縣醫院醫保基金管理制度一、總則（一）目的為加強縣醫院醫保基金管理，規范醫療服務行為，確保醫保基金安全、合理、有效使用，根據國家及地方有關醫保政策法規，結合醫院實際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于縣醫院全體員工及與醫保基金使用相關的各類業務活動。（三）基本原則1.合法性原則：嚴格遵守國家法律法規和醫保政策規定，依法依規使用醫保基金。2.安全性原則：確保醫保基金專款專用，防止基金流失，保障基金安全。3.合理性原則：合理診療、合理收費，控制醫療費用不合理增長，提高基金使用效率。4.公開透明原則：醫保基金使用情況接受社會監督，做到公開透明。二、醫保管理組織與職責（一）醫保管理領導小組成立以醫院院長為組長，分管副院長為副組長，相關職能科室負責人為成員的醫保管理領導小組。負責全面領導和決策醫院醫保管理工作，協調解決醫保工作中的重大問題。（二）醫保管理辦公室醫保管理辦公室設在醫院醫保科，負責具體組織實施醫保管理工作。其主要職責包括：1.貫徹執行國家及地方醫保政策法規，制定和完善醫院醫保管理制度及流程。2.負責與醫保部門的溝通協調，及時了解醫保政策動態，反饋醫院醫保工作情況。3.組織開展醫保政策培訓，提高醫務人員醫保政策知曉率和執行能力。4.對醫保基金使用情況進行日常監控和統計分析，定期向醫保管理領導小組匯報。5.受理醫保患者投訴，協調處理醫保糾紛，對違規行為進行調查和提出處理意見。（三）臨床科室醫保管理小組各臨床科室成立以科主任為組長，護士長及醫保專員為成員的醫保管理小組。負責本科室醫保政策的落實，對本科室醫保基金使用情況進行自查自糾，及時發現和糾正存在的問題。三、醫保基金使用管理（一）醫保患者就醫管理1.患者就醫時，醫務人員應主動核對患者身份信息和醫保憑證，確保人證相符。2.嚴格執行首診負責制，按照醫保規定的診療范圍和服務項目為患者提供醫療服務。3.規范書寫醫療文書，準確記錄患者病情、診療過程和費用明細，確保醫療文書真實、完整、準確。（二）醫保費用結算管理1.醫保科負責醫保費用的審核、結算工作，嚴格按照醫保政策規定和結算流程進行操作。2.定期與醫保部門核對醫保費用賬目，及時處理醫保結算中的問題。3.對醫保報銷費用進行統計分析，為醫院醫保管理決策提供數據支持。（三）醫保目錄管理1.嚴格執行醫保藥品、診療項目、醫療服務設施目錄，不得超目錄范圍收費。2.及時了解醫保目錄調整情況，做好相關藥品、診療項目的信息更新和管理工作。（四）醫保費用控制管理1.建立醫保費用監控機制，定期對醫保患者費用進行分析評估，重點監控高費用科室、高費用病種和高費用患者。2.加強醫療質量管理，規范診療行為，合理檢查、合理用藥、合理治療，避免過度醫療，控制醫療費用不合理增長。3.對醫保費用增長異常的科室和個人進行預警和約談，分析原因并采取有效措施進行整改。四、醫保基金財務管理（一）賬戶管理設立醫保基金專用賬戶，嚴格按照財務制度進行管理，確保基金專款專用。（二）財務核算1.按照醫保部門要求，準確、及時進行醫保基金財務核算，編制財務報表。2.做好醫保基金收入、支出的明細核算，確保賬目清晰、準確。（三）財務監督1.加強對醫保基金財務收支的監督檢查，防范財務風險。2.定期接受內部審計和醫保部門的財務檢查，及時整改存在的問題。五、醫保服務質量管理（一）服務流程優化1.簡化醫保患者就醫流程，減少不必要的環節，提高服務效率。2.在醫院顯著位置公示醫保就醫流程、醫保政策、報銷范圍等信息，方便患者了解。（二）服務態度提升加強醫務人員職業道德教育，提高服務意識和服務水平，熱情接待患者，耐心解答患者疑問。（三）投訴處理建立健全醫保患者投訴處理機制，及時受理患者投訴，認真調查處理，做到事事有回音，件件有著落。對投訴處理結果進行跟蹤回訪，不斷改進服務質量。六、醫保基金監督檢查（一）內部監督1.醫保管理辦公室定期對醫院醫保基金使用情況進行內部檢查，重點檢查醫保政策執行情況、醫療服務行為、費用結算等方面。2.各臨床科室醫保管理小組每月對本科室醫保基金使用情況進行自查，發現問題及時整改。3.醫院內部審計部門定期對醫保基金財務收支進行審計，加強對醫保基金使用的監督。（二）外部監督1.主動接受醫保部門的監督檢查，積極配合醫保部門開展的各項工作。2.接受社會監督，設立舉報電話和舉報信箱，對群眾舉報的醫保違規行為及時進行調查處理。七、醫保違規行為處理（一）違規行為界定1.超目錄范圍收費、分解住院、掛床住院等違反醫保政策規定的行為。2.偽造醫療文書、虛構醫療服務、騙取醫保基金等欺詐行為。3.其他違反醫保基金管理規定的行為。（二）處理措施1.對發現的醫保違規行為，視情節輕重給予當事人批評教育、警告、罰款、暫停執業資格等處理。2.對違規科室給予全院通報批評、扣發科室獎金等處罰。3.對因違規行為造成醫保基金損失的，依法追回損失，并追究相關人員的法律責任。八、醫保培訓與宣傳（一）醫保培訓1.定期組織醫務人員參加醫保政策培訓，培訓內容包括醫保法律法規、醫保政策解讀、醫保服務規范等。2.新入職醫務人員必須參加醫保崗前培訓，經考試合格后方可上崗。3.鼓勵醫務人員自主學習醫保政策，提高醫保業務水平。（二）醫保宣傳1.利用醫院宣傳欄、網站、微信公眾號等多種渠道，廣泛宣傳醫保政策，