導管相關性血流感染

Clicktoaddyourtext臨床實踐標準導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第1頁主要內容

CRBSI干預辦法

CRBSI預防

CRBSI危險原因

CRBSI定義

CRBSI診療標準導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第2頁定義導管相關性血流感染（CRBSI

）：

是指帶有血管內導管或者拔除血管內導管48小時內患者出現菌血癥或真菌血癥，并伴有發燒（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現，除血管導管外沒有其它明確感染源。試驗室微生物學檢驗顯示：外周靜脈血培養細菌或真菌陽性；或者從導管段和外周血培養出相同種類、相同藥敏結果致病菌。

導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第3頁導管血流感染率計算方法：每1000個中心靜脈導管日導管相關性感染數CRBSI=*1000

感染例數中心靜脈導管留置日導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第4頁流行病學

20世紀90年代ICU患者發生CRBSI高達48%，而CRBSI造成患者平均住院日延長7天，每例增加住院費用3700~29000美元，病死日增加4%~20%。對上海醫院感染質控中心連續監測資料顯示~

年ICU內CRBSI感染率約2.5例次/1000置管率。美國每年有1.5億患者進行動靜脈置管，CRBSI發生率4.6‰~7.4‰，成為美國最常見醫院感染。美國最近一項醫院感染調查表明，87%血液感染與中心靜脈導管相關，每年因血液感染死亡患者高達40萬人。

導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第5頁CRBSI后果

住院天數增加：7~24天死亡率增加：3~4倍增加治療費用：大約40000美元/生還者所以：顯著增加醫院支出顯著增加住院時間顯著增加患者病死率導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第6頁CRBSI危險原因穿刺VAD前沒有進行充分皮膚消毒對輸液系統重復屢次操作患者年紀、姓名和敏感性繼發感染存在臨床醫生教育水平和技術水平VAD穿刺技術部成熟護理和維護不妥導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第7頁病原體起源

定植于皮膚表面微生物，經過插入位點進入導管隧道并抵達導管尖端，多見于短期導管1導管或導管接頭部位與污染手或液體、設備接觸，多見于中長久導管

2血源性感染病原體粘附于導管頭端并定植3輸液污染，是植入式血管內裝置導管相關性血流感染最常見起源。4導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第8頁致病菌凝固酶陰性葡萄球菌如：表皮葡萄球菌革蘭陰性菌如：大腸埃希菌、假單胞菌屬真菌如：白色念珠菌導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第9頁致病菌凝固酶陰性葡萄球菌更易粘附于塑料制品表面，形成導管表面優勢菌從而引發感染。導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第10頁常見導管相關感染導管定植靜脈炎外部感染隧道感染裝置感染血流感染：輸液相關導管相關導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第11頁常見導管相關感染導管定植1、對5cm導管尖端進行半定量培養時菌落計數超出15cfu2、對5cm導管尖端進行定量肉湯培養時菌落計數超出102cfu能夠判斷導管尖端存在病原菌定植。導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第12頁常見導管相關感染靜脈炎導管周圍沿血管走向出現紅、腫、熱、痛等癥狀。導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第13頁常見導管相關感染識別穿刺點（外部）感染癥狀和體征壓痛穿刺點周圍見直徑2cm內紅斑穿刺點周圍見直徑2cm內硬結穿刺點有分泌物并發覺微生物不伴或伴血培養陽性

導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第14頁常見導管相關感染識別穿刺點感染癥狀和體征

導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第15頁常見導管相關感染識別隧道感染癥狀和體征沿插管方向皮下潛行出現壓痛、紅、硬結，范圍在2cm以上，伴或不伴血培養陽性。

導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第16頁常見導管相關感染識別裝置感染癥狀和體征完全置入皮下靜脈裝置出現炎性液體，常有表面皮膚壓痛、紅、硬結、裝置自發性破裂、溢液或表面皮膚壞死，伴或不伴血培養陽性。

導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第17頁常見導管相關感染識別血流感染癥狀和體征突然高熱、寒戰，低血壓輸液相關：輸注液體和靜脈采血培養，取得同一細菌，而無其它部位感染證據。導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第18頁常見導管相關感染識別血流感染癥狀和體征導管相關：1、外部感染伴血培養陽性2、隧道感染伴血培養陽性3、裝置感染伴血培養陽性4、血培養（1）、最少一份外周靜脈穿刺取樣血標本和導管尖端培養發覺同一致病微生物。（2）、外周靜脈穿刺所取標本和經導管所取標本定量血培養細菌濃度百分比超出5:1，或者不一樣標本血培養報陽性時間差到達2小時以上。導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第19頁CRBSI診療CRBSI診療當前尚沒有新標準！臨床表現非特異性和延遲性使診療更難以把握。配對血培養陽性時間差是診療CRBSI簡單方法。拔管后抗菌藥品治療在24小時內有效提醒CRBSI。導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第20頁血培養正確采集血培養標本關鍵點：采血時間采血次數接種血液數量使用含樹脂培養瓶導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第21頁血培養采血時間：A、發燒開始時B、寒戰開始時C、發燒最高峰時D、寒戰結束時E、預計寒戰發燒前導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第22頁血培養采血次數：每名患者應最少采集2份血培養，最好為3份一份指一次靜脈穿刺絕不能只采集一份血培養每份血培養時間間隔應不超出10分鐘，因網狀內皮系統對一過性菌血癥和間歇性菌血癥在15~30分鐘內可去除采血培養后2~5天內不需要重復采血培養，因治療后2~5天內血液中感染細菌不會馬上消失。導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第23頁血培養接種血液數量：每份血培養（2個血培養瓶）最少為10ml血液，最好為20ml血液。導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第24頁血培養使用含樹脂培養瓶：對于全部患者，樹脂培養瓶優于不含樹脂培養瓶（培養陽性率提升18%）對于已治療患者，培養陽性率提升35%所以，提議常規使用含樹脂培養瓶導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第25頁細菌培養1、取細菌培養標本前取得并審核醫囑經過兩種獨立方式識別患者身份，不包含患者房號和床號向患者解釋操作過程評定患者洗手戴手套導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第26頁細菌培養2、導管與皮膚連接處膿液假如外周或中心靜脈導管穿刺點有膿液，應搜集膿液做培養不要清潔培養區域用無菌棉簽刮取膿液打開培養管使用無菌技術將棉簽放入培養管蓋上培養管導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第27頁細菌培養3、導管通道工具尖端使用半定量或定量方法進行導管尖端細菌培養對于外周短導管尖端細菌培養，使用無菌剪刀剪去導管整個部分對于中心導管或中心靜脈導管，用無菌剪刀剪取尖端上5CM導管。（1）用消毒液清潔導管出口部位皮膚；待干，再將導管拔出（2）在導管皮膚交界處周圍放置無菌鋪巾（3）拔出導管，防止接觸周圍皮膚（4）打開培養管（5）將導管尖端放入培養管（6）蓋上培養管導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第28頁細菌培養4、液體用消毒液消毒容器注入口，待干取下注射器針帽將針頭插入容器注入口抽取大約5毫升溶液從容器中取出針頭將注射器內容物注入到培養瓶丟棄注射器導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第29頁細菌培養5、靜脈血細菌培養用消毒液消毒靜脈穿刺部位，完全待干進行靜脈穿刺獲取血樣并注入培養瓶導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第30頁細菌培養6、血管通道工具血細菌培養取血樣前更換無針輸液接頭用消毒液消毒無針輸液接頭，完全待干血培養標本量符合要求不要棄去第一管血，因為這個標本要用來培養把血樣注入培養瓶導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第31頁細菌培養1、取細菌培養標本后處理用物在離開患者前標識導管患者姓名患者ID號碼標本采集日期和時間培養管內容物脫手套洗手把培養管或剩下液體連同整套輸液裝置一起送到微生物試驗室血標本應密封運輸用生物危險標識容器在患者病歷中進行統計獲取和追蹤化驗結果假如出現輸液污染，通知對應監管部門導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第32頁血培養結果解釋1、假如兩套血培養陽性且為同種菌，（1）假如缺乏其它感染證據，提醒可能為CRBSI;

(2)來自導管血培養報陽時間比來自外周靜脈早120分鐘：提醒為CRBSI（報陽時間差異小于120分鐘，但耐藥普一致，同時缺乏其它感染證據，也可能提醒為CRBSI）;（3）來自導管血培養細菌數量為最少5倍于外周靜脈血培養，假如缺乏其它感染證據，提醒可能為CRBSI。2、假如僅來自導管血培養為陽性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或采集血標本時污染。3、假如僅是來自導管血培養為陽性：不能確定為CRBSI，但假如為金黃色葡萄球菌或念珠菌，在缺乏其它感染證據則提醒可能為CRBSI。4、假如兩套血均為陰性：不是CRBSI。導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第33頁試驗室（保留導管）普通情況下取兩份血，一份來自外周靜脈，另一份來自導管內，兩份血源采集時間應靠近且同時送檢。

導管外周靜脈條件結果判斷++CRBSI++導管較外周報陽時間快120分鐘CRBSI導管細菌難度較外周高5倍-+培養為金葡菌或念珠菌屬，并缺乏其它感染證據則提醒可能為CRBSI+-導管定植菌或污染菌--CRBSI導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第34頁中心靜脈導管患者拔出導管：2個外周V血，導管尖端5cm即送化驗室，室溫放置不超出12小時臨床醫生依據微生物學檢測結果判斷是否為CRBSI醫生首先判斷導管是否還有保留必要性，按導管保留是否分別采取不一樣送檢方法通知感控護士和主管醫生1、手清潔：洗手、無顯著污染可使用速干乙醇消毒洗手液2、血培養瓶口消毒：75%乙醇消毒一遍，待干60秒3、抽血部位皮膚消毒：氯已定洗必泰，待干最少15秒4、采血量：每瓶10毫升1、發燒，T≥38℃，寒戰和/或低血壓2、靜脈穿刺部位有膿液/滲出物/彌漫性紅斑3、沿導管皮下走行部位出現疼痛性紅斑保留導管：外周V血1份，中心導管V血一份試驗室提供培養結果臨床護士每4小時觀察穿刺部位，若發覺疑似情況在患者寒戰或發燒前、使用抗菌素前采血導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第35頁手衛生無菌技術導管人員培訓預防置管部位穿刺技術藥品封管預防導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第36頁預防1、置管前和進行任何與VAD相關操作之前要進行手衛生2、在中心靜脈導管置入過程中要采取最大無菌屏障預防辦法3、選擇最正確CVAD穿刺點，鎖骨下靜脈是非隧道式導管首選位置4、在CVAD穿刺前使用洗必泰消毒，洗必泰是首選皮膚消毒劑5、進行外周血管穿刺前使用消毒劑消毒皮膚6、連接無針輸液接頭之前充分消毒7、在進行靜脈治療和VAD護理過程中嚴格無菌技術操作8、按照推薦時間間隔更換輸液裝置和附加裝置9、盡可能少使用附加裝置10、當不需要時盡早拔出VAD11、對VAD或輸液自我管理患者或照料者進行健康宣傳教育，內容包含：手衛生、無菌技術操作和無針輸液接頭消毒導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第37頁1、置管部位選擇成人患者首選鎖骨下靜脈置管，導管相關性血流感染風險最低。

盡可能遠離開放性傷口，如合并燒傷，應選擇創面以外25cm2置管，因其更易發生導管細菌定植和血流感染。

預防導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第38頁2、導管選擇

（1）導管材質選擇：白色念珠菌更易定植于硅橡膠導管形成生物膜。選擇聚氨酯導管,有利于降低導管相關性血流感染。（2）導管涂層選擇：最慣用抗菌藥品（或消毒劑）涂層靜脈導管包含：洗必泰（首選）、磺胺嘧啶銀、利福平、肝素、5-氟尿嘧啶（5-FU）涂層導管等。預防導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第39頁3、手衛生和無菌技術（1）手衛生是一個降低微生物感染和交叉感染常規預防方式優先使用含酒精洗手液當手部有肉眼可見污染時，在流動水下使用肥皂水或消毒液預防導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第40頁3、手衛生和無菌技術（2）最大無菌屏障預防辦法：由手術衣、無菌手套、口罩、帽子和大面積片狀無菌巾懸垂性覆蓋共同組成。

預防導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第41頁3、手衛生和無菌技術（3）皮膚消毒劑選擇氯已定洗必泰：較聚維酮碘及酒精有更長皮膚菌群抑制時間，為首選，往返擦洗最少30秒。聚維酮碘棉簽：以穿刺點為中心由內至外螺旋消毒待干，最少需要2分鐘才能起到充分消毒作用。預防導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第42頁3、手衛生和無菌技術（4）抗菌敷料應用

洗必泰浸漬敷料海藻酸鹽銀涂層敷料紗布敷料每2天更換一次透明敷料每5~7天更換一次預防導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第43頁3、手衛生和無菌技術（5）無針連接器應用慣用消毒液：酒精

復合碘/酒精擦拭時間：15秒

預防導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第44頁4、醫務人員培訓

5、穿刺技術：超聲使用將導管相關性血流感染率降低預防導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第45頁6、藥品封管技術：（1）肝素封管技術：血管內置管技術增加了血栓形成概率，血栓蛋白將增加導管與葡萄球菌和念珠菌粘附，誘發導管周圍纖維蛋白鞘形成，并增加了導管定植。要注意凝血功效。（2）抗菌藥品封管技術：可用于間歇使用導管如PICC，能有效地預防管腔內污染。要注意耐藥性。預防導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第46頁1、當穿刺點出現感染癥狀和體征時對膿性分泌物進行培養對受到影響區域局部涂抹藥膏

注意：穿刺點不可涂抹消毒霜膏，預防促發霉菌感染和細菌耐藥濕熱敷口服或靜脈抗感染治療干預辦法導管相關性血流感染專題醫學知識宣講第47頁2、當出現輸液港囊袋或隧道感染癥狀和體征時考慮拔出導管干預辦法導管相關性血