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文檔簡介
工傷勞動爭議調解協議書?甲方(勞動者):姓名:__________________性別:__________________民族:__________________出生年月:______________身份證號碼:____________家庭住址:______________聯系電話:______________乙方(用人單位):單位名稱:______________法定代表人:____________地址:__________________聯系電話:______________鑒于甲方在乙方工作期間發生工傷事故,雙方就工傷賠償等相關事宜產生勞動爭議?,F經雙方友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下調解協議:一、工傷事故詳情1.事故發生時間:______年____月____日2.事故發生地點:乙方經營場所內3.事故經過:甲方在乙方從事[具體工作崗位]工作時,因[具體事故原因]導致身體受到傷害。經[醫院名稱]診斷,甲方的傷情為[詳細傷情描述]。4.工傷認定情況:甲方的此次傷害經[工傷認定部門名稱]認定為工傷,并出具了工傷認定決定書(編號:______)。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照法律法規及本協議的約定支付工傷賠償款項。有權要求乙方協助辦理工傷理賠相關手續,包括但不限于提供必要的證明材料、配合調查等。2.義務如實向乙方陳述工傷事故發生的經過及自身傷情,提供真實有效的相關證據材料。積極配合乙方及相關部門進行工傷認定、勞動能力鑒定等工作,按照要求參加治療和康復。在收到乙方支付的工傷賠償款項后,簽署收款確認書,并承諾不再就本次工傷事故向乙方主張其他任何權利(本協議另有約定的除外)。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方提供真實、完整的工傷事故相關信息及證據材料。在甲方提供虛假信息或證據的情況下,有權拒絕支付或減少支付工傷賠償款項,并追究甲方相應的法律責任。2.義務按照法律法規及本協議的約定,及時、足額向甲方支付工傷賠償款項。為甲方辦理工傷理賠手續提供必要的協助,包括但不限于出具勞動關系證明、事故證明等材料。承擔甲方因工傷事故產生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的醫療費用(已支付的部分可在賠償款項中扣除),以及按照規定應當由用人單位支付的其他工傷待遇費用。三、工傷賠償項目及金額(一)一次性傷殘補助金根據甲方的工傷等級及本人工資,乙方應向甲方支付一次性傷殘補助金,金額為[X]元。(二)一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金鑒于甲方與乙方解除勞動關系,乙方應向甲方支付一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金,具體金額按照當地工傷保險政策規定執行,共計[X]元。(三)停工留薪期工資甲方因工傷需要暫停工作接受治療,乙方應按照甲方受傷前的月工資標準,支付停工留薪期工資。停工留薪期自工傷事故發生之日起至[具體日期]止,共計[X]個月,金額為[X]元。(四)護理費在甲方住院治療期間及需要護理的康復期間,乙方應按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準,支付護理費。護理費共計[X]元。(五)住院伙食補助費乙方應按照當地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準,支付甲方住院伙食補助費。住院天數為[X]天,金額為[X]元。(六)交通費、住宿費甲方為配合工傷認定、勞動能力鑒定及處理工傷事故事宜,產生的合理交通費、住宿費,乙方應予以承擔。經雙方核實確認,交通費金額為[X]元,住宿費金額為[X]元。(七)其他費用包括但不限于工傷康復費、輔助器具費等,經雙方協商一致,乙方應支付的其他費用共計[X]元。綜上所述,乙方應向甲方支付的工傷賠償總金額為人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[X]元)。四、支付方式及時間1.支付方式:乙方應通過銀行轉賬的方式將工傷賠償款項支付至甲方指定的銀行賬戶。2.支付時間:本協議簽訂后的[X]個工作日內,乙方支付工傷賠償款項的[X]%,即人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[X]元);在甲方提供完整的工傷理賠手續且乙方協助辦理成功后,[X]個工作日內支付剩余款項,即人民幣[大寫金額]元(小寫:¥[X]元)。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________五、違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付工傷賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部工傷賠償款項及違約金,同時乙方應按照工傷賠償總金額的[X]%向甲方支付賠償金。2.若甲方違反本協議約定,提供虛假信息或證據,導致乙方遭受損失的,甲方應承擔全部賠償責任。乙方有權從應支付給甲方的工傷賠償款項中扣除相應損失金額,不足部分甲方應另行賠償。3.雙方應嚴格履行本協議約定的各項義務,如一方違約給對方造成其他損失的,違約方應承擔賠償責任。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的勞動爭議仲裁委員會申請仲裁,或向人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議與本協議不一致的地方,以補充協議為準。3.本協議履行完畢后,雙方基于本次工傷事故產生的權利義務即告終結,雙方互不承擔其他任何責任(本協議另有約定的除外)。甲方(簽字或蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(簽字或
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