我國正處于全面深化醫療體制改革的攻堅期，黨的十八大明確提出要把基本公共服務均等化作為一項基本任務，這直接關系到人民健康權益[1]。醫療衛生事業是公共服務的一部分，提高基本醫療的公平性直接關乎廣大人民群眾的健康獲得感。但是，在公立醫院改革過程中，績效考核和薪酬分配機制普遍存在一些問題，如考核指標設置不科學、考核結果缺乏說服力，以及薪酬分配規則不完善、分配結構失衡等，導致醫護人員對考核公平性和薪酬分配公平性存在較大疑慮，不利于調動醫護人員的工作積極性，這已成為制約公立醫院改革發展的瓶頸。一、公平理論與績效工資概述（一）公平理論相關內容概述公平理論又稱社會比較理論，是美國心理學家約翰·斯塔希·亞當斯（JohnStaceyAdams）在20世紀60年代提出的一種重要的激勵理論[2]。該理論主要研究工資報酬分配的合理性及其對員工積極性的影響。其核心觀點是，當一個人獲得成果和報酬后，會關注自己的絕對報酬數量，但更關注這個報酬相對于他人的高低。個人會通過比較自己的投入產出比與他人的投入產出比來判斷自己獲得的報酬是否合理和公平。如果感受到二者比例相等，則認為分配公平；如果自己的比例低于他人，則會產生遭受了不公平對待的感覺。這種比較結果會直接影響個人今后的工作積極性。（二）績效工資實施歷程我國事業單位績效工資改革分三步實施[3]。第一步是在2009年1月，先行在義務教育學校實施績效工資改革。選擇先在義務教育學校開展改革，是因為基礎教育質量關系到國家興衰，而績效工資能夠充分調動教職員工的積極性，提高教育質量。同時，義務教育覆蓋面廣，實施績效工資改革具有強大的示范效應。義務教育領域的績效工資改革探索，可以為其他領域改革提供寶貴經驗。第二步是在2009年10月將改革推廣到公共衛生和基層醫療衛生系統。公共衛生和基層醫療關系到廣大人民群眾的健康，改革有助于進一步提升基本醫療服務水平。第三步是從2010年1月起，在前兩步的基礎上，逐步將績效工資改革范圍擴大到其他事業單位，包括農業科研等單位。該策略充分考慮了事業單位的復雜性，采取循序漸進的改革路徑，既積累了經驗，又擴大了覆蓋面。二、應用公平理論優化績效工資分配的意義公平理論為優化公立醫院績效工資分配提供了方法論指導。一是明確了影響分配公平的要素，即個人投入如工作時間和技能，以及產出如工資、獎金等回報。科學的績效評價體系應全面考量這些投入產出要素，使評價更具公信力。二是強調了程序公平對結果公平的影響。建立透明統一的考核流程和績效分配制度，可以提高員工對評價結果的認可度。三是關注公平維度的動態調節。及時監測和糾正績效分配中出現的不公平現象，可以有效化解醫務人員的負面情緒，促進團隊合作。三、公立醫院績效工資分配現狀改革開放以來，我國公立醫院的發展取得了顯著成就，在保障人民健康方面發揮著重要作用。與此同時，針對新形勢下公立醫院內部管理中存在的問題，黨中央、國務院相繼出臺政策支持公立醫院改革發展。2015年4月，國務院辦公廳印發《關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》，提出要建立健全公立醫院的薪酬分配和績效管理制度[4]。盡管有政策推動，公立醫院在績效工資分配方面仍面臨一些困境，其中的突出問題亟待解決。在這一背景下，全面考察公立醫院當前績效工資分配的效果，查找存在的問題，對優化績效工資分配機制具有重要意義。（一）分配機制不科學當前，許多公立醫院的績效工資分配機制存在明顯不足。主要問題在于醫院在設計績效分配方案時，過多依賴員工的基本信息，未能建立科學系統的績效評價體系，無法準確衡量員工對醫院發展目標的實際貢獻。這導致同職稱、同工齡的員工可獲得近似的績效工資分配，忽視了員工之間的工作表現差異，無法體現員工的真實績效。另外，部分醫院的績效分配過分依賴主觀評價，根據片面印象對員工簡單打分，無法客觀全面地反映員工的實際工作表現。雖然個別醫院建立了績效評價體系，但指標過于寬泛籠統，僅停留在評判員工的一般品行上，而未設定量化的、與工作績效直接掛鉤的考核指標。（二）分配程序不透明許多公立醫院在進行績效工資分配時，依據與程序不夠公開透明，這容易引發醫務人員的質疑。在制訂績效分配方案時，醫院管理層往往內部討論決定，未充分聽取基層醫務人員的意見，也未向醫務人員公布分配的具體依據、計算方法與分配比例，使醫務人員產生一種分配不公的感覺。分配實施過程中，醫院管理層通常只是簡單公布結果，而不是詳細解釋結果形成的評價考核依據與計算過程，導致員工難以判斷分配結果的公允性。個別醫院采取臨時性激勵分配，這種分配存在利益傾斜之嫌。同時，也有醫院存在不透明的數據操作情況，如私自調整考核分值、改變分配比例等，這些不規范操作更加重了醫務人員對分配公平性的懷疑。（三）績效工資分配與能力建設脫鉤多數公立醫院的績效分配側重結果，過分強調完成所定工作指標和任務，而未將員工的知識技能提升與績效分配相結合。在設置績效評價體系時，醫院未考慮對員工學習成長情況的考核，導致員工缺乏持續提高專業能力的動力。（四）考核和核算方式不公平由于醫療服務收入支撐著醫院的運行，且是職工收入的主要來源，多數醫院的績效分配都以激勵醫務人員多創收、多結余為導向。在院科兩級核算下，科室獎勵性績效往往建立在科室創收的基礎上，科室收入水平決定了醫護人員的績效工資。但受各種因素影響，不同科室發展不平衡，存在固有差異，這種以創收結余為基礎的核算必然導致醫院內部分配不公平。同時，現有績效考核僅針對臨床醫技部門的醫護人員，沒有涵蓋行政人員和醫院領導，也造成了考核不公平。臨床部門的醫護人員認為自身僅被單方考核，管理人員未被考核，這種情況下醫院整體的績效工資分配存在考核不公平的問題。四、公平性績效工資分配機制構建的措施（一）完善績效評價體系構建科學合理的績效評價體系，是實現工資公平分配的基礎和前提。根據公平理論，評價體系需要兼顧程序公平和結果公平。在設計評價指標時，要考量員工的工作投入，如時間、努力程度、技能等，這些直接反映員工的付出；同時還要關注產出，如工作業績、服務態度等，這些體現了員工的貢獻[5]。評價結果應與員工實際貢獻高度匹配，這是結果公平的體現。在崗位績效方面，評價指標設置要與醫院發展戰略和核心價值觀緊密結合，評判醫務人員的工作績效如何促進醫院整體目標的實現。核心指標可設定為醫療服務質量、醫患關系建設效果、患者滿意度等。此外，針對不同崗位類型，可以設置量化或定性的考核項目，這些項目必須與該崗位的實際工作要求和職責相匹配。在考核程序上，進行評價的人員必須經過系統培訓且考核合格，才能獲得評價資格，這樣可保證評價者的專業能力。評價過程中，可采取匿名打分、公示打分結果等措施，確保程序公開和公正。在能力評價方面，可設置專業知識考試、臨床技能評估、模擬情景演練等項目，全面評價員工的核心職業能力與發展潛力。只有設計體系全面、指標合理、程序規范的績效評價體系，才能為工資公平分配奠定基礎。（二）建立公開透明的分配程序在績效評價的基礎上，醫院必須建立規范化和透明化的工資分配制度，以確保分配行為公平公正。公平理論強調明確的程序對維護結果公平的重要性。一是明確分配決策的組織主體。醫院可以設立獨立的績效分配委員會，負責制訂工資分配方案。委員會成員可以包括行政管理部門、醫務部門、財務部門和職工代表，實現多方參與。委員會應秉持公平、公正原則，集體討論形成分配方案，防止個人隨機決定可能導致的不公平。二是建立標準化的分配操作流程。流程應包含績效結果審核、初步方案形成、集體討論修改、最終方案確定等環節。每個環節都要制定明確的操作規范和審核標準，防止人為操縱。不同崗位和不同部門的工資比例關系應明確化，以體現程序公平。三是利用信息系統實現過程透明。醫院可以利用信息系統建立員工績效檔案，記錄各項績效指標完成情況。在此基礎上，信息系統可以生成初步的績效工資分配方案。信息系統還可以用于在線公示分配流程執行情況，如會議記錄、最終確定的方案等，方便員工監督。四是結果公示與反饋。最終確定的績效工資分配方案和結果應在醫院內部公示，接受員工監督。同時，應廣泛收集員工對程序和結果的反饋意見，作為方案完善的參考。五是強化制度建設。醫院須健全績效工資分配制度，明確分配原則、流程、決策主體等內容，并嚴格執行。同時，還需要建立監督機制，防止違規操作。只有做到決策科學、流程嚴密、規則透明，才能確保分配程序公平公正。（三）優化績效工資分配結構優化績效工資分配結構，需要處理好組織效率與員工公平感之間的關系。根據公平理論，個人的工資收入應與其工作投入和績效貢獻相匹配，投入產出比例應該合理，這樣才能使員工感受到公平。一方面，醫院可以根據不同崗位對實現醫院核心發展戰略和目標的貢獻大小，通過差異化設計的績效工資比例，形成合理的收入梯度。對于最關鍵的醫療技術崗位、管理崗位等，可以設置較高的績效工資比例，以最大限度地提升員工工作積極性。同時，也應該照顧普通醫護和后勤保障崗位員工的基本工資需求，適當提高他們的績效工資基數和比例，使不同崗位的員工都能在醫院內部獲得基本的工資收入公平感[6]。另一方面，醫院可以根據關鍵崗位對戰略目標實現的重要性，設立特殊的績效津貼項目。特殊津貼的設置應建立在對崗位價值的科學評估上，不能搞平均或隨意設置。同時，在擴大績效工資彈性調節空間的同時，醫院應注意控制總體工資分配結構的合理范圍，防止出現收入懸殊，破壞收入分配公平的問題。不同部門根據工作性質的不同，也可以適當調整績效工資分配結構。但總體原則是在激勵與公平之間尋求合理均衡，逐步推動收入差距縮小，不能破壞醫院內部收入關系的穩定性。（四）強化結果公平監督在績效工資分配過程中，必須建立系統的結果監督機制，及時發現和調整不公平現象。一是建立公平、透明的申訴渠道。醫院可以設立獨立的公平調查部門，具體負責處理員工對績效工資分配中存在的不公平情況的投訴。同時，還應建立便捷的申訴渠道，讓員工可以反映問題。醫院應及時調查處理員工的合理投訴，確保分配機制公平公正。二是開展定期問卷調查。醫院可以通過定期開展員工滿意度調查，廣泛收集醫務人員對績效工資分配公平性的反饋意見。問卷內容可以包括對當前績效方案的意見、對分配程序和結果的評價等。調查結果將有助于醫院及時發現分配中存在的不公平情況。三是建立第三方審計制度。醫院可以聘請外部專業機構，對績效工資分配程序與最終分配結果進行審核評估，保證分配程序和結果公平合理。第三方審計制度可以避免醫院內部監督的局限性。四是建立動態調整機制。醫院應定期評估當前的績效方案和工資分配結構，對存在的不合理情況進行及時修正和調整。同時，應關注員工對制度的反饋，不斷完善績效工資分配方案。五是加強上級部門的行政監管。衛生行政部門應加強對公立醫院績效工資分配情況的指導、監督與檢查。上級部門應重點監測醫院績效工資分配的程序是否規范、結果是否公平，并及時解決出現的問題。五、結語本文從公平理