抗菌藥物在肺部感染中的應用xhp肺部感染的概念及分類肺部感染的概念：泛指感染性肺炎。感染性肺炎的分類：按病因分類：病毒性、細菌性、支原體、衣原體、真菌性、原蟲性。根據感染地點的差異可分為：社區獲得性肺炎〔CAP〕和醫院獲得性肺炎〔HAP〕。肺部感染的概念及分類醫院獲得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)亦稱醫院內肺炎(nosocomicalpneumonia,NP)，是指患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48h后在醫院(包括老年護理院、康復院)內發生的肺炎。社區獲得性肺炎(communityacquiredpneumonia,CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。肺部感染的常見致病微生物需氧或兼性厭氧菌

革蘭氏陽性球菌葡萄球菌屬金葡菌表葡菌腐生葡萄球菌鏈球菌屬甲型溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌乙型溶血性鏈球菌化膿性鏈球菌〔又名A群鏈球菌〕肺炎鏈球菌腸球菌屬糞腸球菌、屎腸球菌革蘭氏陰性球菌腦膜炎雙球菌淋球菌卡他莫拉菌〔卡他布蘭漢菌〕需氧或兼性厭氧菌

肺部感染的常見致病微生物：革蘭氏陽性桿菌炭疽桿菌白喉桿菌革蘭氏陰性桿菌腸桿菌科大腸桿菌枸櫞酸菌克雷伯菌腸桿菌屬陰溝腸桿菌產氣桿菌沙雷菌屬變形桿菌屬哈夫尼亞菌屬摩根菌屬普魯菲登斯菌屬

非發酵菌假單胞菌屬綠膿桿菌不動桿菌屬黃單胞菌屬嗜麥芽黃單菌產堿桿菌屬其他流感嗜血桿菌軍團菌抗菌藥物的分類及特點.青霉素類

〔1〕主要作用于革蘭陽性細菌的藥物，如青霉素〔G〕、芐星青霉素、青霉素V〔苯氧甲基青霉素〕。〔2〕耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林〔現僅用于藥敏試驗〕、苯唑西林、氯唑西林等。〔3〕廣譜青霉素，抗菌譜除革蘭陽性菌外，還包括：①對局部腸桿菌科細菌有抗菌活性者，如氨芐西林、阿莫西林；②對多數革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林。抗菌藥物的分類及特點.頭孢菌素類抗菌藥物的分類及特點.頭孢菌素類抗菌藥物的分類及特點.碳青霉烯類抗菌藥物的分類及特點.氨基糖苷類

〔1〕對腸桿菌科和葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，但對銅綠假單胞菌無作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對葡萄球菌等革蘭陽性球菌作用差，但對結核分枝桿菌有強大作用。〔2〕對腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星。所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。抗菌藥物的分類及特點.氨基糖苷類本卷須知1.任何一種氨基糖苷類的任一品種均具腎毒性、耳毒性〔耳蝸、前庭〕和神經肌肉阻滯作用，耳聾，可發生于用藥期或停藥后數周至數月。醫生用藥前應詢問家族史。家族中有藥物性聾患者的其他家族成員禁用氨基糖苷類抗生素。用藥期間應監測腎功能〔尿常規、血尿素氮、血肌酐〕，嚴密觀察患者聽力及前庭功能，注意觀察神經肌肉阻滯病癥。一旦出現上述不良反響先兆時，須及時停藥。需注意局部用藥時亦有可能發生上述不良反響。抗菌藥物的分類及特點.氨基糖苷類2.氨基糖苷類抗生素對社區獲得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌抗菌作用差，又有明顯的耳、腎毒性，因此對門急診中常見的上、下呼吸道細菌性感染不宜選用本類藥物治療。由于其毒性反響，本類藥物也不宜用于單純性上、下尿路感染初發病例的治療。3.新生兒、嬰幼兒、老年患者應盡量防止使用本類藥物。4.妊娠期患者應防止使用。哺乳期患者應防止使用或用藥期間停止哺乳。5.本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經肌肉阻滯劑或強利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時可能增加腎毒性。大環內酯類抗生素目前沿用的大環內酯類有紅霉素、乙酰螺旋霉素。大環內酯類新品種〔新大環內酯類〕有阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等，其對流感嗜血桿菌、肺炎支原體或肺炎衣原體等的抗微生物活性增強、口服生物利用度提高、給藥劑量減小、不良反響亦較少、臨床適應證有所擴大。主要用于革蘭氏陽性球菌感染，新大環內酯類上課用于流感嗜血桿菌的感染。對軍團菌、支原體、衣原體等細胞內寄生致病微生物有強大的抗菌活性是其特長。林可霉素和克林霉素主要用于革蘭氏陽性球菌的感染、及厭氧菌的感染。可進入一些主要臟器和組織中，在唾液、痰、關節、和骨組織中可到達有效濃度，但不易透過正常人的腦膜。萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素萬古霉素和去甲萬古霉素屬糖肽類抗生素。去甲萬古霉素的化學結構與萬古霉素相近，抗菌譜和抗菌作用與萬古霉素相仿。萬古霉素及去甲萬古霉素適用于耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌〔MRSA〕或甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌〔MRCNS〕、腸球菌屬及耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染；也可用于對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。磷霉素

甲硝唑與替硝唑

本類藥物對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和藍氏賈第鞭毛蟲具強大抗微生物活性。本卷須知a.本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經炎等，神經系統根底疾患及血液病患者慎用。b.用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。喹諾酮類抗菌藥抗真菌藥

兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑、氟胞嘧啶

抗菌藥物后效應(PAE)是指抗菌藥物全部去除后細菌恢復生長的延遲時間。各種抗菌藥物對革蘭氏陽性球菌都有程度不同的PAE。而只有氨基甙類、喹諾酮類對革蘭氏陰性細菌有較滿意的PAE。碳青霉烯類及第四代頭孢對革蘭氏陰性桿菌有中等程度的PAE。而青霉素類及第一、二、三代頭孢菌素那么幾乎沒有。濃度依賴性抗菌藥物具有以下幾個方面的特點：(1)抑菌活性隨著抗菌藥物的濃度升高而增強，當血藥峰濃度(Cmax)＞致病菌MIC的8~10倍時，抑菌活性最強；(2)有較顯著的PAE；血藥濃度低于MIC(sub-MIC)時對致病菌仍有一定的抑菌作用。屬于該類藥物的有氨基糖苷類，氟喹諾酮類、甲硝唑及兩性霉素B。濃度依賴性抗菌藥物對于大多數氨基糖苷類藥物，只有將日劑量集中1次使用，才有可能到達較理想的療效但氟喹諾酮類藥物與氨基糖苷類相比，其副作用有明顯的濃度依賴性，除半衰期較長者外，目前尚不建議日劑量集中使用。時間依賴性抗菌藥物時間依賴性抗菌藥物的一般特點是：(1)當血藥濃度超過對致病菌的MIC以后，其抑菌作用并不隨濃度升高而有顯著的增強，而是與抗菌藥物血藥濃度超過MIC的時間密切相關。一般24h內，血藥濃度高于MIC的時間應維持在50%~60%以上。〔2〕僅有一定的PAE或沒有PAE。時間依賴性抗菌藥物時間與濃度依賴抗菌藥物的區分

抗菌藥物的聯合應用聯合用藥的適應癥1.病因未明的嚴重感染2.單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染3.單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染4.較長期用藥細菌有產生耐藥可能者5.聯合用藥使毒性較大藥物的劑量得以減少聯合用藥的根本原那么為使抗菌藥物聯合能在體內到達滿意的協同作用用于治療的藥物最好具備以下條件：①聯合應用的兩者中至少一種對病原微生物具相當抗菌活性。另一也不宜為病原菌對其高度耐藥者。②病原菌對兩者無交叉耐藥性。體外試驗呈協同或累加作用。③兩者具相似的藥動學特性，吸收、分布、排泄等的規律根本一致。④作用機制或作用方式相同的抗菌藥物以不合用為宜，以免增加毒性反響或因誘導滅活酶的產生或競爭同一靶位而出出現拮抗現象。細菌耐藥機制細菌出現耐藥后的抗菌藥物選擇細菌出現耐藥后的抗菌藥物選擇

針對靶位改變及細胞壁機制耐藥主要對策是改用不同抗菌機制的藥必要時聯合用藥社區獲得性肺炎的治療CAP病原譜：肺炎鏈球菌40%，流感嗜血桿菌，10%肺炎支原體10%肺炎衣原體及鸚鵡熱衣原體4%軍團軍5%病毒7%G-桿菌2%金葡1%社區獲得性肺炎的經驗治療參考社區獲得性肺炎的治療根據病原學檢查結果進行治療：根據病原學檢查的結果、藥敏，結合臨床具體情況選擇治療方案。CAP初始治療后評價和處理1.初始治療后48~72h應對病情和診斷進行評價。有效治療反響首先表現為體溫下降，呼吸道病癥亦可以有改善。白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現較遲。凡病癥改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。如果病癥改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執行序貫治療；原來健康狀況良好者可以出院服藥。2.初始治療72h后病癥無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理：(1)藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結合實驗室痰培養結果并評價其意義，審慎調整抗菌藥物，并重復病原學檢查。(2)特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查包括對通常細菌的進一步檢測，明確病原學診斷并調整治療方案。(3)出現并發癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應進一步檢查和確認，進行相應的處理。(4)非感染性疾病誤診為肺炎。應認真收集病史、仔細體檢和進行有關檢查，以便確診。醫院獲得性肺炎的治療HAP病原譜：三分之一為混合感染，金葡菌引起的ＮＰ占３％～２６％。革蘭陰性桿菌〔ＧＮB〕占ＮＰ病原的５０％～８０％，主要為腸桿菌科細菌和非發酵菌。腸桿菌科中以肺炎桿菌和大腸桿菌為常見，陰溝桿菌耐藥率極高，近年發病增加，甚至成為IＣＵ的重要流行株；非發酵菌中，綠膿桿菌引起的ＮＰ約占１０％～３５％，洋蔥假單胞菌、惡臭假單胞菌和不動桿菌的毒力不如綠膿桿菌，主要引起免疫抑制患者肺炎。肺炎鏈球菌肺炎、腸球菌肺炎、厭氧菌、真菌、病毒所致的ＮＰ少見。HAP經驗治療〔一〕HAP經驗治療〔二〕醫院獲得性肺炎的治療醫院獲得性肺炎的治療醫院獲得性肺炎的治療醫院獲得性肺炎的治療醫院獲得性肺炎的治療療程：應個體化。其長短取決于感染的病原體、嚴重程度、根底疾病及臨床治療反響等。以下是一般的建議療程。流感嗜血桿菌10～14天。腸桿菌科細菌、不動桿菌、軍團菌、支原體及衣原體2~3周。銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌3~4周，其中MRSA可適當延長療程。厭氧菌、真菌感染6~12周。醫院獲得性肺炎的治療初始治療后評價和處理HAP抗菌治療無效常見原因：

1.診斷不可靠：非感染性原因、病原學診斷不明或評估錯誤。

2.病原體去除困難：耐