幼年特發性關節炎(多/少關節型)診療建議解讀

一、前言

幼年特發性關節炎(juvenileidiopathicarthritis,JIA)是一組不明原因，以

慢性關節滑膜炎為主要特征，或伴有各組織、器官不同程度損害的慢性、全身性疾病⑴。

JIA國內流行病學資料匱乏，國外報道發病率約0.007%?0.401%3,國外調查女多

于男⑶，國內住院病例調查男多于女“si。JIA有明顯家族聚集趨勢，但沒有發現與致病

直接相關的單個基因變異。J1A病因與發病機制不明，普遍認為是一組與遺傳特質、免疫

紊亂、環境因素高度關聯的異質性疾病。

為提高國內兒科醫師"A診治水平，中華醫學會兒科學分會免疫學組、《中華兒科雜

志》編輯委員會于2010年1月在重慶召開撰寫啟動會，與會專家認為根據目前國內外積

累的3IA診治研究資料和循證醫學證據水平，制定符合中國國情的3IA診治指南尚不具備

條件，基于現階段臨床研究結果先制定"A診治建議，今后再根據實際情況繼續修訂、充

實。鑒于全身型:HA在發病機制、臨床表現、實驗室特征及藥物反應，預后等諸多方面與

多/少關節型HA差別很大，全身型3IA單獨撰寫診療建議；且沒有足夠證據表明JIA多

關節型和少關節型兩型在病因、發病機制、治療反應、轉歸方面有截然不同的差異，故本

建議合并多/少關節型提出診治建議。本建議分別于2010年8月在北京兒童風濕病研討會、

2010年10月廣東中山全國小兒免疫學術會議，以及2011年8月西安全國兒童風濕性疾

病診治專題研討會上聽取專家、參會代表的修改意見。本建議主要為兒科風濕病專科醫生

及基層兒科醫生提供參考，并非臨床醫師必須執行或具備法律效力的診療常規。

二、證據來源、檢索詞

1.檢索時間：1989年1月至2011年4月。檢索證據來源主要有：WWW.guideline,

gov,www..uk；mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp,www.show.scot.nhs.u

k,WWW..nz,v/ww.eguidelines.co.uk,www.g-i-n.net,www.eguideline

s.co.uk,Cochrane圖書館、EMBASE、MEDLINE。

中文全文數據庫（CHKD）、中國生物醫學文獻數據庫（CBMDisc）、中文生物醫學期刊數

據庫（CMCC）、中文科技期刊全文數據庫（V1P）、中國循，正醫學/Cochrane中心數據庫（CEB

M/CCD）清華同方、萬方數據庫，手工檢索已出版診療指南等。

2.檢索詞：幼年特發性關節炎（juvenileidiopathicarthritis^J1A）；幼右慢

性關節炎（juvenilechronicarthritis,JCA）；幼年類風濕性關節炎（juvenilerhe

umatoidarthritis,JRA）；以及與上述3個關鍵詞匹配的多關節型（polyarticular）、

少關節型（oligoarticular）等次級檢索詞，其他檢索詞依照疾病相關內容決定。

3.檢索結果：共檢索參考相關指南及治療建議2篇?，隨機對照臨床試驗（RCT）23篇?，

Meta分析6篇，綜述6篇，其他相關文獻報道117篇，按照循證水平、等級從高至低原

則，最終引用52篇文獻。

三、證據水平、推薦等級

參照2001年英國牛津循證醫學證據水平分級分I、II、III、IV和V,共5個等級；

推薦等級分A、B、C和D,共4個等級（表l）o本建議以［證據水平/推薦等級］方式標注。

表1證據分級水平和推薦等級

研究狀況描述證據推薦

水平等級

同質單個隨機對照試驗（RCT）的系統評價或RCTIA

同質隊列研究的系統評價或單個隊列研究（包括低質量RCT,如隨訪率VIIB

80%）

同質病例結局性對照研究的系統評價或單個病例對照IHB

病例系列回顧性報告（包括低質量隊列和病例對照研究）IVC

無明確證據的專家意見VD

注：推薦等級說明：A：證據對治療建議的意義明確、可實施；B：證據在多數情況下

證明有效，明確，但存在分歧；C：證據的有效性存在明顯分歧，療效欠佳或實施效果較差;

D：證據表明時治疔無效甚至有需或實施有誤

四、診斷與診斷標準

3IA的診斷需耗時數周至數月，且確診前需進行大量鑒別診斷。與美國3RA診斷相比,

國際風濕病聯盟（ILAR）有關JIA診斷定義中將少關節型分為持續型和擴展型，增加了銀屑

病性關節炎與附著點炎癥相關關節炎和未分類關節炎等亞型；與歐洲JCA相比，將少關節

型分為持續型和擴展型，去掉強直性脊柱炎，增加了與附著點炎癥相關關節炎和未分類關

節炎亞型。

2001年工LAR制定的JIA診斷標準見文獻67],目前為全球多數國家所接受，本建議

也推薦國內兒科使用，為方便查閱，詳見附件

五、輔助檢查

目前沒有一項實驗室檢查對診斷有確診價值，以下輔助檢杳僅為判斷疾病活動度

及鑒別診斷的指標。

（一）免疫學實驗室檢查

3IA患兒存在免疫功能紊亂，但很多檢測結果得不到有效重復和多中心RCT的證實，

這表明目前尚未發現公認一致的3IA免疫學發病機制，某些免疫學指標僅有助于?判斷疾病

活動性、鑒別診斷及分型。

1?類風濕因子（RF）：RF系抗自身免疫球蛋白抗體，與成人型類風濕關節炎（RA）發病

有密切關系，成人IgM型RF陽性檢出率可達80%,而在：HA總體陽性率不足15%,僅見

于RF陽性多關節型JIA病例，RF陽性可能提示預后不佳⑴。

2,抗核抗體（ANA）：ANA檢測不能確定或排除JIA診斷。JIA患兒ANA陽性表達僅與

發病年齡偏小、不對稱性關節炎、虹膜睫狀體炎有關⑻，

3.抗環瓜氨酸肽抗體（ACCP）：J工A患兒中ACCP陽性率在2%?15%,遠低于成人RA

的63%,因此難以作為JIA診斷的篩選手段[9-卬。但RF陽性多關節型JIA患兒中ACCP

陽性率可高達57%。HLA-DR4陽性多關節型患兒ACCP陽性率高于HLA-DR4陰性患兒，且

1.目前臨床上多采用兩個評分系統來判斷JIA關節功能、疾病活動度、療效與預后，

即美國風濕病學會兒科(ACRPediatrics)標準〔】8］和歐洲風濕病協會(EULAR)的DAS(dis

easeactivityscore)標準〔劃，具體評價方法詳見附件2、3。

2.ACR2011年發表的JIA診治建議中，把疾病活動度分為低、中、高3度［2%分度

主要參考要點歸納如下：①活動性關節炎數占原病變關節數的比例；②ESR和(或)CRP動態

變化；③醫師對疾病活動的整體評價(大致按3/10、5/19.7/10的整體水平分度)；④家長

對患兒健康狀況的整體評價(大致按2/10、4/10、5/1。整體水平分度)。

3.ACR2011年JIA診治建議中提出的預后不良因素簡要歸納如下［2%①具有髏關節

或頸椎關節炎：②其他關芍炎伴長期炎癥指標升高；③影像學骨、關節侵蝕或關節間歇狹窄;

④RF(+),ACCP(+)；⑤持續6個月以上明顯的全身癥狀(發熱、炎性指標、有皮質激素全身

性給藥指征)。

七、藥物治療

1.非俗體抗炎藥(NSAIDs)：NSAIDS不能延緩或阻止關節破壞，但能減輕疼痛、腫脹

等炎癥癥狀。各種NSAIDS間有效性差異不明顯，且各類藥物的副作用基本相似，因比不

能將兩種NSAIDs聯合使用。該類藥物一般在數天內起效，多數在3個月內癥狀明顯改善

⑵］［I/A］。個體之間總療程的差異很大，取決于療效與副作用的判斷與取舍。目前還無

法預測個體對某種NSAID5是否有效。幾種常用NSAIDs循證醫學評價如下：

①布洛芬：劑量30?40mg/(kg?d),與阿司匹林療效相似,主要副作用為消化道不適,

一般較輕［22)［I/A］。

②蔡普生與美洛昔康：蔡普生為非選擇性COX抑制劑，劑量10mg/(kg,d),分2次口

服。美洛昔康系選擇性環氧化陋-2(COX-2)抑制劑，常用劑量0.125?0.250mg/(kg?d),

每天1次。二者與布洛芬比較，在療效、副作用與實驗室指標方面并無明顯差異〔21”I/

③雙氯芬酸：常用劑量為2?3mg/(kg?d)。分別服用雙氯芬酸、布洛芬和阿司匹林觀

察12周，3組療效相當，前兩組副作用比阿司匹林組少且輕［234H/B］。

④阿司匹林：常用劑量50?80mg/(kg?d),分3次口服。因服藥次數頻繁，需監測血

濃度，當藥物血濃度>200由加1時則較易出現副作用，易致肝損害或疑似并發瑞氏綜合

征而不首先推薦使用［24］［【/A］。

2.改變病情抗風濕藥(DMARDs)：單用NSAIDs不能延緩或阻止：JIA病情發展，聯合D

MARDS治療可穩定病情和減少關節破壞與致殘率。2009年EULAR根據循證醫學證據制定

的類風濕關節炎治療指南中特別強調早期使用DMARDS?EI/A］o

①甲氨蝶吟(MTX)：EULAR指南指出,對活動期成人RA患者治療應首選MTX3］［I/A］°

6個月臨床觀察證據表明.每周服用中劑量MTX(10?15mg/m2)是長期有效和安全的.比

小劑量(每周5mg/m2)和安慰劑療效好的［I/A］：服用大劑量MTX>0.5mg/(kg?周)并不

增加療效，肝毒性和細胞毒作用反增加，推薦同時聯合NSAIDS治療［26］［I/A］。MTX空腹

服用較好，次日給予葉酸(用量為MTX25%?50%)可減少惡心、口腔潰瘍、肝酶異常等，而

不降低療效127"I/A］。木建議推薦使用中劑量MTX(每周7.5?10mg/m2)治療，次日給予

葉酸2.5?5.0mg口服以對抗其副作用。

②柳氮磺胺毗咤(SSZ)：在MTX有禁忌或不耐受時，替代MTX首選SSZ或來氟米特1⑻

［I/A］o在長達24周的RCT研究中，SSZ［劑量50mg/(kg,d)］顯示對多關節炎、少關節

炎型:HA有效，可明顯減少其他DMARDS藥物的應用，并維持長期的療效3］［I/A］。大

樣本觀察與安慰劑組比較證明有效，副作用包括胃腸道反應，白細胞降低等［29］［【/A］。

③來氟米特：來氟米特治療:HA與MTX相比，副作用無明顯差別【/A］。為盡量

避免藥物毒副作用，本建議推薦對于年長兒常規劑量為0.3mg/(kg?d),同時，密切監測

感染、胃腸道反應及肝損害的發生。

④羥氯瞳：可用于疾病的早期和輕微活動J1A,常與其他［)加^口5藥物聯合應用［31］［1［

/B］o常用劑量為4?6mg/(kg?d)(最大劑量V200mg/d),不良反應少見，且多為輕微反

應。但應注意藥物所致的視網膜病變，建議每6?12個月進行1次眼科隨訪。

⑤其他DMARDS：對照研究顯示單用金制劑或青莓胺等在治療3IA時并無顯著效果毋】

[II/B]o此類藥物因缺乏兒科領域系統研究及循證醫學評價，目前已少用。

3.免疫抑制劑：嚴重、難治的:J1A或對DMARDs有禁忌者，可聯合或單用硫嚏喋吟、

環抱霉素A(CSA)、環磷酰胺(CTX)等免疫抑制劑[25][I/A]。

①CsA：在MTX耐藥的J1A多關節炎、少關節炎型患兒的治療報道中有一定效果，但缺

少對照研究[32][H/B]。CSA也可用于少數重癥全身型JIA,尤其在合并MAS的患兒[33]

[III/C]o常用劑量4?6mg/(kg?d),需注意檢測其血濃度，避免腎毒性及其他副作用發生。

②CTX：少見CTX治療JIA多關節炎、少關節炎型及難治性全身型JIA的報道。有報

道CTX治療難治性RA有較好療效[34][IV/C]。故本建議不推薦使用CTX治療多關節或少

關節型3IA?

4.糖皮質激素：在初始治療中，糖皮質激素可與DMARDS短期聯合使用，利于疾病的

快速緩解〔24)[I/A]。RA”強化治療”的理念認為：“應依據病情活動度制訂個體化的早期聯

合治療方案，經密切隨訪，根據療效及時調整用藥，以使患者的病情活動度能在最快時間

內達臨床緩解，防止關節破壞及關節外損傷川25][1/A]。因長期皮質激素使用帶來感染及

骨質疏松等風險增加，在非全身型：HA治療時應遂慎選用。建議：JIA少關節型一般不全身

應用皮質激素，僅必要時用于關節腔內注射或合并葡萄膜炎時局部應用激素眼藥水；JIA

多關節型在使用NSAIDs及DMARDS藥物后如關節炎癥仍活動，可短暫口服小劑量皮質激

素，如給予潑尼松0?5?l.0mg/(kg?d),癥狀緩解后即盡快減量停用。

5.鈣劑治療：文獻報道以每口口服1000mg鈣劑和400U維生素D與安慰劑組對照，2

4個月后發現鈣劑補充組全身骨密度較安慰劑組顯著增加(PV0.05)[15“I/A],因此建議

早期適量補充鈣劑可能改善JIA預后。

6.生物制劑：生物制劑已成為治療RA的新里程碑，在緩解炎癥與阻止骨侵蝕方面均

有突出作用，國外已批準依那西普應用于2歲以上JIA兒童[35][I/A]。

（l）EULAR2009年RA指南中推薦生物制劑適應證歸納如下125】[I/A]：①對有預后不

良因素（RF/ACCP陽性、早期骨侵蝕、病情快速進展、病情高度活動）的患者可考慮加，書1

種生物制劑；②對MTX或其他DMARDS反應不佳者，均可考慮使用生物制劑；③1種腫瘤壞

死因子（TNF）-a抑制劑治療失敗者，應換另一種TNF-a抑制劑。

總體而言，在緩解癥狀和體征方面，TNF?a抑制劑與MTX相似，而改善放射學進展方

面，TNF-a抑制劑更勝一籌，二者聯合治療優于單用mi[I/A]。

（2）常用生物制劑

①依那西普（etanercept）：為重組人可溶性TNF受體融合蛋白，能可逆性地與TNF-a

結合，競爭性抑制TNF-a作用。對MTX治療反應差的JIA患者，推薦劑量0.4mg/kg,每

周2次皮下注射與安慰劑對照組比較,在ACR兒科30改善及降低復發率方面有顯著統計

學意義（PV0.01）。復發后繼續依那西普治療仍有效[37][H/B]。對4歲以下JIA患兒使

用依那西普治療有效且具良好安全性，非全身型JIA療效反應明顯好于全身型患者[38][I

/A].

依那西普與MTX聯合治療難治性3IA觀察顯示：聯合MTX組有效率明顯高于單用依

那西普組（PC0.05）,聯合治療組的完全緩解率亦顯著高于單用依那西普組（PV0.01）[39]

[I/A]o

②英夫利昔單抗（infliximab）：為人鼠嵌合的TNF-a單克隆抗體，可結合可溶性及膜

型TNF-a。在對常規藥物療效差、持續1年以上的活動性多關節炎型JIA患者，分別接受

英夫利昔或依那西普治療后發現：在各評估時點，二者在治療達ACR兒科50、70改善的

比例相近，提示兩者治療多關節炎型JIA療效無明顯差異[⑹[H/B]。常用劑量3?6唱/

（kg?次）[最大可10mg/（kg?次）],分別于0、2、6周，以后每間隔8周使用，總療程

6-12個月。

英夫利昔的副作用多發生在劑量3mg/（kg?次），靜脈滴注時，而采用6?10mg/（＜

g?次）劑量時副作用發生空?反而減少，可能由于大劑量易產生免疫耐受I/A].

③阿達木單抗(adalinumab)：為全人源化的TNF-a單克隆抗體。美國食品藥品管理局

(FDA)批準應用于4歲以上:HA兒童。劑量每次24mg/m2,隔周1次，皮下注射，聯合MT

X治療，達ACR兒科改善的比例高于阿達木單抗聯合安慰劑組。其副作用主要為注射局部

反應和感染，亦有少數(4.1%)發生嚴重結核或機會菌感染、狼瘡、脫髓鞘病變及惡性腫

瘤的報道［42］［I/A］。

使用英夫利昔和阿達木單抗后發生急性副反應并不常見且多為輕到中度，極少為嚴重

反應。必要時可以采用皮質激素、抗組胺藥等處理［43］［N/C］。

④阿巴昔普(abatacept)：阿巴昔普是CTLA-4蛋白與人IgFc段的融合蛋白，通過與

CD80/CD86結合，抑制協同刺激信號的產生，從而抑制T淋巴細胞異常活化。對使用DMA

RDS及TNF拮抗劑治療無效或不耐受的活動性JIA的治療觀察，給予阿巴昔普10mg/(k

g?月)靜脈注射，64.2%達到ACR兒科30改善，且關節炎復發率明顯低于安慰劑組(PV0.

05),兩組不良反應率差異無統計學意義【44］［I/A］。

八、分組治療建議

由于:J1A治療有極其復雜的個體差異，以下建議供參考。

2011年ACR發布的JIA分組治療診治建議，具有一定參考價值。但部分內容不完全

符合中國國情，應注意甄別、取舍。本建議摘其主要內容如下［2。］［1/A］：

1.ACR2011年JIA分組治療建議已叫I/A］：

(1)受累關節“個：均可關節腔注射已曲安奈德。活動度低，無預后不良因素，初

始用N5A工Ds；活動度高或有預后不良因素者給予MTX,肌臟附著點炎可給予柳氮磺胺毗咤

(SSZ)o②以上治療3個月仍中-高度活動且有預后不良因素，可給予TNF拮抗劑。③以上

治療6個月仍高度活動，有肌腱附著點炎或足量柳氮磺胺毗呢無效，可給予TNF拮抗劑。

(2)受累關節25個：0初始單用NSAIDS治療1?2個月，仍有高度活動，加用DMARD

S,首選MTX或來氟米特：②最大耐受劑量MTX或來氟米特3個月仍高度活動或6個月仍

低度活動，使用TNF拮抗劑；?TNF拮抗劑4個月仍高度活動，換TNF制劑或T-細胞調節

劑，如阿巴昔普；④多種TNF拮抗劑或阿巴昔普治療仍有高度活動，或預后不良因素明顯,

可試用利妥昔單抗(rituximab)。

(3)活動性舐骼關節炎：NSAIDs加MTX或SSZ治療3個月無效，建議使用TNF拮抗

劑。

(4)有活動性全身癥狀但無活動性關節炎：①不推薦用MTX；②活動度低無預后不良因

素可單用NSAIDs；③發熱加其他癥狀，整體評估”分，在使用NSAIDs兩周后建議使用皮

質激素；④發熱并有預后不良因素，建議用IL-1受體拮抗劑阿那白滯素(anakinra),皮

質激素無效者也建議使用阿那白滯素。

(5)有活動性關節炎但無活動性全身癥狀：①活動度低，無預后不良因素單用NSAIDs；

⑦單用NSATDq1個月無效,加用MTX：③最大耐受量MTX3個月以卜,仍中到高度活動.

建議加阿那白滯素；④使用MTX加TNF拮抗劑或阿巴昔普仍有中到高度活動，建議換阿那

白滯素：⑤使用TNF拮抗劑4個月仍高度活動，或中度活動伴預后不良因素，可直接加用

阿那白滯素。

2.應用生物制劑的分組治療原則［2。］［I/A］：

①關節受累“個有明顯的關節炎，對MTX耐藥，建議TNF拮抗劑；②關節受累25個使

用MTX3個月或6個月仍低度以上活動，加TNF拮抗劑，仍效果不佳建議用阿巴昔普；③

活動性舐骼關節炎建議更早用TNF拮抗劑；④全身型3IA伴活動性全身癥狀皮質激素無效

后，建議選用阿那白滯素；⑤全身型JIA伴活動性關節炎使用MTX3個月后無效，建議用

TNF拮抗劑或阿那白滯素。

九、關節腔注射治療

一般認為對少關節型患者關節腔內注射皮質激素有利于減輕炎癥，改善關節功能。局

部注射對膝關節炎有效，對腕關節炎癥與安慰劑相比無明顯差別，其原因是否與關節活動、

負重等有關尚不清楚鄧】［I/A］。不同糖皮質激素局部注射療效不同。使用己曲安奈德(tr

iamcinolonehexacetonide,TH)與曲安奈德(triamcinoloneacetonide,TA)治療

85例患兒130個關節比較發現，在6個月及12個月時前者療效高于后者［46］［【/A］。

應注意1年內同一關節腔注射不宜超過3次，過多穿刺可并發感染，出現局部皮下組

織萎縮、色素減退及皮下鈣化；低齡兒關節腔注射涉及麻醉和精確定位問題，應在專科醫

生指導下進行［47］［IV/C］。

十、自體干細胞移植治療(autologousstemcelltransplantation,ASCT)

ASCT可作為傳統藥物和生物制劑治療失敗后的一種選擇。ASCT前后需運用大劑量免

疫抑制劑，故應特別警惕繼發感染及引起MAS等嚴重并發癥。采取減少T細胞深度去除，

移植前更好地控制系統疾病，移植后加強預防及抗病毒治療，減緩激素遞減的速度等措施

可有效減少ASCT相關的并發癥，降低死亡率［48］［U/B］o

十一、生長遲緩與生長激素

3IA患兒在診治過程中常存在生長遲緩與發育落后，原因與原發病及長期使用糖皮質

激素有關。近期證明，長期接受生長激素(GH)每周0.33mg/kg治療，有助于幫助JIA患

兒提高生長速度，使其最終身高達標［49］［H/B］。如果在病程早期就接受重組人生長激素

(rhGH)治療(每周0.46mg/kg),甚至可以保持正常的生長速度和身高，雖然患兒對rhGH

的耐受良好，但因大劑量糖皮質激素使用期間會影響GH的作用，故建議在風濕科及內分

泌專科醫師指導下適時選用，并應密切監測是否合并糖弋謝異常［5與［I/A］。

十二、運動康復治療

運動康復治療對J1A患者的價值尚在觀察之中。循證醫學證據表明JIA兒童實施有氧

訓練或者低強度運動不會使關節炎惡化，且能提高他們的體能、生活質量和各臟器的功能,

但各種運動方式的價值和遠期效果仍有待繼續的研究評估⑸】［II/B］；使用有氧或無篆訓

練均能提高患者身體功能，但增加有氧訓練的強度并不能增加治療作用0］［H/B］。

附件1：國際風濕病聯盟（ILAR）幼年特發性關節炎診斷標準（加拿大埃德蒙頓，2001

一、總定義

幼年特發性關節炎（juvenileidiopathicarthritis,:HA）是指16歲以下兒童的

持續6周以上的不明原因關節腫脹，除外具他疾病后稱為JIAo

二、除外標準

以上總定義適用于所有類型的JIA。但每一型需要除外的原則如下：

①銀屑病或一級親屬患銀屑病；

②男孩6歲以上發病的關節炎，HLA-B27陽性；

③強直性脊柱炎，肌腱附著點炎癥，炎癥性腸病性關節炎，ReiteZs綜合征，急性前

色素膜炎，或一級親屬患以上任意一種疾病；

④類風濕因子IgM間隔3個月以上2次陽性；

⑤患者有全身型3IA表現。

這些除外原則在下面具體條文中都會提到，并且將來有可能進行修改。

三、分型

1?全身型幼年特發性關節炎（systemicJIA）；1個或以上的關節炎，同時或之前發

熱至少2周，其中連續每天弛張發熱時間至少3d,伴隨以下1項或更多癥狀：（1）短暫的、

非固定的紅斑樣皮疹；（2）全身淋巴結腫大；（3）肝脾腫大；（4）漿膜炎。

應除外前述“二、除外標注”的①、②、③、④。

2.少關節型幼年特發性關節炎（oligoarticularJIA）：發病最初6個月1?4個關

節受累，有兩個亞型。（1）持續性少關節型JIA,整個疾病過程中關節受累數小于等于4

個；（2）擴展性關節型JIA,病程6個月后關節受累數大于等于5個。

應除外前述“二、除外標注”的①、②、③、④、⑤。

3.多關節型幼年特發性關節炎（類風濕因子陰性型）（polyarticularJIA,rheumat

oidfactornegative）：發病最初的6個月，5個以上關節受累，類風濕因子陰性。

應除外前述“二、除外標注”的①、②、③、④、⑤。

4.多關節型幼年特發性關節炎（類風濕因子陽性型）（polyarticularJIA,rheumat

oidfactorpositive）：發病最初6個月5個以上關節受累，并且在最初6個月中伴最

少間隔至少3個月且2次以上的類風濕因子陽性。

應除外前述“二、除外標注”的①、②、③、⑤。

5.銀屑病性幼年特發性關節炎（psoriaticJIA）：1個或更多的關節炎合并銀屑病，

或關節炎合并以下最少任何2項：（1）指（趾）炎；（2）指甲凹陷或指甲脫離；（3）家族史中

一級親屬有銀屑病。

應除外前述“二、除外標注”的②、③、④、⑤。

6,與附著點炎癥相關的幼年特發性關節炎（enthesitisrelatedJIA,ERA）：關節

炎合并附著點炎癥，或關節炎或附著點炎癥，伴有下列情況中至少2項：（1）有舐骼關節

壓痛和（或）炎癥性腰舐部疼痛目前表現或病史；（2）HLA-B27陽性：（3）6歲以上發病的男

性患兒；（4）急性或癥狀性前色素膜炎；（5）家族史中一級親屬有強直性脊柱炎，與附著點

炎癥相關的關節炎，炎癥腸病性關節炎，Reiteis綜合征，急性前色素膜炎。

應除外前述“二、除外標注”的①、④、⑤。

7.未分類的幼年特發性關節炎（undifferentiatedJIA）：不符合上述任何一項或符

合上述兩項以上類別的關節炎。

附件2：美國風濕病學會兒科（ACRpediatrics）關節功能評價系統

1.ACR兒科包括以下6個核心內容：（1）活動性關節炎的關節數目：（2）活動受限的關

節數目：（3）醫生對患者疾病總體狀況的評分：VAS直觀類比量表；（4）患兒或家長對目前

疾病總體狀況的自我評價：VAS直觀類比量表；（5）功能性能力評價，采用健康問卷調查

（childhoodhealthquestionnaire^CHQ）；（6）實驗室炎癥指標：紅細胞沉降率、C

反應蛋白。

2.結果判定：以上6個指標中3項至少30%改善，并且不超過1項有大于30%的惡化

則達到ACRPediatrics30改善（respond）,反之為未改善（non-respond）。同理二述

標準50%和70%改善分別稱為達到ACRPediatrics50和ACRPediatrics7。改善。

其中健康問卷調查（CHQ）包括以下9個方面，共5。個項目，各個項目進行0?4分或

。?5分評分，包括：（1）整體健康狀況，（2）體育活動，（3）日常活動，（4）疼痛，（5）行

為，（6）情緒，（7）生活滿意度，（8）家長對健康狀況的評價，（9）對家人生活的影響。

附件3：歐洲風濕病協會疾病活動性評分（DAS）標準

1.DAS28評分方法：

DAS28=0.56/TJC28+0.28/SJS8+0.701nESR+0.014GH

上述公式中：TK28：28個關節中壓痛關節數目，S3C28：28個關節中腫脹關節數目,

ESR：紅細胞沉降率，GH：健康狀況總體評價。

評價全身加個關節，包括：2個肩關節,2個肘關節，2個腕關節，10個掌指關節，

10個指間關節，2個膝關節。

DAS28只是評價全身28個關節，但3IA容易受累的關節常常超出這28個關節范圍，

這時DAS28就不能準確反映疾病活動程度，使評分偏低，發生偏差。

2.DAS44評分方法:

DAS44=0.54/RAI+0.065SJC44+0.331nESR+0.0072GH

評價全身44個關節，除DAS28評價的28個關節（2個肩關節，2個肘關節，2個腕關

節，10個掌指關節，10個指間關節，2個膝關節）外，還包括2個肩鎖關節，2個胸鎖關

節，2個踝關節，10個趾間關節，共44個關節。

上述公式中:SJC44：44個關節中腫脹關節數目；ESR:紅細胞沉降率;GH:健康狀

況總體評價。

RAI：Ritchie關節指數（ritchiearticularindex）,由表1計算而得。

表1Ritchie關節指數檢查項目

所杏關節數檢行得分

0方式（0-3尸

近端指間關節8按壓

近端指間關節8按壓

掌指關節（2?2按壓

5指）

理指指關節2按壓

海指掌指關節2按壓

再指掌腕關節2按壓

腕關節2按壓

肘關節2按壓

肩關節2按壓

肩鎖關節1按壓

周鎖關節1按壓

頊椎棘突1活動

腰椎棘突1活動

偏關節2活動

膝關節2按壓

踝關節2活動

距下關節2活動

附骨間關節2活動

第一跖趾關節2按壓

跖趾關節2按壓

注：a每項得分。?3分，評分細則：0度：0分；1度：1分，觸壓時訴痛；II度：2

分，按壓時出現痛苦表情、哭喊、畏懼、咧嘴或皺眉；HI度：3分，按壓時退縮或縮回關

節、支撐動作或拒按壓

3.DAS評分疾病活動程度的判斷見表2o

表2DAS評分疾病活動程度

D高度中度活低度活緩

SA活動動動解

D>>2.4>1.6

AS443.7且$3.7且W2.41.6

D>>3.6>2.6<

AS285.5且S5.5且S3.62.6

利用DAS評分的變化情況來判斷患者對治療的反應情況：（l）DAS評分變化＞1.2：反

應良好；（2）DAS評分變化＞0.6且41.2：中等反應；DAS評分變化S0.6：無反應

國內開展兒童風濕性疾病臨床診治工作已近30年歷史，目前約有30多家醫院或兒童

醫院開設兒童風濕免疫專科。但就多數兒童風濕性疾病而言，無論是診斷標準、治療方案,

還是藥物選擇、療效評價等諸多方面，國內都少見有廣泛推薦價值的、高等級循證醫學研

究報告。因此中華醫學會兒科分會免疫學組、《中華兒科雜志》編輯委員會決定制定“幼年

特發性關節炎C多/少關節型）診療建議”（以下簡稱“建議”）。限于現階段學科發展水平，

“建議”一定存在許多不足，以下就“建議”撰寫中的有關問題闡述如下。

一、概念與命名

幼年特發性關節炎(juvenileidiopathicarthritis,JIA)是一組不明原因，以

慢性關節滑膜炎為主要特征，伴有不同程度機體各器官、組織損害的慢性、全身性疾病。

不屬于“經典風濕性疾病”(以疼痛為核心)范疇，而應歸類于自身免疫性損傷為特征的“現

代風濕性疾病

2001國際風濕病學會聯盟(工LAR)兒科常委專?家會議⑴將16歲以下，不明原因、持續

6周以上的關節腫脹、疼痛統一命名為”A,以此取代幼年類風濕關節炎(juvenilerheu

matoidarthritis^JRA)和幼年慢性關節炎(juvenilechronicarthritis,JCR)這

兩個傳統病名。“建議”推薦使用：HA診斷標準。

二、流行病學

因有價值的流行病學資料匱乏及篇幅限制，“建議”沒有涉及流行病學與發病機制的資

料，國內也沒有1篇關于JIA的多中心、大樣本、流行病學與發病機制的研究資料可供參

考。國外一些單中心臨床資料也存在病例少、觀察時間短、失訪數較多的缺陷。

1.JIA多關節型發病率：芬蘭報告JIA多關節型發病率最高，為19.5/10萬⑵，加

拿大為17?8/10萬⑶,美國上世紀90年代為7.8/10萬⑷；國內沒有相關資料;男女性

別比美國和加拿大分別為1:2.8和1：2.似3-4］,國內報告男性約多，為1.1:1⑸，但國內

資料以大型高級別醫院住院患者為統計基礎，門診與基層醫院沒有統計，可能為與國外差

別顯著的原因。年齡構成：美國為兩個高峰，分別為0?4歲和9?15歲⑷，加拿大為(9.

8±4.6)歲⑶。國內3IA多關節型平均年齡約為7.3?8.7歲⑸。

2.JIA少關節型發病率：國內沒有JIA少關節型流行病學費料，芬蘭報告為14.6/1。

萬［2］，哥斯達黎加3.9/1。萬⑹。男女性別比：國內少關節型男顯著高于女，男女平均比

例為1.8:1；但國外大樣本資料結果相反，男女比例為1：1.516］。年齡構成：少關節型JI

A年齡構成的資料罕見，中國近年發表的9篇論文計算其住院患兒平均年齡為7.98歲。

三、臨床特征

JIA臨床以關節腫脹、疼痛為中心，其他癥狀與診斷間無固定或量化組合關系，需要

長時間觀察，充分鑒別診所工作后才能確立：HA診斷。因此“建議〃沒有表述JIA常見臨床

癥狀。但以下臨床特征仍應引起高度重視：

1.關節炎擴展與成人類風濕關節炎（RA）比較：205例少關節型JIA確診4.9年后40%

患兒受累關節已超過4個，18%超過10個⑺；少關節型約占JIA總數25%?60%,而此型

在成人極少見；臨床表現、遺傳特征、預后方面與成人極相似的類風濕因子（RF）陽性多關

節炎則僅占JIA總數約3%⑻，因此，不能完全依照成人RA診治原則處理兒童JIAo

2.病程與預后：JIA兒童期死亡率低（0.9%?4.2%）,但很多患兒（31%?55%）進入成

年期后病情仍處于活動，需要繼續治療，尤其需要心理埔導治療⑼；JIA從起病到確診一

般需要4?6個月，平均病程約16?5年，總體完全緩解率為40%。最終約40%患兒仍有輕

微關節腫脹、50%關節疼痛、33%晨僵⑺；：HA成年后更易發現骨質疏松、骨質破壞［皿。

3,關節畸形發生率：392例多中心對比隊列研究，隨訪8?11年發現全身型中反復遷

延關節炎伴關節畸形發生率為56.8%。反復發熱＞1年者18例中90%出現關節畸形，而＜

1年者5例，僅占20.8%。少關節型關節畸形發生率為34.2%,多關節炎型為46.1%,RF

陽性3例均出現關節畸形⑴，值得高度關注。

4.銀屑病性幼年特發性關節炎（psoriatic3IA,pHA）：本型JIA少見，其臨床特

征是在典型關節炎癥狀基礎上，具有明確的無鱗屑的、邊界清楚的銀屑病特征性皮疹。pJ

IA一級親屬中常有本病，多在學齡期兒童（7?10歲）發生，女孩較多，嬰幼兒發病罕見。

近半數患兒在發生關節炎后數月或數年才出現典型皮損。病初70%患兒表現為單或少關節

炎，其余表現為含趾指關節的大小關節多關節炎。綜合多家報告：約60%患兒發病后關節

炎表現類型發生改變；0?17%患兒發生眼葡萄膜炎；11%?100%發生鍬骼關節炎；7%?40%

患兒有指甲點狀凹陷、混濁、肥厚及甲床分離等病癥。

5,附著點炎癥相關的幼年特發性關節炎（enthesitisrelatedJIA,ERA）：本病系

肌腱末端或韌帶、關節囊附著在骨處的炎性病變，JIA中并不少見。病變進展逐漸侵蝕骨

附著點，形成肉芽腫或新骨，以致受累部位鈣化等。臨床出現骨關節局部腫脹，疼痛、壓

痛、皮溫升高等癥狀。北對稱性累及下肢關節與箭骼關節和（或）炎癥性腰舐部疼痛，脊柱

痛、足跟痛、足底痛、脛骨周圍壓痛等表現為其特征；ERA以男性，年長兒（6歲以上）多

見，HLA-B27多為陽性，易發生急性或癥狀性前色素膜炎；家族史中易見一級親屬有強宜

性脊柱炎，與附著點炎癥相關的關節炎、炎癥腸病性關節炎及Reiter，s綜合征病史。

四、輔助檢查

沒有任何項檢查可以確定或排除診斷J1A,某些免疫學指標檢測可以幫助判斷疾病

活動性、鑒別診斷以及部分自身免疫性疾病的大致分類；C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降

率（ESR）、外周血白細胞數、血清鐵蛋白能輔助判斷炎癥活動性；影像學檢查可輔助了解

骨、關節早期病變（詳見'犍議

五、診斷標準與療效評價標準

因篇幅所限，“建議”未詳細介紹美國與歐洲診斷標淮，僅推薦2001年加拿大埃德蒙

頓ILAR三次會議討論制定的3IA診斷標準（“建議”附件1）。因3IA慢性病特征，需要長

時間觀察，適時調整治療方案，因此臨床需要1個實用的療效判定指標，“建議”將美國風

濕病學會兒科標準（ACRPediatrics）和歐洲風濕病協會（EULAR）的DAS（Diseaseactiv

ityscore）標準列入附件2、3供讀者查閱。

六、治療

本建議重點推薦了非留體抗炎藥（NSAID）、改變病恃抗風濕藥（DMARD）、來氟米特、

環泡霉素、腫瘤壞死因子拮抗劑為代表的生物制劑、皮質激素等藥物治療，也簡要介紹了

關節腔注射、干細胞移植、生長激素應用、運動利弊等循證醫學評價結果。因無足夠的兒

童資料，所以沒有特別介紹與白介素（IL）-l、［L-6、T