骨筋膜室綜合征及減壓性筋膜切開術

OsteofascialcompartmentsyndromeandFasiotomy

青島大學醫學院附屬醫院骨科夏精武骨筋膜室綜合征一、概念：四肢的肌肉被其周圍的肌間隔、骨間膜及骨骼所包繞和分隔，形成一個密閉的筋膜室。當其中的壓力增高時，就會影響血液循環及組織功能，最后可導致肌肉壞死、神經麻痹，嚴重者可引起腎功能衰竭，甚至死亡，稱骨筋膜室綜合征。骨筋膜室綜合征二、病因：（一）血管內因素：1、多為主干動脈損傷或血栓形成，血流阻斷部分在筋膜室外，如肱骨髁上骨折損傷肱動脈、股骨遠端或脛骨近端骨折損傷腘動脈，而誘發前臂或小腿骨筋膜室綜合征。2、主干靜脈損傷或結扎后，可在其側支循環中發生廣泛凝血，遠側靜脈壓急驟上升，大量血漿和液體從遠側毛細血管內滲出，使筋膜室內肌肉嚴重水腫而誘發；較少見。3、主干動、靜脈同時損傷，如斷肢再植，肢體缺血時間長也可發生。骨筋膜室綜合征（二）血管外因素：系肢體局部受壓和損傷引起，是臨床上最常見的，可分為：1、筋膜室內部容積銳減：1）肢體包扎過緊或使用石膏、夾板、繃帶固定時，因包扎過緊，使筋膜室容積受壓，變小，室內壓升高。2）肢體局部受壓，各種重物壓埋肢體，昏迷或酗酒后沉睡壓迫肢體。骨筋膜室綜合征2、筋膜室內的內容物體積驟增最常見：1）直接損傷：局部軟組織受到嚴重擠積壓或挫捻傷，致肌肉和軟組織嚴重水腫，容積驟增。2）缺血反應：缺血使毛細血管內膜損傷，滲透性增加，發生嚴重水腫，體積驟增。3）自發性筋膜綜合征，劇烈運動或長途行走后發生，為亞急性或慢性過程，停止活動后，可自行緩解。4）醫源性因素：有報道說因脛骨內輸液引起。骨筋膜室綜合征三、局部應用解剖（一）大腿和上臂的筋膜較薄，富有彈性且較松弛，故受壓后不易發生骨筋膜室綜合征。小腿和前臂的筋膜厚、韌、缺乏彈性，且均有雙骨和骨間膜，故易發生。（二）肌肉血供方式不同，導致肌肉對缺血的耐受性及壞死范圍的差異。其中，由一根主干動脈供血的肌肉易受損，如脛前肌血管分布，來自脛前動脈，因趾伸、拇長伸肌的血管分布來自脛前、后動脈，因而脛前肌與趾長、拇長伸肌更易發生缺血病變。骨筋膜室綜合征（三）筋膜間隔區解剖：1、小腿有四個骨筋膜室間隔區：1）前室：位于小腿前外側、脛腓骨之間。室內有脛前肌、趾長伸肌、拇長伸肌、脛前動、靜脈及腓深神經。2）外側室：位于腓骨外側，有腓骨長、短肌。3）后淺室：小腿后方淺層，有腓腸肌和比目魚肌。4）后深室：小腿后方深層，有脛后肌、趾長屈肌、拇長屈肌、脛后動、靜脈、神經和腓動、靜脈。2、前臂骨筋膜室間隔區分為掌側和背側。分別容納手與腕的屈、伸肌。掌側分淺、深兩室，分別容納旋前園肌和指屈淺、深肌。骨筋膜室綜合征四、缺血狀態下神經、肌肉的病理變化：肌肉組織通常在20℃條件下，缺血10小時，即可發生不可逆性功能喪失，最終導致肌萎縮。肌缺血4小時后，可出現肌紅蛋白尿，導致腎功損害。不完全缺血在24小時后，血供恢復，變性之肌肉仍可再生，恢復部分功能。

骨筋膜室綜合征動脈損傷引起肢體缺血，因肌細胞缺氧，引起其變性，一旦血管修復血運重建后，變性的肌肉必然產生水腫，缺血時間越長，變性愈嚴重，水腫越加劇。于是必然引起間隙壓力增高。若靜脈阻斷，血液回流受阻，除引起組織缺氧外，小靜脈和毛細血管壓力也增高，致使滲出增加，細胞間隙發生高度水腫，同樣也產生筋膜間隙壓力增高。

骨筋膜室綜合征筋膜間隙內小血管損傷，出血形成血腫或局部肌肉組織擠壓、挫傷引起一系列炎性反應滲出和細胞水腫，以上三種情況產生的筋膜間隙壓力增高，達到一定程度時，最終可造成肌細胞壞死、液化，甚至造成整個肢體缺血壞死。

骨筋膜室綜合征值得引起注意的是，筋膜間隙壓力增高，肌肉缺血在進行性發展，然而初期皮膚色澤往往正常，并可觸及肢端動脈搏動，這是因為皮膚的血液循環是處于筋膜之外，一般在初期不受影響，同時動脈主干壓力較高，在早期不至于完全阻斷，但隨著壓力逐漸增高，可造成脈搏消失，皮膚缺血、壞死，繼而可導致肢體壞死，并可合并產生感染，如發展成敗血癥或腎功能衰竭將危及生命。骨筋膜室綜合征六、關于間隔區內組織壓力升到何種程度，才會出現骨筋膜室綜合征的研究：一般認為組織內壓力和動脈舒張壓相等時，則會引起組織內血流中斷。觀察發現，組織壓較動脈舒張壓低10-30毫米汞柱（1.3-4.0KPa），即已達到小動脈的臨界閉合壓力。小動脈內血液停止流動，導致組織缺血。如病人血壓偏低，則組織壓不需升高很多，即可影響組織的血液灌注。如舒張壓處于正常時，即80㎜Hg,則30㎜Hg的組織壓不會影響血液的組織供應。

骨筋膜室綜合征當血流停止30秒后，神經功能即出現異常，如持續缺血達12-24小時，則其功能將完全喪失。骨筋膜室綜合征五、關于組織壓力升高能造成組織血液灌注不足的解釋：（一）有人通過實驗研究和臨床觀察發現，間隔區內壓力上升可引起動脈痙攣。（二）血管臨界閉合壓，這是Burton（1951）提出的一個概念。該氏指出，小動脈管徑較小，但管壁張力大，因此一定要有較大的血管壁內外壓力差（小動脈壓減去組織壓），才能保持開放。如果組織內的壓力上升或小動脈的壓力下降到一定程度，以致上述臨界壓力差不復存在，則小動脈發生關閉。骨筋膜室綜合征（三）靜脈壁軟組織內壓力超過靜脈壓力，則為使靜脈塌陷，但如果繼續有血液來自毛細血管，則靜脈壓會逐漸上升，直到高于周圍組織的壓力時，靜脈管壁開放，重新恢復血流。此時的靜脈壓較正常高，使得動、靜脈的壓力差變小，對組織的血流不利。研究表明在發生骨筋膜室綜合征時，以上三種情況可能同時存在。骨筋膜室綜合征六、關于間隔區內組織壓力升到何種程度，才會出現骨筋膜室綜合征的研究：一般認為組織內壓力和動脈舒張壓相等時，則會引起組織內血流中斷。觀察發現，組織壓較動脈舒張壓低10-30毫米汞柱（1.3-4.0KPa），即已達到小動脈的臨界閉合壓力。小動脈內血液停止流動，導致組織缺血。如病人血壓偏低，則組織壓不需升高很多，即可影響組織的血液灌注。如舒張壓處于正常時，即80㎜Hg,則30㎜Hg的組織壓不會影響血液的組織供應。

骨筋膜室綜合征反之，如病人處于低血壓，肯定會使血流停止，而造成組織缺血。高血壓的病人，則可耐受較高的組織壓，而不致發生缺血、壞死。Ashton的觀察，在血壓和血管張力均屬正常的情況下，使得組織內血液循環停止的組織壓在前臂為55毫米汞柱（7.26KPa），在小腿為65㎜Hg（8.6KPa），正常筋膜間隔室內組織壓，前臂為9㎜Hg（1.2KPa）。小腿為15㎜Hg（8.6KPa）。有人認為血壓正常的人，組織壓升至40-60毫米汞柱時，即有出現使組織微循環減慢或完全停止。

骨筋膜室綜合征七、臨床表現與診斷：（一）全身情況：一般均表現為局部病征，嚴重病例可有體溫升高，脈率增快，血壓下降，白細胞增多，肌紅蛋白尿及腎衰等。骨筋膜室綜合征（二）局部體征：1、疼痛：由于神經對缺血最為敏感，常為最早出現的癥狀，開始為麻木、異常感和疼痛。性質為深在、廣泛、劇烈、進行性灼痛。晚期缺血嚴重，以致神經功能完全喪失，也可以感覺消失，而無疼痛，疼痛常為最早的唯一的主訴。2、腫脹：早期多不顯著，可見表面皮膚稍紅，溫度稍高，有者可見張力水泡。3、局部壓痛顯著：張力增高，有硬韌感，缺乏彈性。骨筋膜室綜合征4、感覺異常：受累神經支配區感覺過敏或遲鈍，兩點分辨覺消失。5、受累肌肉肌力減弱，逐漸消失，被動牽拉可引起劇痛。為了便于記憶，歸納為5“P”征：Pain(疼痛)、Pallor(蒼白或大理石花紋變)、Paresthesia(感覺異常)、Paralysis(麻痹)、Pulselessness(無脈)。一旦5“P”征均出現，肌肉多已壞死，即使切開減壓，仍將發生肢體不同程度的功能障礙。骨筋膜室綜合征（三）組織壓測量：當診斷不肯定，可以通過測量患處組織壓，來決定是否需做減壓性筋膜切開術。方法：將一針頭連在塑料管上，另一頭接20ml注射器，并通過三通接頭與水銀血壓機相通。測量時，先將針頭一側塑料管內充一部分鹽水，將注射器針栓抽空氧到15ml處，將針頭插入欲測定組織壓的肌肉中，向下推動針栓，使三通接頭開放，當所加壓力稍大于組織壓時，在塑料管中的鹽水即注入肌肉內，鹽水柱能見到移動，，此時的壓力，從血壓機上讀出。骨筋膜室綜合征正常組織壓：前臂為9㎜Hg，小腿為15㎜Hg，當前臂組織壓超過20㎜Hg，小腿超過30㎜Hg，當組織壓升高至與舒張壓之間的差，只有10-20㎜Hg時，應緊急切開深筋膜減壓。骨筋膜室綜合征注意事項：1、加壓不可太快，否則難讀準數，誤差為3㎜Hg；2、皮膚嚴格消毒、局麻；3、針應準確穿透深筋膜，進入室內，不宜過深；4、每次測壓2-3個數據，力求準確；5、同室的另一部位復測一次；6、肌肉收縮影響結果。骨筋膜室綜合征八、減壓性筋膜切開術的治療原理、手術時機和方法：（一）原理：由于骨筋膜室綜合征是間隔區內壓力上升所致，合理的治療當然是早期徹底切開筋膜減壓，使間隔內組織壓下降，使靜脈血液回流，使動靜脈壓差加大，有利于動脈血運。組織壓下降后，可以使小動脈重新開放（由于小動脈內外的壓力差變小），組織重新得到血液供應，消除缺血狀態。骨筋膜室綜合征組織壓下降后，反射性的血管痙攣也可解除，并將使變性壞死組織的毒性物質、血鉀得到良好的引流。由此可見，早期徹底切開受累間隔區的筋膜，是防止肌肉和神經發生壞死，并防止發生永久性肢體功能損害的唯一有效方法。骨筋膜室綜合征以往在治療骨筋膜室綜合征的時，主張抬高患肢，認為可有利于靜脈回流，實際它是一種錯誤的辦法，不僅無效反而會加重已有的病變。因為抬高患肢后，會降低肢體內動脈的血壓，在組織壓力增大的情況下，動脈壓力的下降，會導致小動脈的關閉，進而加重了組織的缺血。在組織壓高于靜脈壓得情況下，抬高患肢也達不到促進靜脈回流的作用。骨筋膜室綜合征更有人認為，切開減壓會造成較大的開放傷口，容易引起感染。事實上切開減壓可減少或防止組織壞死，減少失去活力的組織，反而不易發生感染。此外，組織缺血的時候愈短，恢復血運后的組織腫脹愈輕，受累的間隔區愈多，缺血的時間愈長，肌肉缺血后，分解的肌紅蛋白愈多，容易出現肌紅蛋白尿和繼而引起的腎功能衰竭，因此更說明早期徹底切開減壓的必要。骨筋膜室綜合征（二）手術時機可通過臨床表現結合測定患處組織壓來判斷。（三）手術方法：要達到徹底減壓間隔區的目的，就要把覆蓋該間隔區內的筋膜徹底完全切開，因為組織和液體不一樣，只切開一個小口，達不到減壓的目的。骨筋膜室綜合征1、小腿骨筋膜室綜合征手術：1）外側切口：自腓骨小頭至外踝尖連一直線，將其分為五等份，取其2、4段為切口，切開皮膚、皮下組織后，于皮下組織與筋膜間向1、3、5段潛行分離后，分別縱行切開脛前間隙和外側間隙之筋膜。在處理上部筋膜時，勿傷及腓總神經。骨筋膜室綜合征2）內側切口：自脛骨內髁后緣至內踝后緣連一直線，分為五等分，取其2、4段為切口，手術方法同外側切口，注意避開切口前緣的大隱靜脈。切開淺后間隙后，將小腿三頭肌向外推，暴露深后間隙后側筋膜，經分離后將其剪開，勿傷及脛后動、靜脈及神經。手術切口盡量避開骨折處，防止骨折端開放外露，術后切口不縫合，復以凡士林紗布，傷口延期縫合或游離皮片移植。骨筋膜室綜合征3）腓骨切除，筋膜切開術：切口自腓骨小頭下二指至外踝上四指，切開皮膚、皮下組織，續切開外側間隙筋膜，將腓骨長、短肌向前牽開，注意保護好腓骨頸部交叉通過的腓總神經，向后方切開淺后間隙，暴露腓骨后，將骨膜縱行切開，行骨膜下剝離，充分暴露腓骨干，于外踝上8-10厘米及腓骨頸兩處分別用線鋸鋸斷，取出腓骨干。骨筋膜室綜合征骨膜深層壁為深后間隙，前壁為脛前間隙。兩壁縱行切開后，即將深后間隙及脛前間隙打開，傷口處理同前。此手術可較順利地將四個間隙達到減壓，但患者常不愿意接受。骨筋膜室綜合征2、前臂骨筋膜室綜合征手術：1）前臂掌室：切口起自肘窩上方和肱骨內上髁外側，斜過肘窩至前臂外上方，旋前園肌、屈肌肌腹處，再轉向內，抵達前臂中下1/3交界的中線，再直向下，在掌長肌內側延伸，達近側腕橫紋，最后達手掌中部。

骨筋膜室綜合征切開深筋膜，打開腕管，避免切斷皮下淺靜脈。若正中神經支配區有感覺障礙，手內在肌部分癱瘓，應充分解除卡壓，如手腫脹明顯，大小魚際肌張力高，可自掌心處作兩個切口，分別切開大小魚際肌深筋膜。骨筋膜室綜合征2）前臂背側室：切口自肱骨外髁遠側2厘米處開始，直線向腕中線延伸7-10厘米，切開深筋膜，如手背腫脹重，可將背側切口分別向虎口和第四掌骨尺側延伸，并切開