常熟市醫療機構核心制度執行情況考核細則-常熟市衛生?一、總則1.目的為加強常熟市醫療機構管理，規范醫療行為，確保醫療質量與安全，依據國家相關法律法規和醫療質量管理要求，制定本考核細則，以全面、客觀、公正地評價醫療機構核心制度的執行情況。2.適用范圍本細則適用于常熟市各級各類醫療機構，包括綜合醫院、專科醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心（站）等。3.考核原則遵循科學性、實用性、可操作性原則，注重過程考核與結果考核相結合，定期考核與不定期抽查相結合，確保考核結果真實、準確、有效。二、核心制度內容及考核要點（一）首診負責制度1.制度要求患者就診時，首診醫師必須詳細詢問病史，進行全面的體格檢查和必要的輔助檢查，做出初步診斷與處理，并對患者的診療負責到底。對急、危、重患者應立即實施搶救，不得以任何理由推諉患者。2.考核要點查看門診、急診病歷及住院病歷，檢查首診醫師是否對患者進行了全面評估，診斷與處理是否恰當。抽查急、危、重患者的搶救記錄，核實首診醫師是否及時參與搶救，有無推諉情況。詢問患者或家屬，了解首診醫師的服務態度和診療過程。（二）三級醫師查房制度1.制度要求醫療機構應建立健全三級醫師查房制度，即主任醫師（或副主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級查房。各級醫師應嚴格按照規定的時間和要求進行查房，對患者的病情進行全面分析，制定合理的診療方案，并及時調整治療措施。2.考核要點檢查各級醫師查房記錄，查看查房時間、內容是否符合要求，是否對病情變化、診療措施調整等進行了詳細記錄。抽查病例，核實上級醫師對下級醫師診療工作的指導情況，以及下級醫師對上級醫師意見的執行情況。訪談患者和醫護人員，了解查房制度的執行效果和對患者治療的影響。（三）疑難病例討論制度1.制度要求對于診斷不明、治療困難的疑難病例，應及時組織相關科室專家進行討論，明確診斷，制定個體化的治療方案。討論應由科主任或具有副主任醫師以上職稱的醫師主持，參加人員應包括相關專業的醫師、護士等。2.考核要點查看疑難病例討論記錄，檢查討論時間、主持人、參加人員、討論內容及結論是否完整。抽查疑難病例，核實是否及時組織討論，討論意見是否得到有效落實。檢查醫院對疑難病例討論情況的統計分析資料，評估討論制度對提高醫療質量的作用。（四）會診制度1.制度要求醫療機構應建立完善的會診制度，包括院內會診、院外會診等。凡遇疑難病例、危急重癥患者病情需要時，應及時申請會診。會診醫師應具備相應的資質和專業能力，認真負責地進行會診，并書寫會診意見。2.考核要點查看會診申請單、會診記錄，檢查會診指征是否明確，申請時間、會診時間、會診醫師資質及會診意見是否規范。抽查病例，核實會診制度的執行情況，包括邀請會診的及時性、會診醫師的到位情況及會診意見的采納情況。訪談相關科室醫師，了解會診過程中存在的問題及改進措施。（五）急危重患者搶救制度1.制度要求醫療機構應制定完善的急危重患者搶救預案，建立專門的搶救小組，配備必要的搶救設備和藥品。對急危重患者應立即進行搶救，嚴格執行搶救操作規程，確保搶救工作及時、有效。2.考核要點檢查搶救預案的制定與更新情況，是否符合實際需求。查看搶救記錄，核實搶救時間、搶救措施、參與搶救人員的職責履行情況等是否清晰準確。實地檢查搶救設備的配備與維護情況，藥品的儲備與管理情況。抽查急危重患者的搶救病例，評估搶救效果及對患者預后的影響。（六）手術分級管理制度1.制度要求根據手術的復雜程度、風險程度等，對手術進行分級管理。手術醫師應具備相應的手術資質，按照分級標準開展手術。醫療機構應建立手術審批制度，重大手術需經科主任、醫務科等相關部門審批。2.考核要點檢查手術醫師的資質檔案，核實其手術權限與實際開展手術情況是否相符。查看手術審批記錄，檢查重大手術的審批流程是否規范。抽查手術病歷，評估手術操作的規范性及手術分級管理的執行情況。（七）術前討論制度1.制度要求對于擬行手術治療的患者，必須進行術前討論。討論內容包括患者病情、手術指征、手術方案、可能出現的風險及防范措施等。討論應由科主任或主刀醫師主持，參加人員應包括手術醫師、麻醉醫師、護士等。2.考核要點查看術前討論記錄，檢查討論時間、主持人、參加人員、討論內容及結論是否完整。抽查手術病例，核實術前討論是否充分，討論意見是否體現在手術方案中。檢查醫院對術前討論情況的總結分析資料，評估討論制度對手術質量的保障作用。（八）死亡病例討論制度1.制度要求患者死亡后，應及時組織死亡病例討論。討論目的是總結經驗教訓，分析死亡原因，提高診療水平。討論應由科主任或具有副主任醫師以上職稱的醫師主持，參加人員應包括相關醫護人員。2.考核要點查看死亡病例討論記錄，檢查討論時間、主持人、參加人員、死亡原因分析、診療過程回顧及改進措施等是否齊全。抽查死亡病例，核實討論是否及時開展，討論結果是否對后續醫療工作起到指導作用。檢查醫院對死亡病例討論情況的統計分析報告，評估討論制度對醫療質量持續改進的效果。（九）查對制度1.制度要求在醫療活動中，必須嚴格執行查對制度，包括醫囑查對、輸血查對、手術查對、標本查對等。查對內容應準確、完整，確保醫療安全。2.考核要點檢查醫囑查對記錄，核實醫囑執行前、執行中、執行后的查對情況。查看輸血記錄，檢查輸血前的血型核對、交叉配血試驗及輸血過程中的查對情況。抽查手術病歷，核實手術患者身份、手術部位、手術方式等的查對情況。檢查標本采集、送檢及接收過程中的查對記錄。（十）病歷書寫與管理制度1.制度要求病歷是醫療工作的全面記錄，醫療機構應建立健全病歷書寫與管理制度，規范病歷書寫格式、內容及質量要求。醫師應認真書寫病歷，按時完成病歷歸檔，確保病歷的真實性、完整性和規范性。2.考核要點隨機抽取住院病歷和門診病歷，檢查病歷書寫質量，包括格式規范、內容完整、字跡清晰、邏輯連貫等。查看病歷歸檔情況，核實歸檔時間是否符合要求。檢查醫院對病歷質量的監控與反饋機制，以及病歷缺陷的整改情況。（十一）分級護理制度1.制度要求根據患者病情和生活自理能力，確定護理級別，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。各級護理應明確護理要點和要求，護士應按照護理級別為患者提供相應的護理服務。2.考核要點查看護理記錄，檢查護理級別確定是否準確，護理措施是否符合相應級別要求。實地查看病房，檢查護士對患者的護理服務落實情況，包括生活護理、病情觀察等。訪談患者或家屬，了解對護理服務的滿意度及護理級別與病情的匹配度。（十二）值班與交接班制度1.制度要求醫療機構應建立嚴格的值班與交接班制度，明確各級值班人員的職責。值班人員應堅守崗位，認真履行職責，及時處理各類突發事件。交接班時應做到交接清楚，責任明確。2.考核要點檢查值班記錄，核實值班人員是否按時簽到，對患者病情變化及處理情況記錄是否詳細。查看交接班記錄，檢查交接班內容是否全面，交接雙方是否簽字確認。實地檢查值班期間的工作狀態，如搶救設備的備用情況、應急藥品的儲備情況等。三、考核方法與程序1.考核方法采用查閱資料、實地查看、人員訪談、病例抽查等方法進行考核。查閱資料包括各類醫療文書、管理制度、統計報表等；實地查看主要檢查醫療機構的工作現場、設備設施等；人員訪談涵蓋醫護人員、患者及家屬等；病例抽查隨機抽取一定數量的病歷進行詳細分析。2.考核程序制定考核計劃，明確考核時間、考核對象、考核內容及考核人員分工。考核組按照考核計劃實施考核，收集相關資料和數據。考核過程中，考核人員應認真記錄考核情況，發現問題及時與被考核醫療機構溝通核實。考核結束后，考核組對考核資料進行整理分析，按照考核標準進行評分，形成考核報告。四、考核評分標準1.評分方式考核結果采用百分制評分，各項核心制度根據其重要性和執行難度設定相應的分值。總分100分，其中首診負責制度8分，三級醫師查房制度8分，疑難病例討論制度6分，會診制度6分，急危重患者搶救制度8分，手術分級管理制度6分，術前討論制度6分，死亡病例討論制度6分，查對制度8分，病歷書寫與管理制度10分，分級護理制度8分，值班與交接班制度8分。2.評分細則各項核心制度完全符合要求，執行情況良好，得該項分值的85%及以上。基本符合要求，存在一些小問題，但不影響制度的有效執行，得該項分值的60%84%。部分不符合要求，存在較多問題，對制度執行有一定影響，得該項分值的30%59%。嚴重不符合要求，制度執行存在重大缺陷，得該項分值的30%以下。五、考核結果應用1.通報反饋考核結果將以書面形式通報給各醫療機構，并在全市范圍內進行公示。對考核中發現的問題，及時反饋給醫療機構，要求其限期整改。2.與醫療機構績效掛鉤將考核結果與醫療機構的績效考核、評優評先等掛鉤。對考核成績優秀的醫療機構給予表彰和獎勵，對考核不合格的醫療機構進行重點督促整改，連續多次考核不合格的將采取進一步的管理措施。3.持續改進各醫療機構應根據考核結果，深入分析存在的問題，制定針對性的改進措施，不斷完善內