PCI并發癥及處理解放軍第一一七醫院心血管內科陳翔PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第1頁進攻之前，先做好防守PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第2頁目錄外周血管并發癥冠狀動脈并發癥其它并發癥PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第3頁外周血管并發癥局部血腫骨筋膜室綜合征

腹膜后血腫假性動脈瘤動靜脈瘺橈動脈痙攣動脈夾層動脈血栓、閉塞PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第4頁局部血腫預防：一針見血、透視下進導絲、正確拔管、正確壓迫處理：親密觀察、及時處理股動脈血腫前臂血腫PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第5頁骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合癥：即由骨，骨間膜，肌間隔和深筋膜形成骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血、缺氧而產生一系列早期癥狀和體征。常見于局部血腫壓迫。癥狀：局部腫脹、疼痛、肌力減弱、嚴重時出現“5P癥。預防：局部出血及時處理。制動；壓迫止血（彈力繃帶或血壓計袖帶）；停用抗凝藥；冰敷；抬高患肢處理：本征一經確診，應馬上切開筋膜減壓。早期徹底切開筋膜減壓是預防肌肉、神經發生缺血性壞死唯一有效方法。PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第6頁腹膜后血腫病因：穿刺位置過高，又損傷后壁時，出血或血腫則可上延至腹膜后引發腹膜后血腫。癥狀：腰背痛，失血性貧血、休克。特點：出血量大，早期難以發覺，往往等到有血壓或血紅蛋白下降時，才得到懷疑。診療：腹部超聲、CT可確診。預防：不要穿透壁。全部股動脈穿刺病人術后出現血壓下降、失血，均應考慮此癥可能。治療；停抗凝藥，在動脈穿刺點處壓迫止血，擴容和輸血。若無效，請血管外科處理。PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第7頁假性動脈瘤定義：經皮穿刺后血液經過動脈壁裂口進入血管周圍組織并形成一個或多個腔隙，收縮期動脈血液流入瘤腔內，舒張期血流回流到動脈。表現：局部疼痛、搏動性腫塊、血流雜音。預防：一針見血。處理：1、壓迫后加壓包扎：先用血管壓迫器或手加壓壓迫假性動脈瘤瘤頸部30-60分鐘，然后加壓包扎24-48小時，應確認是壓住了瘤頸部，壓迫或包扎后血管雜音消失。2、尤其大，壓迫無效，在超聲引導下注射凝血酶（UGTI）。巨大瘤體PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第8頁動靜脈瘺臨床特點：同假性動脈瘤，如：疼痛、硬節，血管雜音和震顫，大動靜脈瘺可增加心臟負荷。診療：穿刺區域聽到連續性血管雜音，血管多普勒彩超可確診。處理：常需要外科修補，也可先試用壓迫方法治療，或介入封堵PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第9頁橈動脈痙攣原因：導絲導管刺激，女性易發生預防：穿刺前舌下含化1片硝酸甘油。進導管前經動脈鞘注射雞尾酒，或硝酸甘油、或維拉帕米等。泥鰍導絲透視下進。處理：發生血管痙攣時，術者可感覺到操縱導管困難，嚴重時甚至不能抽動導管,動作不能粗暴。不能拔管時，忌強行拔管。痙攣PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第10頁股動脈夾層預防：進導絲一定不能有阻力夾層PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第11頁股動脈血栓、遠端閉塞未及時拔管致股動脈鞘管內血栓形成，拔管后造成股動脈遠端閉塞PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第12頁冠狀動脈并發癥無復流、慢血流冠脈穿孔冠脈夾層急性支架內血栓支架脫載急性冠脈閉塞PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第13頁慢血流PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第14頁無復流PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第15頁無復流無復流(Nore-flow)：指冠脈原狹窄病變處無夾層、血栓、痙攣和顯著殘余狹窄,其血流顯著減慢(TIMI0-I級)現象；慢-血流(Slowflow)現象：指血流為TIMIII級。機制:微循環功效障礙相關,包含痙攣、栓塞(血栓、氣栓或碎片)、氧自由基介導血管內皮損傷、毛細血管被紅細胞和中性粒細胞堵塞,和因出血所致心肌間質水腫。處理:(1)冠脈內給替羅菲班、硝酸甘油、維拉帕米、硝普鈉等（或送微導管至遠端血管內注射以上藥品）

(2)循環支持(包含多巴胺升壓、IABP)維持血液動力學穩定；

(3)經過引導管加壓注入動脈血,試圖去除微循環內堵塞或栓塞物；預防:(1)術前充分缺血小板抗凝；

(2)防止重復后擴張；

(3)高危病人要注意，如ACS、靜脈橋血管病變、旋磨等；PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第16頁冠狀動脈穿孔PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第17頁冠狀動脈穿孔3.5*28Firebird支架，18atm壓力釋放病人出現煩躁、胸悶、大汗、惡心、嘔吐，血壓下降、心率加緊PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第18頁冠狀動脈穿孔

1型：血管腔外不足造影劑滯留,無外滲

2型：心包或心肌內局部造影劑著色,但無噴射狀外滲

3型：造影劑經破口呈噴射狀進入心包腔致心包填塞常見原因：1、球囊等器械選擇過大；2、硬鋼絲或親水導絲所致；3、旋磨；怎么辦？PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第19頁冠狀動脈穿孔處理：球囊封堵--少許魚精蛋白--擴容、升壓--心包穿刺引流—覆膜支架—外科。或雙層支架？PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第20頁怎么辦？導絲致冠狀動脈遠端穿孔PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第21頁導絲致冠狀動脈遠端穿孔處理：經微導管遠端注射腦外科慣用血管瘤栓塞劑NCBA膠，成功封堵穿孔口。PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第22頁冠狀動脈穿孔預防和處理預防：

嚴格適應證、規范操作處理：

局部球囊壓迫

3型穿孔：覆膜支架、雙層支架遠端穿孔：彈簧圈、明膠海棉、自體血栓、NCBA膠、手術縫線等等PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第23頁導管打折PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第24頁冠狀動脈夾層左主干開口夾層；導絲至螺旋型夾層夾層IVUS圖片；預防：切忌粗暴操作、親密觀察、預防球囊擴過后導絲脫位PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第25頁定義：血管擴張部位造影可見管腔內充盈缺損、管腔外造影劑滯留或內膜片。IVUS顯示斑塊碎裂和內膜撕裂，并在內膜和中膜之間新出現液性暗區。形成原因：器械及技術原因：導引導管操作不妥，導絲、球囊、支架等選擇不妥。解剖原因：扭曲、成角病變；長病變；CTO病變；嚴重鈣化；偏心性狹窄。冠狀動脈夾層預防：選擇正確手術器械，規范操作過程。處理：無臨床癥狀、無缺血心電圖改變小損傷、血流TIMI3級近、遠期預后好，不需處理。小血管（<2.5mm）長時間低壓擴張，可使用GpIIb/IIIa受體拮抗劑。大血管、夾層長度<20mm可使用支架完全覆蓋夾層。螺旋形大范圍夾層可先后于遠端、近端植入點狀支架，完全封閉夾層。支架兩端小夾層若血流不受影響、不危急管腔則預后好。若IVUS示假腔>50%、多普勒冠脈血流貯備受損或有壓差則需植入第2個支架。PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第26頁急性支架內血栓急性下壁心梗3小時入院，行急診右冠狀動脈PCI術，術中比伐盧定抗凝PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第27頁急性支架內血栓術后2小時再次發作胸痛、心電圖ST段抬高。復查造影，急性支架內血栓形成PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第28頁分型：●急性：二十四小時內造影示支架部位血栓。●亞急性：二十四小時后造影示支架部位血流TIMI0-1級或1月內猝死。●早期支架內血栓：30天內支架部血管供血區心電圖缺血或梗死性改變。●晚期支架內血栓：30天至一年內出現支架內血栓。●極晚期支架內血栓：一年后出現支架內血栓。易患原因：●支架擴張不全●術中抗凝不夠●停用抗血小板藥●左室射血分數降低●小血管、血栓病變支架內血栓PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第29頁術前：●充分抗血小板：PCI術前阿司匹林、波立維服用3天，不足3天，術前一天口服各300mg，急診手術波立維術前600mg。術中：●充分抗凝●常規后擴張、支架貼壁良好●血栓負荷重使用IIbIIIa受體拮抗劑（替羅非班）術后：

●常規普通肝素24小時，后改為低分子肝素3天。●阿司匹林、波立維●血栓病變、長病變、小血管、鈣化病變，加強抗栓（阿司匹林300mg3個月）支架內血栓預防PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第30頁氣栓預防：注意排氣、用環柄注射器。處理：自體動脈血冠脈快速推注；阿托品；暫時起搏。PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第31頁術中冠狀動脈閉塞超滑導絲致右冠狀動脈近端閉塞PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第32頁急性冠脈閉塞預防正確選取器材:導引導管/導引鋼絲規范操作

導引導管深插、注射造影劑用力適當、導引鋼絲由軟至硬、球囊從小直徑開始、支架覆蓋病變(夾層)充分抗血小板(抗凝)確保PCI時質量：支架覆蓋病變(夾層)、支架擴張充分、貼壁良好(IVUS)、血流良好術后充分抗栓(高危人群)PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第33頁分支血管閉塞術前評定分支閉塞風險、邊支架導絲保護、邊支預埋球囊、預估閉塞風險對角支閉塞PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第34頁支架脫載處理：

（1）取出支架用一小球囊套入支架，擴張時取出；（2）用另一鋼絲與原鋼絲纏繞，帶出支架；（3）伸進球囊，原位植入；（4）再植入一支架將其壓扁

原因：（1）病變未充分擴張時植入支架（2）病變彎曲、鈣化（3）支架與球囊未緊貼（4）支架后撤被指導導管卡脫（5）經支架網孔進分支支架

支架PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第35頁其它并發癥造影劑過敏造影劑腎病血管迷走反射其它部位出血PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第36頁造影劑過敏癥狀：1、皮膚瘙癢、皮疹2、咳嗽、噴嚏、喉部緊縮感、呼吸困難3、喉頭水腫、休克處理：1、地塞米松20mgIV2、快速補液3、喉部水腫壓迫必要時氣管插管預防：1、有沒有過敏史2、術前皮試PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第37頁造影劑腎病預防及處理：1、盡可能降低造影劑用量；用低滲造影劑。2術前水化治療高危病人術前4小時靜脈滴注生理鹽水，以50-100ml/h速度靜脈輸注，連續至造影后24h。3、造影后勉勵病人多飲水，24h飲水應超出1500ml，每次飲水以不出現腹脹為宜。定義：造影術后3天內，肌酐升高值大于基礎值25%或增加44.2μmol/L（0.5mg/dl）。PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第38頁血管迷走反射癥狀：血壓降低、心率減慢、頭暈、面色蒼白、出汗、惡心和嘔吐。病因：穿刺血管時發生與擔心相關；術后拔管時發生則與疼痛和血容量偏低相關。處理：阿托品0.5-1mg靜脈推注；若有血壓降低，多巴胺5mg靜注；同時給予快速補液。預防：防止空腹時間太長、拔管動作輕柔PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第39頁出血穿刺點腹膜后出血消化道出血腦出血其它部位（導絲曾到過部位、術前留置管道部位）低體重、老年人、女性、術前血小板下降等都是危險原因。術后（尤其是24小時之內）親密觀察，尤其是出現煩燥、血壓下降、血色素降低等情況時。PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第40頁術后黃金24小時胸痛：支架內血栓？夾層？邊支閉塞？血壓下降：出血？心包填塞？迷走反射？傷口疼痛：血腫？血管閉塞？不要放過任何一個細節！PCI的常見并發癥的防治醫學知識講解專家講座第41頁術前術后常規術前:1、抗血小板；2、抗凝（低分子肝素手術當日不用）；3、水化