干細胞移植后病人的嚴重腹瀉、嚴重排異反應等方面的護理”。Z4：“NP要體現價值，就要回歸護理的細節上，比如化療后頑固性嘔吐的病人，醫療上沒有特別好的辦法時，NP要能通過循證護理，最起碼解決了病人的不舒適感”。Z13：“NP的本質屬性還是護士，去護理病人，重點不是照顧大量病人，是去解決普通（注冊）護士解決不了的護理問題”。2.2.2護士執業范疇內的自主決策者專家均對NP自主執業持有積極和肯定的態度，認為明晰權限是設立NP崗位的重中之重。專家認為在法律允許范圍內的護理操作，NP均可進行自主決策；也有專家認為只要是護士執業范疇內并由護士執行的護理措施，均應由NP自主決策并執行，而不是由醫生做決策，然后由護士執行。部分專家認為在專門培訓和嚴格考核的前提下，可授予NP血液科部分常規用藥使用的自主決策權。專家們期望NP在臨床工作中可在一定范疇內自主決策，并自己執行，當然也需要負相應的法律責任。Z3：“關鍵需要界定哪些執業范疇是NP可以去決策的，因為醫療是有法律規范的，好多穿刺是NP沒辦法去決策的，比如骨穿、腰椎穿刺。而經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是可以的，因為PICC這個操作本來就是由護士承擔的，因此，病人需不需要置PICC管就可以由NP來決定”。Z4：“我覺得這個自主決策確實是有必要的，從醫療執業使命來講，兩者是不分家的，醫生與護士是協同作戰的一種模式。對于沒有風險的一些項目，比如護理耗材，PICC置管的維護等，本身就是你們要比醫生更專業，現在卻讓‘非專業人去下醫囑，結果可以獨立一步完成，最后分為兩步去完成”。Z11：“原則上藥物處方是不可以的，比如抗生素肯定不行，局部外用藥可以，比如傷口護理時，需要的外用藥可以由NP去合理選擇”。2.2.3促進醫護患密切合作的協調者訪談血液科醫生認為NP的角色是什么時，提取歸納有價值的語言內容，構建觀點，對相似觀點進行歸類。專家提到主題包括輔助醫生、醫生助手、減輕醫生負擔、與醫生協同作戰、與醫生協商工作、NP是醫生與病人之間的橋梁。對主題詞進一步建構，大部分專家認為NP的角色從屬醫生角色，約三分之一專家認為NP的角色與醫生角色是合作關系。鑒于臨床醫學與護理學同為一級學科，經過討論后，構建角色主題為銜接醫生與護士執業邊界的協調者。血液科醫生期望NP的加入能夠促進醫生、病人、護士在病人住院期間治療護理溝通配合、多學科診療活動（MDT）協調、出院后康復對接，最終實現病人安全，提高病人整體治療效果。Z2：“血液病MDT，NP是承擔監督和溝通責任的最適合人選，如與消化科、普外科、血庫、B超聲室及營養科等相關科室人員的溝通”。Z3：“NP不僅要評估病人的健康史、風險因素、制定并實施護理計劃，還要參與病人診療方案的制定，特別是造血干細胞移植術前風險評估和討論，術中配合及術后康復指導，及時與醫生、病人和家屬進行有效溝通，還要與社區醫院、康復機構去協調，制定造血干細胞延續護理方案，妥善解決病人出院后健康問題”。2.2.4深耕血液護理專業的教育者血液科醫生認為NP其中一個角色應該是教育者，其包含2層含義，第1層是對病人及家屬的健康教育，第2層是對護士的專業教育，期望NP能夠起到深入教育的作用。Z3：“除了傳統模式護士的健康教育內容，NP的教育方向應擴展到包括血常規的解讀、心電圖解釋和化療方案的選擇，主要焦點仍然是住院接受常規治療的血液惡性腫瘤病人，甚至包括住院接受鞏固化療的急性白血病病人，臨床路徑內的病人醫療方面的健康教育都可以勝任”。Z4：“在健康教育這方面，本來就是由護士去獨立執行的。但有些內容需要科學化、規范化，比如營養、心理、運動等，雖然MDT一定程度上解決了此問題，但是鑒于血液疾病癥狀的復雜性，營養醫師、心理醫師等對血液病癥狀不太熟悉，會診能解決的問題還是比較局限的。注冊護士對營養知識較欠缺，對病人健康教育很籠統，停留在表層，很難落實到可執行的這一步，如化療期間飲食方面怎么調整，具體可以吃哪些食物，不可以吃哪些食物，許多治療都有相應的特色，NP正好彌補了這一缺陷”。Z5：“我覺得NP就是指導注冊護士開展工作，比如小組組長的角色，在注冊護士工作上遇到困難時，幫助注冊護士解決問題”。Z9：“NP區別于注冊護士，要具備更高層次的教育指導能力，能夠在專業發展上帶領全科護士實現各自價值，除了在常規工作中指導下級護士解決問題，還應該在其他專業方向給予指導，激勵團隊中每個個體發揮更大的專業價值，最終達到病人最優護理、團隊最優發展”。2.2.5引領血液護理專業發展的研究者護理科研是推動護理學科發展與創新的重要動力之一，專家認為NP最終要是一個研究者，期望NP能夠促進護理學科的高質量發展，創新護理新模式、傳播護理新理念。Z3：“NP要用科學的研究方法去挖掘適合臨床的護理方案，關注用最佳證據去解決病人的護理問題”。Z5：“NP要有科研的能力，現在臨床上鼓勵注冊護士做科研，實際增加了注冊護士的負擔，科研能力是要有系統的學習。臨床問題又是護理科研的來源，NP扎根臨床，且接受過系統科研的培養，是從事護理科研的最佳人選”。Z11：“NP的存在，使得護理更加專業化，將國外先進理念引進來，通過護理研究本土化”。3討論3.1血液科臨床工作亟須NP角色的形成經歷角色認知、角色表現2個階段，若個人的角色表現與角色利益者所期望不同時，便會出現矛盾與困擾[9。醫生作為NP發展的利益相關者，在設置血液科NP崗位之前有必要明晰血液科醫生對NP角色的認知與期望，有利于NP崗位職責的設立，NP崗位的設置又能很好地實現護理碩士專業學位研究生與護理職業的聯結。醫生與護士是一對相互補充和彼此強化的重要主體，圍繞病人治療與護理共同展開的合作，是NP深入推行的主要利益相關者，密切聯系醫生，鼓勵醫生積極參與是發展和豐富血液科NP角色內涵與期望的重要前提，醫生的建設性態度是NP崗位設置取得成功的重要組成部分。本研究中訪談專家對NP的發展表示了肯定，從醫生視角提出臨床需要NP這一角色，僅有1名專家持中立態度。3.2NP是不同于普通注冊護士的高級護理實踐者醫療本質決定護士角色的復雜性，復雜性體現在護士承擔了近10種角色[10]，如護理者、計劃者、決策者、教育者、溝通者等。本研究顯示，血液科醫生認為NP在本質屬性上歸屬護士范疇，與陸悅等11研究一致，但在角色能力要求上NP要高于注冊護士。基于目前我國醫療背景，血液科醫生認為NP的角色為護理者、執行者、協調者、研究者、教育者，這5種角色現有注冊護士也同樣具備，區別于注冊護士角色，NP更強調通過循證護理圍繞復雜臨床問題進行病人管理、創新護理實踐模式、承擔血液專業發展的重任。最具特征性的角色是具備自主決策的能力及權限的執行者，具體體現在執行工作時進行臨床護理決策，普通護士更多建立在相信權威上，嚴格遵守護理常規為主，而NP在執行決策時達到評判性思維的盡職層次[1%，在護理專業信念的指導下，走出權威，從維護服務對象利益出發進行專業決策，并承擔相應責任，在護理實踐中，表現為能夠對解決各種復雜臨床問題的備選方案進行思考、選擇、實施，與國際上NP角色能力要求保持一致[12]。3.3關于NP自主決策的范疇本研究中專家提到：現有制度對護理存在偏見，認知不夠，護士的自主性有限，無法充分發揮其專業性。醫生也呼呼現有的制度不一定是最優的，鼓勵努力嘗試。有研究者界定護士獨立決策的臨床護理工作內容有16項，而實際臨床病房的大部分工作，護士需在醫生醫囑下進行，很少達到真正意義上的獨立決策[13]。獨立決策不僅僅是下醫囑，而是形成了高度個性化的循證專科護理過程，能夠保證病人迅速及時地獲得所需的護理，提高衛生保健系統的效率，改善護理質量[14]。