概述慢阻肺是常見病、多發病慢阻肺與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫關系密切患病率和病死率高，且逐年升高肺功能進行性減退嚴重影響患者的勞動力和生活質量死亡率居所有死因的第五位1第一頁，共41頁。

★關于COPD的概念：①慢阻肺以持續氣流受限為特征②是可預防和治療的疾病③氣流受限不能完全可逆、且呈進行性發展④肺功能進行性減退⑤是肺對有害氣體、有害顆粒的異常炎癥反應2第二頁，共41頁。慢性支氣管炎和肺氣腫的定義(1)慢性支氣管炎：是指除外慢性咳嗽的其它各種原因后，患者每年慢性咳嗽，咳痰三個月以上，并連續二年。(2)肺氣腫：遠端的氣室到末端的細支氣管出現異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的纖維化。“破壞”是指呼吸性氣室擴大且形態缺乏均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態被破壞和喪失。慢性支氣管炎的定義屬于臨床范疇，而肺氣腫的定義為病理解剖術語。

3第三頁，共41頁。*慢性支氣管炎和（或）阻塞性肺氣腫只有存在不能完全可逆的氣流受限時才能診斷為慢阻肺，否則只能視為慢阻肺高危期。*某些情況下，哮喘患者伴有不能緩解的哮喘癥狀時，將被歸入慢阻肺。*某些疾病如囊性纖維化或細支氣管炎，氣流受限雖然是顯著的病理特征，但不能歸入慢阻肺。*已知病因或具有特異病理表現并有氣流受限的一些疾病，如支氣管擴張、彌漫性泛細支氣管炎(DPB)或隱源性機化性肺炎(COP)等也不包括在慢阻肺內。4第四頁，共41頁。★病因常繼發于慢性支氣管炎等感染吸煙大氣污染職業性粉塵和有害氣體的長期吸入過敏營養植物神經功能失調5第五頁，共41頁。發病機制一炎癥機制二蛋白酶-抗蛋白酶失衡機制三氧化應激機制四其他機制:如自主神經功能失調,營養不良,等都可以參與COPD的發生,發展.6第六頁，共41頁。7第七頁，共41頁。粘液高分泌

纖毛功能失調氣流受限

氣體陷閉肺過度充氣氣體交換異常肺動脈高壓慢性咳、痰、喘肺心病病理生理氣道重塑肺彈性回縮力COPD規范化診斷和治療全身效應8第八頁，共41頁。COPD的臨床表現一、癥狀①COPD起病隱匿。②長時間咳嗽咯痰史。吸煙者晨起咳嗽和咳粘液痰。并發感染時，痰液呈粘液膿性。③冬季癥狀加重，但病情嚴重者咳嗽、咳痰長年存在。④COPD患者早期可在活動后出現氣急、喘息的癥狀，以后稍有活動即有呼吸困難。⑤疲乏、納差和體重減輕等全身癥狀。9第九頁，共41頁。

二、體癥

COPD早期無異常體癥。如有嚴重的肺氣腫:

望診：胸廓前后徑增加，呈桶狀。

叩診：過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降。

聽診：呼吸音和語音均減低，呼氣延長，有時雙肺可聞及干濕啰音。

10第十頁，共41頁。并發癥①呼吸衰竭：常在急性加重時發生，其癥狀明顯加重，發生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現②自發性氣胸：突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的紫鉗，患側肺部叩診為鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，X線檢查可以確診③慢性肺源性心臟病：由于肺血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發生右心功能不全11第十一頁，共41頁。輔助檢查X線胸片檢查肺野擴大，透亮度增加，肋間隙增寬，橫隔下降，心界縮小。胸部X線檢查有助于鑒別慢阻肺急性加重與其他具有類似癥狀的疾病

12第十二頁，共41頁。胸部CTCT檢查一般不作為常規檢查。但是在鑒別診斷時，高分辨率CT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果有一定價值。增強CT肺動脈血管成像對診斷肺栓塞有重要價值。13第十三頁，共41頁。肺功能*肺功能檢查是判斷氣流受限的重復性較好的客觀指標,對慢阻肺的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。氣流受限是以FEV1和FEV1/FVC降低來確定的。FEV1/FVC是慢阻肺的一項敏感指標，可檢出輕度氣流受限。FEV1占預計值%是評價中、重度氣流受限的良好指標，因其變異性小，易于操作，應作為慢阻肺的肺功能檢查基本項目。

患者吸入支氣管舒張劑后的FEV1/FVC<70%，可以確定為持續存在氣流受限。

14第十四頁，共41頁。疾病嚴重度分期特征I：輕度COPDFEV1/FVC<70%FEV1

80%預計值II：中度COPDFEV1/FVC<70%50%

FEV1<80%預計值III：重度COPDFEV1/FVC<70%30%

FEV1<50%預計值IV：非常嚴重COPDFEV1/FVC<70%FEV1<30%預計值或FEV1%<50%預計值合并慢性呼吸衰竭

15第十五頁，共41頁。血氣分析：早期：低氧血癥和呼吸性堿中毒后期：低氧血癥和高碳酸血癥伴酸堿平衡失調（呼吸性酸中毒）FEV1＜40

％預計值及有呼衰、右心衰表現者均應做血氣檢查對低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價值16第十六頁，共41頁。其他檢查血液檢查白細胞總數和中性粒細胞增多，核左移,HCT>55%可診斷為紅細胞增多癥有此患者表現為貧血。患者合并感染時，痰涂片中可見大量中性白細胞，痰培養可檢出各種病原菌。心電圖對診斷心律失常、心肌缺血和右心室肥厚有所幫助。血漿D-二聚體陰性有助于排除低危患者的急性肺動脈栓塞。17第十七頁，共41頁。COPD診斷根據有無高危因素、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定不完全可逆的氣流受限是診斷COPD的必備條件

★肺功能檢查是診斷COPD的金標準：①吸入支氣管舒張藥后FEV1／FVC＜70％及FEV1＜80％預計值可確定為不完全可逆性氣流受限②無咳嗽、咳痰，僅肺功能檢查時FEV1／FVC＜70％，而FEV1≥80％預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD18第十八頁，共41頁。

慢性咳、痰、喘、氣短長期吸煙史、有害顆粒或氣體吸入史體檢正常或肺氣腫征、啰音胸片正常或透亮度增加肺功能檢查診斷流程圖19第十九頁，共41頁。正常FEV1＜80％預計值FEV1／FVC≥80％FEV1＜80％預計值FEV1／FVC＜70％支氣管舒張試驗+-過敏史、過敏原試驗、血IgE、嗜酸粒細胞除外其他阻塞性疾病-除外其它慢性咳嗽原因單純性慢支無氣流受限哮喘？COPD合并哮喘？COPD限制性肺病？間質性肺病？胸部HRCT+20第二十頁，共41頁。

鑒別診斷發病年齡較輕(常在兒童期)每日癥狀變化較大癥狀好發于夜間和清晨常伴有過敏、鼻炎和蕁麻疹哮喘家族史氣流受限大部分可逆

中年起病癥狀逐漸進展長期吸煙史運動后呼吸困難氣流受限大部分不可逆

COPD支氣管哮喘鑒別診斷-1：

COPD和支氣管哮喘21第二十一頁，共41頁。鑒別診斷-2：慢性阻塞性肺疾病和其他疾病診斷鑒別診斷要點慢性阻塞性肺疾病

中年發病；癥狀緩慢進展；吸煙史；活動后氣促；不可逆性氣流受限支氣管哮喘

早年發病(通常在兒童期)；每日癥狀變化快；夜間和清晨癥狀明顯；過敏史、過敏性鼻炎和（或）濕疹；哮喘家族史；氣流受限大部分可逆充血性心力衰竭

聽診肺基底部可聞細啰音；X線胸片示心臟擴大、肺水腫；肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴張

大量膿痰；伴有細菌感染；粗濕啰音、杵狀指；X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚結核病所有年齡均可發病；X線胸片示肺浸潤性病灶或結節狀陰影；微生物檢查可確診；流行地區高發閉塞性細支氣管炎發病年齡較輕、不吸煙；可能有類風濕關節炎病史或煙霧接觸史、CT在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多為男性非吸煙者；患者均有慢性鼻竇炎；X線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節影和過度充氣征22第二十二頁，共41頁。慢支臨床分型、分期：分型：單純型喘息型

分期：急性發作期慢性遷延期臨床緩解期23第二十三頁，共41頁。

COPD病程分期：急性加重期：咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，伴發熱等癥狀穩定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩定或癥狀輕微24第二十四頁，共41頁。

治療

目的：阻止癥狀加重和疾病進展阻止肺功能進行性下降改善生活能力提高生活質量25第二十五頁，共41頁。

（一）穩定期治療：

治療目的：①減輕癥狀，阻止病情發展②緩解或阻止肺功能下降③改善活動能力，提高生活質量

④降低病死率26第二十六頁，共41頁。治療措施：（1）教育與管理戒煙，了解COPD的病理生理與基礎知識，掌握一般和某些特殊的治療方法，學會控制病情，了解就診時機，社區醫生定期隨訪（2）控制職業性或環境污染避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體27第二十七頁，共41頁。★（3）支氣管舒張藥：COPD的主要治療措施

**舒張藥的作用：①松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管②緩解氣流受限③短期按需應用可緩解癥狀④長期規則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力**不能使所有患者的FEV1得到改善28第二十八頁，共41頁。

（4）吸入糖皮質激素對穩定期患者不能

阻止FEV1的下降用于有癥狀且治療后肺功能有改善者FEV1＜50％預計值的患者及反復加重進行6周～3個月的吸入治療，根據療效確定是否進行激素吸入治療不推薦長期口服激素治療

（5）祛痰藥鹽酸氨溴索，30mg，每日3次，或羧甲司坦0.5g，每日3次29第二十九頁，共41頁。（6）康復治療呼吸生理治療，肌肉訓練等（7）免疫調節治療核酪，胸腺素，流感疫苗，肺炎疫苗。（8）長期家庭氧療（LTOT）：

★氧療指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或沒有高碳酸血癥②PaO255～60mmHg，或SaO2＜89％，并有肺動脈高壓、心力衰竭、水腫或紅細胞增多癥

鼻導管吸氧，氧流量為1.0～2.0L／min，吸氧時間＞15h／d?目的：PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2

＞

90％30第三十頁，共41頁。★（二）急性加重期治療：（參考）病情嚴重程度的評價：慢阻肺急性加重的評價基于患者的病史、反映嚴重程度的體征及實驗室檢查.與急性加重前的病史、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣檢測結果和其他實驗室檢查指標進行對比，對判斷慢阻肺急性加重及其嚴重程度評估甚為重要。對于嚴重慢阻肺患者,意識變化是病情惡化和危重的指標是否出現輔助呼吸肌參與呼吸運動，胸腹矛盾呼吸、發紺、外周水腫、右心衰竭和血流動力學不穩定等征象，也有助于判定慢阻肺急性加重的嚴重程度.31第三十一頁，共41頁。（參考）病情嚴重程度的評價：①FEV1＜1L提示嚴重發作.②PaO2＜60mmHg和（或）SaO2＜90%提示呼衰.③PaO2＜50mmHg，PaCO2>70mmHg,PH＜7.3，提示病情危重，需嚴密監護或住ICU治療.32第三十二頁，共41頁。（1）抗生素的使用常規使用抗生素目前仍存爭議，但有些指南建議對存在肺炎、痰量增多、發熱和加重的呼吸困難患者使用抗生素。選擇抗生素時應考慮到對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的明感性。如果有治療肺炎的指南也可以參考。根據患者所在地常見病原菌及藥敏情況選用β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑；頭孢菌素、大環內酯類或喹諾酮類

33第三十三頁，共41頁。（2）支氣管舒張藥與糖皮質激藥物名稱用法用量吸入短效β2激動劑

沙丁胺醇霧化劑溶液（5mg/ml）2.5-5mg，間隔20分鐘，使用3次，然后如需要每1-4小時2.5-10mg,或10-15mg/h持續使用或單次7.5mg

定量氣霧劑(MDI)(900mcg/噴)每20分鐘4-8噴直至4小時，然后若需要改為間隔每1-4小時

注射β2激動劑（不要用于冠心病患者）

腎上腺素1：1000（1mg/ml）

每隔20分鐘0.5-0.5mg皮下應用，共3次

特布他林（1mg/ml）

每隔20分鐘0.25mg皮下應用，共3次吸入抗膽堿能藥

異丙托溴銨物化液（0.25mg/ml）0.5mg每間隔30分鐘，使用3次，然后如需要改為每2小時應用

氣霧劑（18mcg/噴）

需要時4-8噴皮質激素

潑尼松或潑尼松龍40-60mg口服或125mg靜脈使用甲強龍

34第三十四頁，共41頁。（4）控制性氧療鼻導管或面罩吸氧氧濃度與氧流量換算公式：FiO2（％）=21十4×氧流量（L／min）一般為30％，應避免高濃度吸氧**氧療30分鐘后應復查動脈血氣以確認氧合滿意而未引起CO2潴留或酸35第三十五頁，共41頁。（5）機械通氣COPD患者何時需要行氣管插管？通常CPAP或BIPAP的使用可以很大程度地改善氣體交換，降低缺氧并且減輕呼吸做功，因而可以減少氣管插管的需要。如果患者出現意識狀態的改變加重的呼吸窘迫伴有酸中毒、急性惡化、呼吸疲勞時都應立即行氣管插管并進行機械通氣。36第三十六頁，共41頁。（6）祛痰藥