私立醫院退款協議書范本?甲方（醫院方）：名稱：[私立醫院全稱]法定代表人：[姓名]地址：[醫院地址]聯系方式：[聯系電話]乙方（患者方）：姓名：[患者姓名]性別：[患者性別]身份證號碼：[身份證號]地址：[患者地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于乙方在甲方處接受了[具體醫療服務項目名稱]服務，現因[退款原因詳細說明]，雙方經友好協商，就退款事宜達成如下協議：一、服務內容及費用說明1.服務具體內容乙方在甲方處接受的[具體醫療服務項目名稱]，該服務旨在[對服務目的進行簡要描述]。服務過程包括但不限于[詳細列舉服務包含的具體環節或操作內容]。2.費用明細乙方為上述服務向甲方支付的總費用為人民幣[x]元，其中包括[各項費用明細列舉，如檢查費[x]元、治療費[x]元、藥費[x]元等]。支付方式為[具體支付方式，如現金支付、銀行卡支付、微信支付等，注明支付時間]。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方提供與退款相關的必要證明材料，以核實退款原因及相關情況。在乙方存在欺詐或其他違反本協議約定的情況下，有權拒絕退款或要求乙方承擔相應法律責任。2.義務按照本協議約定的時間和方式向乙方退還相應款項。對乙方的個人信息嚴格保密，不得泄露給任何第三方，法律法規另有規定的除外。向乙方提供詳細的退款清單，注明退款項目、金額及計算依據。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定及時足額退還相應款項。有權對甲方的退款流程及相關操作進行監督。2.義務如實向甲方提供與退款相關的真實信息和證明材料，不得隱瞞或虛報。在收到甲方退款后，向甲方出具收款憑證。配合甲方完成與退款相關的必要手續和流程，如簽署相關文件、提供身份證明等。三、退款方式及時間1.退款方式甲方將通過[具體退款方式，如銀行轉賬、支票等]將款項退還給乙方。乙方應提供準確的收款賬戶信息，包括開戶銀行名稱、賬戶號碼、賬戶名稱等。若因乙方提供信息錯誤導致退款延遲或無法成功退款，甲方不承擔責任，乙方應自行承擔由此造成的損失。2.退款時間甲方在收到乙方完整的退款申請及相關證明材料后的[x]個工作日內完成審核。經審核無誤后，在審核通過后的[x]個工作日內將款項退至乙方指定賬戶。若遇法定節假日或不可抗力因素，退款時間相應順延。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定的時間和方式向乙方退款，每逾期一日，應按照未退款金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過[x]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性退還全部未退款項，同時按照未退款金額的[x%]支付違約金。若因甲方原因導致乙方遭受其他損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方提供虛假信息或證明材料，騙取甲方退款的，乙方應退還已取得的全部款項，并按照騙取金額的[x%]向甲方支付違約金。同時，甲方有權依法追究乙方的法律責任。若乙方未按照本協議約定配合甲方完成退款手續，導致退款延遲或無法進行的，責任由乙方自行承擔。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字