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PAGEPAGE1附表5母嬰保健技術服務執業許可校驗申請書申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）登記號eq\o\ac(□,1)eq\o\ac(□,2)eq\o\ac(□,3)□□□□□□□□□□□□申請日期年月日中華人民共和國衛生部制

附表5-1填表說明1．此表為醫療保健機構向登記機關申請母嬰保健技術服務執業許可校驗時專用。2．附表5-2醫療保健機構代碼按衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和》和補充規定的有關規定填寫。3．附表5-2隸屬關系在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。4．附表5-2所有制形式在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。5．附表5-3服務對象填寫要求同4。6．附表5-2法定代表人醫療保健機構為法人單位的，填寫其法定代表人姓名；不屬于法人單位的，填寫主要負責人姓名。7．附表5-3在每項空白中填寫相應的人數。8．附表5-3人員情況除檢驗、護理、醫技科室外，只填寫取得《母嬰保健技術考核合格證》的醫療保健技術人員。9．附表5-4設備醫療保健機構按照《母嬰保健專項技術服務基本標準》規定的醫療設備標準，逐項填寫。附表5-4母嬰保健技術服務儀器設備情況產前診斷設備設備項目名稱B超室數量倒置顯微鏡附顯微照相設備B型超聲儀附穿刺引導裝置熒光顯微鏡彩超分析天平超聲工作站（圖文管理系統）恒溫培養箱其它普通天平其它細胞遺傳室普通雙目顯微鏡生化免疫室三筒研究顯微鏡附顯微照相設備酶標儀超凈工作臺化學發光分析儀二氧化碳培養箱其它普通離心機恒溫干燥箱分子遺傳室自動純水蒸餾器PCR儀恒溫水浴箱其它普通電冰箱注：欄目不夠請另附頁經辦人（委托代理人）證明委托人（單位或法定代表人）：經辦人（被委托人）：聯系電話（手機）：（委托）辦理事項：

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