內河船舶船員健康檢查表內河船舶船員健康檢查表姓名： 性別： 任職部門：□船長和甲板部高級船員□輪機部高級船員及除服務船員外的其他普通船員□服務船員出生日期： 身份證號碼： 聯系電話： 內河船舶船員健康檢查記錄 檢查日期：年月日1.是否有下列情況：有否心臟疾病 □血管系統疾病 □呼吸系統疾病 □消化系統疾病 □泌尿系統疾病 □血液病 □甲狀腺疾病 □糖尿病 □神經系統疾病 □

肌力下降 □檢查日期： 年檢查日期： 年 月 日1是否有下列情況：有∨ 沒有×運動/平衡障礙 □耳科疾病 □鼻科疾病 □咽喉疾病 □眼科疾病/視力障礙□傳染性疾病 □皮膚病 □1.10癲癇□1.31妊娠□1.11嚴重頭痛□1.32疝氣□1.12精神系統疾病□1.33過敏性疾病□1.13夜游癥□1.34免疫性疾病□1.14抑郁癥□1.35手術史□1.15神經官能癥□1.36眩暈/暈厥史□1.16酒精依賴□1.37昏迷史□1.17藥物依賴□1.38吸煙史□1.18腫瘤□1.39睡眠障礙□1.19骨關節炎□1.40記憶障礙□1.20骨質疏松□1.41自殺傾向□1.21椎管狹窄□1.42其他疾病史□（以上內容由船員本人在體檢前填寫完成)2.本人聲明：以上填寫內容真實有效；如有不符，責任自負。船員簽名：3．上述情況如有存在,請詳細問診記錄。醫生簽名：填表請用藍或黑色鋼筆，字跡清楚。過去病史請寫明日期、病名、診斷醫院。以下均由檢查醫生填寫，涂改無效。姓名：性別：年齡：任職職務：貼近期正面直邊5厘米免冠白康體檢機構蓋騎縫章五官系統裸眼遠視力：左 右裸眼近視力：左 右色覺:矯正遠視力：左 右矯正近視力：左 右暗適應:視 野：左 右聽 力：左 右有無復視：語言：其他：檢查意見：有無船員職業限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫師簽名：外科身高 cm體重 kg甲狀腺皮膚脊柱四肢泌尿生殖器淺表淋巴結其他檢查意見：有無船員職業限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫師簽名：內科血壓 / mmHg心律脾臟呼吸音神經反射肌力心率 次/分鐘感覺肝臟腎臟腸鳴音平衡協調呼吸頻率 次/分鐘其他檢查意見：有無船員職業限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫師簽名：心電圖： 檢查醫師簽名：超聲波檢查（如適用）: 檢查醫師簽名：胸部X線檢查： 檢查醫師簽名：血常規化驗檢查：尿常規化驗檢查：附加檢查：有無船員職業限制：有□ 無□；如有，請具體描述。檢查醫師簽名：結論：主檢醫師簽名/日期： (船員健康體檢機構蓋章)體檢須知：體檢者應攜帶有效的身份證件。體檢前兩天禁止飲酒，體檢前一天晚8點后禁止飲食。填寫檢查結果要規范，結論欄要如實寫明“合格”、“不合格”；如有船員職業限制，請列明；如不合格，簡要說明原因。血常規、尿常規、胸部X線檢查、心電圖為基本檢查項目；服務船員還應 （限男性海員）。 船員聲明有職業限制病史的或體檢中發現有船員職業限制癥狀的需進行相應項目檢查。 健康檢查表應附血常規、尿常規、胸部X光檢查、心電圖、超聲