顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)治療專家共識要點(diǎn)解讀（2025）目錄01前言02主要內(nèi)容解讀前言01前言

顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)治療具備復(fù)發(fā)率低、費(fèi)用低廉、血流重建方式成熟等優(yōu)點(diǎn)。然而，當(dāng)下其面臨諸多難題，像患者更偏向微創(chuàng)介入治療、手術(shù)量減少、部分介入手術(shù)醫(yī)師欠缺開顱手術(shù)技能等。與此同時，國內(nèi)缺少統(tǒng)一的顯微手術(shù)規(guī)范。

鑒于此，我國神經(jīng)外科及介入領(lǐng)域的專家組建了工作組，達(dá)成此共識，為顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)治療提供科學(xué)且切實(shí)可行的臨床指導(dǎo)方案。主要內(nèi)容解讀01一、流行病學(xué)1.未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）的流行病學(xué)特點(diǎn)在全球范圍內(nèi)，未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）的總體患病率約為3.2%。國內(nèi)社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查表明，35至75歲人群的UIA患病率約達(dá)7%。顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病高峰集中在50至60歲年齡段，且女性發(fā)病率高于男性。顱內(nèi)動脈瘤破裂的流行病學(xué)特點(diǎn)動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）作為顱內(nèi)動脈瘤破裂的主要表現(xiàn)形式，在所有SAH病例中約占85%。顱內(nèi)動脈瘤破裂受多種因素影響，涵蓋先天因素、動脈瘤自身因素以及合并癥等。多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤（50%-80%）在患者一生中都不會發(fā)生破裂。相較于穩(wěn)定的未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA），近期有增長情況的UIA年破裂率更高，分別為3.1%和0.1%。二、治療方式的選擇和手術(shù)適應(yīng)癥

二、治療方式的選擇和手術(shù)適應(yīng)癥顱內(nèi)動脈瘤的治療手段包含觀察隨訪、顯微外科手術(shù)、血管內(nèi)介入治療以及復(fù)合手術(shù)等。破裂顱內(nèi)動脈瘤（RIA）和未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）在治療策略上存在顯著差異。1.破裂顱內(nèi)動脈瘤（RIA）對于破裂顱內(nèi)動脈瘤（RIA）患者而言，出血后盡早展開干預(yù)是挽救其生命的核心所在。早期進(jìn)行行之有效的治療，不僅能夠降低再次出血的風(fēng)險，還對遲發(fā)性腦缺血的預(yù)防與治療大有助益。不管選用何種治療手段，只要條件允許，都應(yīng)當(dāng)在早期實(shí)現(xiàn)對動脈瘤的完全閉塞。2.未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）在未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）的治療過程中，手術(shù)時機(jī)的合理選擇尤為關(guān)鍵，需要對治療風(fēng)險與動脈瘤破裂風(fēng)險進(jìn)行全面權(quán)衡。未破裂顱內(nèi)動脈瘤治療評分有助于醫(yī)生在手術(shù)風(fēng)險和動脈瘤自然病程進(jìn)展風(fēng)險之間找到平衡點(diǎn)。二、治療方式的選擇和手術(shù)適應(yīng)癥

二、治療方式的選擇和手術(shù)適應(yīng)癥三、術(shù)前評估

術(shù)前評估對制定顱內(nèi)動脈瘤個體化治療方案至關(guān)重要，評估內(nèi)容包括患者的一般情況、發(fā)病特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。1.發(fā)病情況評估Hunt-Hess或WFNS分級有助于對患者臨床狀況進(jìn)行評估；多數(shù)顱內(nèi)動脈瘤以SAH（80%-90%）為首發(fā)癥狀。2.實(shí)驗(yàn)室評估UIA的發(fā)生與高脂血癥、空腹血糖水平異常等因素有關(guān)；高鈉血癥與發(fā)病3個月時不良預(yù)后相關(guān)。3.影像學(xué)檢查CT、MRI以及數(shù)字減影血管造影（DSA），乃是顱內(nèi)動脈瘤術(shù)前影像學(xué)評估的主要方法。頭顱CT是診斷動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）的首要影像學(xué)檢查手段。近些年來，CT血管造影（CTA）和磁共振血管造影（MRA）這類無創(chuàng)血管成像技術(shù)，在質(zhì)量與空間分辨率方面均顯著提升，已然成為顱內(nèi)動脈瘤的常規(guī)篩查工具。DSA及其三維重建圖像，是當(dāng)下診斷顱內(nèi)動脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”。三、術(shù)前評估

術(shù)前評估對制定顱內(nèi)動脈瘤個體化治療方案至關(guān)重要，評估內(nèi)容包括患者的一般情況、發(fā)病特征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查。四、麻醉管理

顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)麻醉的關(guān)鍵在于維持血流動力學(xué)及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，精確調(diào)控動脈瘤跨壁壓（TMP），防范腦血管痙攣、延遲性腦缺血、神經(jīng)功能損害等相關(guān)并發(fā)癥，以此改善患者臨床轉(zhuǎn)歸，助力患者快速康復(fù)。麻醉藥物與方式選擇在顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)中，電生理監(jiān)測的應(yīng)用日益廣泛。鑒于運(yùn)動誘發(fā)電位（MEP）易受吸入性麻醉藥與肌松藥物干擾，術(shù)中多采用全憑靜脈麻醉方式（如丙泊酚配伍瑞芬太尼），以便開展MEP監(jiān)測。采用頭皮神經(jīng)阻滯或局部浸潤麻醉協(xié)同全身麻醉的復(fù)合麻醉手段，可減輕炎癥反應(yīng)，切實(shí)降低麻醉藥物用量，優(yōu)化術(shù)后疼痛管控，減少術(shù)后并發(fā)癥。五、顱內(nèi)動脈瘤的開顱夾閉治療

動脈瘤的術(shù)中暴露依據(jù)動脈瘤所處位置，選取相應(yīng)手術(shù)入路，涵蓋經(jīng)典的翼點(diǎn)入路、眶上外側(cè)入路、經(jīng)縱裂入路、顳下入路、枕下外側(cè)入路等。鎖孔入路具備創(chuàng)傷輕微、術(shù)后康復(fù)迅速等長處。然而，其暴露空間相對狹窄，針對腦組織腫脹顯著、術(shù)中需求操作空間較大，或需處理多發(fā)動脈瘤的破裂動脈瘤案例，傳統(tǒng)開放性手術(shù)入路或許更為適宜。在顱內(nèi)動脈瘤夾閉手術(shù)中，電生理監(jiān)測的應(yīng)血流控制與腦保護(hù)技術(shù)充足的血流管控乃是安全夾閉動脈瘤的關(guān)鍵保障，能夠減小動脈瘤張力，以此降低術(shù)中破裂風(fēng)險；利于動脈瘤體塑形，減少動脈瘤夾施夾破裂時的出血量，同時維持術(shù)野清晰。常見的臨時阻斷手段有臨時阻斷夾阻斷、血管內(nèi)球囊阻斷逆向抽吸技術(shù)以及頸部暴露逆向抽吸技術(shù)（達(dá)拉斯技術(shù)）

。五、顱內(nèi)動脈瘤的開顱夾閉治療

顱內(nèi)動脈瘤的開顱夾閉治療六、顱內(nèi)動脈瘤的腦血流重建治療

建立血管旁路的指征若動脈瘤無法實(shí)施夾閉或栓塞操作，且需阻斷載瘤動脈，同時遠(yuǎn)端側(cè)支代償情況欠佳時，就必須開展血流重建。諸如瘤體過大難以塑形、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤等狀況，均屬于無法夾閉或栓塞的情形。腦血流重建的分類和選擇依據(jù)供體與受體血管的解剖位置，可將血管旁路移植術(shù)分為顱外-顱內(nèi)（EC-IC）以及顱內(nèi)-顱內(nèi)（IC-IC）兩種類型。其中，EC-IC血管旁路移植術(shù)是腦血流重建的經(jīng)典術(shù)式。而IC-IC血管旁路移植術(shù)在腦血流重建中的應(yīng)用日益增多，它具備供受體血管匹配度佳、創(chuàng)傷小以及重建方式靈活多樣等優(yōu)勢。七、復(fù)合手術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用

復(fù)合手術(shù)理念的誕生先于現(xiàn)代復(fù)合手術(shù)室的發(fā)明與運(yùn)用。在顱內(nèi)動脈瘤夾閉的復(fù)合手術(shù)里，往往會同時采用腦血管造影、介入治療等多種技術(shù)，以此增強(qiáng)手術(shù)的安全性并提高療效。術(shù)前評估

術(shù)前DSA評估作為復(fù)合手術(shù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，強(qiáng)烈建議開展三維重建。借助DSA，能夠詳盡掌握腦血管解剖狀況，涵蓋動脈瘤的位置、尺寸、形態(tài)、瘤頸寬度，其與載瘤動脈及周邊血管（尤其是穿支動脈）的關(guān)聯(lián)，以及有無其他血管變異情況。術(shù)中操作1.降低瘤內(nèi)壓力：術(shù)中聯(lián)合運(yùn)用介入與外科手術(shù)手段，能夠提升顱內(nèi)動脈瘤的閉塞率。當(dāng)前，復(fù)合手術(shù)在復(fù)雜頸內(nèi)動脈瘤治療中的應(yīng)用報道頗為豐富。比如，借助球囊、球囊導(dǎo)管實(shí)施臨時近端阻斷或逆向抽吸，或者通過球囊、支架覆蓋瘤頸的方式，降低瘤內(nèi)壓力，進(jìn)而使瘤頸得以松弛，便于動脈瘤夾的放置。2.路圖模式引導(dǎo)夾閉：在路圖模式下，能夠?qū)崟r觀察瘤夾夾閉的過程與狀況，對動脈瘤夾的放置予以指導(dǎo)，減少動脈瘤夾重排的次數(shù)。七、復(fù)合手術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)中的應(yīng)用術(shù)中操作3.術(shù)中動脈瘤破裂的處理：復(fù)合手術(shù)室配備的介入設(shè)備可快速實(shí)現(xiàn)近端阻斷，有效控制術(shù)中因動脈瘤破裂引發(fā)的出血。4.多模態(tài)術(shù)中監(jiān)測：術(shù)中運(yùn)用神經(jīng)電生理監(jiān)測、血流脈沖波多普勒超聲以及ICGA等技術(shù)，能夠?qū)崟r監(jiān)測腦血流和神經(jīng)功能狀態(tài)，保障手術(shù)安全。八、并發(fā)癥的處理和預(yù)后

手術(shù)治療相關(guān)并發(fā)癥與防治方法1.出血性并發(fā)癥：顱內(nèi)出血屬于嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥，與患者殘疾及死亡緊密相連。術(shù)中借助熒光造影、DSA以及神經(jīng)內(nèi)鏡輔助技術(shù)，能夠及時察覺動脈瘤殘余，為手術(shù)開展提供指導(dǎo)，進(jìn)而降低術(shù)后出血風(fēng)險。2.缺血性并發(fā)癥：缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率為6.71%~15.6%。患者年齡較大、存在高脂血癥、既往有腦卒中病史等是發(fā)生缺血性并發(fā)癥的危險因素。動脈瘤的大小、血管形態(tài)（如載瘤動脈迂曲、狹窄等）亦會影響缺血性并發(fā)癥的發(fā)生。此外，手術(shù)因素是導(dǎo)致缺血性并發(fā)癥的重要因素。3.術(shù)后癲癇發(fā)作：過往研究表明，顱內(nèi)動脈瘤顯微手術(shù)夾閉后癲癇發(fā)生率在1.9%-10.7%范圍。針對具備高危因素（例如既往癲癇病史、術(shù)中嚴(yán)重腦損傷、術(shù)后腦卒中等）的患者，可考慮進(jìn)行短期預(yù)防性用藥。八、并發(fā)癥的處理和預(yù)后預(yù)后1.動脈瘤閉塞率與血管旁路通暢率：夾閉手術(shù)后，動脈瘤的遠(yuǎn)期閉塞率超98%。然而，復(fù)雜的動脈瘤形態(tài)，比如寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤，加大了實(shí)現(xiàn)完全閉塞的難度。2.病死率與中重度殘疾發(fā)生率：未破裂顱內(nèi)動脈瘤（UIA）經(jīng)顯微外科手術(shù)后，30天內(nèi)的病死率處于0.1%至2.3%區(qū)間，術(shù)后1年為2.1%至2.3%，術(shù)后7年則在3.6%至15.6%。術(shù)后1年，中重度殘疾發(fā)生率為2.1%至4.1%。相比之下，動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者的病死或中重度殘疾發(fā)生率，顯著高于UIA患者。3.生存質(zhì)量：患者術(shù)后可能遭遇功能恢復(fù)不佳、難以重返工作崗位，以及生活質(zhì)量下降等狀況。既往研究顯示，在動脈瘤性SAH存活者中，約三分之一會患上抑郁癥，焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生率在15%至20%，認(rèn)知障礙發(fā)生率為40%至70%。而且，這些精神創(chuàng)傷可能長期持續(xù)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。九、護(hù)理與康復(fù)1.神經(jīng)功能評估及時準(zhǔn)確的神經(jīng)系統(tǒng)評估有助于及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)并發(fā)癥，主要包括意識水平、瞳孔大小形狀及對光反應(yīng)、四肢活動度、語言功能及顱神經(jīng)功能等。2.顱內(nèi)壓管理主動糾正各類可能致使顱內(nèi)壓升高的因素，諸如情緒激動、煩躁不安、發(fā)熱、缺氧、腹脹、高血壓以及頸靜脈回流障礙等。針對實(shí)施腦室外引流或者腰大池持續(xù)引流的患者，維持引流的順暢狀態(tài)，能夠切實(shí)有效地減輕顱內(nèi)高壓。3.血壓管理血壓變異性增加與較差的預(yù)后相關(guān)，應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑控制血壓在合適范圍內(nèi)。血壓過高會增加腦出血和顱內(nèi)壓升高的風(fēng)險，而血壓過度降低可能損害腦灌注并誘導(dǎo)缺血。九、護(hù)理與康復(fù)4.維持水和電解質(zhì)平衡動脈瘤開顱術(shù)后，患者常因進(jìn)食欠佳、惡心嘔吐及脫水劑使用等，易出現(xiàn)血容量不足。血容量不足會引發(fā)遲發(fā)性腦缺血及腦血管痙攣。需密切監(jiān)測患者生命體征、體重變動、出入液量及中心靜脈壓等，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，全面評估血容量狀況，及時與醫(yī)師交流，積極調(diào)整血容量。5.氣道評估與護(hù)理積極開展氣道評估與實(shí)施保護(hù)措施，及時糾正低氧血癥，此乃氣道護(hù)理的核心所在。護(hù)士應(yīng)依據(jù)患者的呼吸形態(tài)、頻率、血氧飽和度以及動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果等多方面情況，對其呼吸狀況展開全面評估。營養(yǎng)評估與護(hù)理早期進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)，能夠有效改善胰島素抵抗，對維護(hù)腸黏膜功能、肌肉功能以及促進(jìn)傷口愈合均有積極作用，同時還能降低肺炎、敗血癥、腸梗阻等病癥的發(fā)生幾率。依據(jù)患者對手術(shù)的耐受程度，通常在術(shù)后4小時患者清醒后即可開始飲水，6至12小時可開始進(jìn)