1、根據：兩個國際指南解讀根據：兩個國際指南解讀Ost D，GouldMK.Decision Making in Patients with Pulmonary NodulesAm J Respir Crit Care 2012，Med Vol 185, (4), 363372, 1 Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. Clinical practice: the solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003;348:25352542.2 Gould MK, Fletcher J, Iannettoni MD, Lynch WR

2、, Midthun DE, Naidich DP, Ost DE. Evaluation of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:108S130S. 3 Xu DM, van der Zaag-Loonen HJ, Oudkerk M, Wang Y. Smooth or attached solid indeterminate nodules detecte

3、d at baseline CT screening in the nelson study: cancer risk during 1 year of follow-up. Radiology 2009;250:264272. 4 Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:782787.+ (A) Ground-glass opacity. (B) Mixed ground glass and solid nodul

4、e, also called a semisolid nodule. (C) Solid lung nodule.毛玻璃成分為均勻的磨砂狀陰影，有時可見小空泡征，通常這樣的毛玻璃樣結節進展很慢，或數年無變化，或僅表現為逐漸密實。這種影像特征在病理上往往對應為原位腺癌或不典型腺樣增生。55 歲女性，體檢發現右上肺陰影2 年。無吸煙史。CT 影像學所見：右肺上葉尖段、后段毛玻璃樣結節影，密度淺淡為純毛玻璃樣，邊界欠清晰。尖段病灶直徑約6 mm, 未見分葉毛刺，有小空泡征（圖1），后段病灶4 mm 有分葉（圖2）。隨訪2 年，未見體積增大但密度略有增濃，右上葉尖段病灶周圍疑有增粗的血管，右上葉后段病

5、灶有血管進入。遂剖胸手術。術后病理：右肺上葉尖段見肺泡上皮異型增生，伴肺泡間隙增寬，肺泡纖維組織增生伴玻璃樣變，考慮肺泡上皮不典型腺瘤樣增生（直徑 6 mm）。右肺上葉后段肺泡上皮異型增生，部分腺體符合原位腺癌（直徑 4 mm）部分毛玻璃樣結節可伴有空泡征、支氣管造影征或微結節，其中實性成分往往為浸潤性腺癌。5 mm 的實性成分以微浸潤腺癌多見，或為預后良好的伏壁生長型。55 歲男性，體檢發現右肺陰影9 個月。吸煙600 年支。CT 影像學所見：右下肺見一小結節12 mm11 mm，部分毛玻璃樣影，中心為小片實性密度，可見一血管進入腫瘤。隨訪中見結節分葉明顯，中心實性成分有增大趨勢（圖3）。遂

6、電視輔助胸腔鏡手術（VATS）探查，術中冰凍切片為腺癌。手術病理：右肺下葉前基底段浸潤性腺癌，12 mm10 mm 6 mm，以伏壁生長型為主，伴有乳頭狀腺癌成分。56 歲女性，體檢發現右下肺結節影5 個月。無吸煙史。胸部CT 影像學所見（2011 年9 月）：右肺下葉結節狀影，直徑約10 mm，邊界清楚與胸膜緊鄰，內部密度均勻為實性結節。5 個月后隨訪CT 薄層重建可見輕度分葉征象。遂剖胸探查。病理：右肺下葉浸潤性腺癌，乳頭狀腺癌為主，中分化，腫瘤大小8 mm7 mm7 mm。實性結節：致密均勻的小結節，如伴有分葉、刷狀毛刺、胸膜牽扯征，則惡性可能性極大。由于病灶小，很難穿刺明確病理，且正電

7、子發射體層攝影（PET）對于8 mm 的病灶，診斷的假陰性率明顯增高，因此隨訪中觀察有無進展并結合影像學特征是臨床上決定是否開胸探查的主要依據。值得注意的是，惡性實性結節的病理類型多為浸潤性腺癌，以腺泡狀、乳頭狀和實性亞型為主。在小結節病灶中即使是實性結節也極少見到鱗癌，我們分析了107 個小結節病灶，無一例為鱗癌。右下肺實性結節，邊緣銳利且有分葉，隨訪過程中明顯增大，手術病理：錯構瘤。提示：良性病變也可表現增大趨勢Midthun DE, Swensen SJ, Jett JR, Hartman TE. Evaluation of nodules detected by screening f

8、or lung cancer with low dose spiral computed tomography. Lung Cancer 2003;41(suppl 2):S40.Wahidi MM, Govert JA, Goudar RK, Gould MK, McCrory DC. Evidence for the treatment of patients with pulmonary nodules: when is it lung cancer? ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2ndedition). Chest

9、 2007;132:94S107S.Hasegawa M, Sone S, Takashima S, et al. Growth rate of small lung cancers detected on mass CT screening. Br J Radiol 2000;73: 12521259.MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the

10、Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400現存指南：-Ost D, Fein AM, Feinsilver SH. The solitary pulmonary nod

11、ule. N Engl J Med 2003; 348:25352542.Tan BB, Flaherty KR, Kazerooni EA, Iannettoni MD; American College of Chest Physicians. The solitary pulmonary nodule. Chest 2003;123(suppl 1):89S96S.MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected

12、on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400MacMahon H, MB, BCh, BAO. Austin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400MacMahon H, MB, BCh, BAO. Aus

13、tin JH, MD Gamsu G, MD Guidelines for Management of Small Pulmonary NodulesDetected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Society1Radiology 2005; 237:395400-Decision Making in Patients with Pulmonary Nodules Am J Respir Crit Care Med Vol 185, Iss. 4, pp 363372, Feb 15, 2012實性肺結節fleischner soc

14、iety指南2補充說明：(1)連續1 mm圖像是監測微小無癥狀結節增長的最佳選擇，尤其對純GGNs。有必要采用連續薄層有必要采用連續薄層CT(1 mm層厚層厚) 盡可能避免在盡可能避免在厚層圖像厚層圖像(通常是通常是5 mm)上將實性結節誤以為非實性結節上將實性結節誤以為非實性結節(圖圖1，2)(2)任何大小的純GGNs，有肺外惡性腫瘤史并不影響遵循這些指南。因為有數據表明，純GGNs罕見為轉移性。圖 2 短期隨訪良性GGNs的價值：為l mm靶重建肺窗圖像，圖3示右肺下葉局灶性磨玻璃密度(GGO)病變，3個月隨訪復查發現病變明顯變小(圖4)，提示該病變為非特異性炎癥圖圖 2 2圖5，6連續薄

15、層l mm CT圖像對確定病變細微變化的價值。圖5局部放大后示右肺上葉1個純GGN。20個月后隨訪復查與鄰近血管相比可以很好地證實位于同一解剖層面，可以明確判定病變未見明顯變化。術后病理證實為原位腺癌(AIS)6圖7，8 內部實性成分5 mm的部分實性結節。圖7為5 mm肺窗圖像，右肺中葉可見1GGN，實性成分5 mm。連續的l mm薄層圖像有利于鑒別實性成分和在病變內走行的血管。術后病理證實為微浸潤腺癌(MIA)圖 910決定閾值與肺癌概率：觀察閾值為肺癌可能性較低，需要進行嚴密CT連續掃描觀察；外科閾值為肺癌可能性高，需要進行手術。如果癌癥可能性位于兩閾值之間則應進行其他診斷檢查，如CT引

16、導下穿刺活檢或PET檢查。這些閾值可因某些情況而改變，譬如患者合并其它疾病或有手術的高危因素則增加手術閾值；對肺結節的改良的容積掃描可以減少觀察時間的風險，而增加觀察閾值。觀察和手術閾值常取決于無并發癥、手術危險因素、患者個人喜好以及診斷方法等。肺癌可能性分析肺癌可能性分析Journal of thoracic oncology . 2011;6: 244285針對浸潤性腺癌，另外分為3 個等級，重點強調其復雜多樣的病理亞型。這3 個等級包括： 預后差的實體、微乳頭型病變、浸潤性黏液腺癌和膠樣腺癌 預后好的非黏液樣貼壁生長的病變； 預后中等的乳頭、腺泡為主的腺癌亞型33。(J Thorac Oncol. 2011;6: 244285)馮瑞娥 中華結核和呼吸雜志 2012,35,95應用小活檢及應用小活檢及細胞學對肺腺細胞學對肺腺癌的診斷流程癌的診斷流程(-ve negative; ive positive; TTF-1: thyroid transcri