念珠菌GUIDELINEsand

CASE2016年IDSA念珠菌感染診治指南2016-IDSA指南的17個核心問題CASE一般情況82歲，女性主 訴右側輸尿管D-J管植入3年余發熱、尿痛10天現病史患者2年前發現肌酐升高診斷腹膜后纖維化、急性腎功能衰竭于我院行右側輸尿管D-J管植入術，術后無明顯異常10天前患者出現尿痛、發熱，體溫最高達38°無尿頻、尿急、排尿困難，夜尿無明顯增多尿液顏色及尿量無明顯異常無血尿及膿尿無惡心嘔吐、無食欲不振，無便秘和腹脹等后就診于我院急診，診斷為“泌尿系感染”予抗炎治療1天后，癥狀緩解為求進一步行“輸尿管D-J管置換”收住泌尿外科精神、飲食好、睡眠尚可，大便正常，近期體重無明顯變化既往史50年前患腎結核，左腎萎縮20年前行白內障人工晶體植入術3年前患腹膜后纖維化3年前行右側輸尿管D-J管植入術腎性貧血3年余，肌注益比奧治療3月前因左肱骨近端骨折行復位內固定術術后恢復可否認高血壓、冠心病、糖尿病入院初步診斷泌尿系感染輸尿管支架置入術后腎萎縮(終末期)腎性貧血腹膜后纖維化骨折術后人工晶體植入狀態病情變化（D3）入院后積極完善術前檢查無明顯手術禁忌有手術指征于入院D2

15:00時行右側輸尿管鏡探查+D-J管置換術術后安返病房2小時后患者體溫升高

39℃伴嘔吐、腹瀉病情變化(D3)急查血常規WBC2.11*10^9/L↓，N%39.4%

↓HGB76.00g/L↓，PLT

212*10^9/L生化白蛋白

36.1(g/L)肌酐

494.1(umol/L)↑鈣

1.49(mmol/L)鉀

5.0(mmol/L)診治過程（D1-D7）住院天數D123-RICU4567體溫36.536.239.53937.637.136.7血常規WBC7.32.119.7825.3620.713.8HGB497666635973病原學尿涂片G+桿菌大量可見真菌孢子未見假絲尿培養大腸埃希菌ESBL+5萬CFU/mlG試驗PCT188.7>200血培養抗生素美羅培南12345替考拉寧12345肌酐(umol/L)463494474483493454BNP(pg/ml)1670>35000>3500019491DISCUSSION您認為是否需要抗真菌藥物治療A.

立即加用抗念珠菌藥物B.

等待培養結果后加用加用抗真菌藥物C.

等待G試驗結果加用抗真菌藥物D.

不需要使用抗真菌藥物條件致病酵母菌念珠菌屬非念珠菌屬白念珠菌非白念珠菌隱球菌屬毛孢子菌屬克柔念珠菌光滑念珠菌其它念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌季也蒙念珠菌葡萄牙念珠菌酵母屬紅酵母屬北京協和醫院徐英春教授重要醫學酵母菌分類我國近期開展China-SCAN研究對ICU中侵襲性念珠菌感染流調及現狀進行調查：我國ICU念珠菌血癥占侵襲性念珠菌感染94.8%致病菌以白念珠菌、近平滑念珠菌、熱帶念珠菌和光滑念珠菌為主GuoFQiuHetal.JAntimicrobChemother.2013

Jul;68(7):1660-8.LiuWQiuHetal.JAntimicrobChemother.2014

Jan;69(1):162-7.ICU念珠菌感染以白念珠菌、近平滑、熱帶和光滑為主白色念珠菌24170%熱帶念珠菌257%光滑念珠菌257%近平滑念珠菌319%124%其他123%2014院內非痰標本念珠菌分布克柔念珠菌白色念珠菌光滑念珠菌熱帶念珠菌近平滑念珠菌克柔念珠菌其他朝陽醫院感染和臨床微生物科《2014年抗菌藥物檢測手冊》2014年院內念珠菌屬：白念是最常見致病菌診治過程（D1-D7）住院天數D1234567體溫36.536.239.53937.637.136.7血常規WBC7.32.119.7825.3620.713.8HGB497666635973病原學尿涂片G+桿菌大量可見真菌孢子未見假絲尿培養大腸埃希菌ESBL+5萬CFU/ml光滑念珠菌>10萬CFU/mlG試驗PCT188.7>200>200血培養抗生素美羅培南12345替考拉寧12345肌酐(umol/L)463494474483493454BNP(pg/ml)1670>35000>3500019491念珠菌屬于類酵母菌，有孢子和假菌絲酵母相為芽生孢子，在無癥狀寄居及傳播中起作用，不引起癥狀菌絲相為芽生孢子伸長呈假菌絲，大量繁殖，侵襲組織能力加強，出現臨床癥狀涂片鏡檢結果：假菌絲或菌絲假菌絲無隔、無分支念珠菌為假菌絲酵母相 菌絲相需要注意的是，念珠菌中的光滑念珠菌不能產生假菌絲所以，臨床不能因為“鏡檢念珠菌僅見孢子未見菌絲”就排除感染尿念珠菌定量：當念珠菌菌尿菌落計數≥1

X

104

CFU/mL時(要求連續2次標本陽性)在嚴重疾病患者中預示侵襲性念珠菌病(IC)通過念珠菌形態鑒別定植與感染：通過假菌絲生長來判斷感染與定植該方法的不足是光滑念珠菌不產生假菌絲白念珠菌假菌絲生長也會受pH值、營養因素的影響決不能忽視直接鏡檢的意義！！直接鏡檢尿中念珠菌數量及形態特點的提示DISCUSSION您認為最適合的抗真菌藥物是A.

氟康唑B.

伏立康唑C.

卡泊芬凈D.

兩性霉素B2016年IDSA指南泌尿系統感染（念珠菌性腎盂腎炎）朝陽醫院感染和臨床微生物科《抗菌藥物檢測手冊》院內念珠菌藥敏分析診治過程（D1-D7）住院天數D1234567體溫36.536.239.53937.637.136.7血常規WBC7.32.119.7825.3620.713.8HGB497666635973病原學尿涂片G+桿菌大量可見真菌孢子未見假絲尿培養大腸埃希菌ESBL+5萬CFU/ml光滑念珠菌>10萬CFU/ml光滑念珠菌6萬CFU/mlG試驗<10pg/mlPCT188.7>200>200178血培養光滑念珠菌抗生素美羅培南12345替考拉寧12345？1肌酐(umol/L)463494474483493454BNP(pg/ml)1670>35000>3500019491DISCUSSION您認為合適的抗真菌藥物方案是A.

氟康唑B.

伏立康唑C.

卡泊芬凈D.

兩性霉素BE.

伏立康唑+卡泊芬凈2016年IDSA指南念珠菌血癥（非粒缺）2016年IDSA指南念珠菌血癥（非粒缺）診治過程（D1-D7）住院天數D1234567體溫36.536.239.53937.637.136.7血常規WBC7.32.119.7825.3620.713.8HGB497666635973病原學尿涂片G+桿菌大量可見真菌孢子未見假絲尿培養大腸埃希菌ESBL+5萬CFU/ml光滑念珠菌>10萬CFU/ml光滑念珠菌6萬CFU/mlG試驗<10pg/mlPCT188.7>200>200178血培養光滑念珠菌抗生素美羅培南12345替考拉寧12345卡泊芬凈1氟康唑肌酐(umol/L)463494474483493454BNP(pg/ml)1670>35000>35000194912016年IDSA指南念珠菌血癥（非粒缺）——評估與監測2016年IDSA指南念珠菌血癥（非粒缺）+泌尿系統感染

？2016年IDSA指南念珠菌血癥（非粒缺）診治過程（D8-D14）住院天數D891011121314體溫36.536.53737.33736.836.9血常規WBC6.434.795.286.256.595.765.5HGB81828277757271病原學尿涂片尿培養G試驗<10pg/mlPCT1165227146.63.71.8血培養大腸埃希菌光滑念珠菌陰性抗生素美羅培南6789101112替考拉寧6卡泊芬凈氟康唑1234567肌酐(umol/L)427401369362346345325BNP(pg/ml)122601139185705450364226801762轉歸（D15）感染控制循環穩定臟器功能改善腎功能心功能D15

轉出RICU轉出診斷膿毒血癥、泌尿系感染小結念珠菌感染的診斷危險因素粒缺、非粒缺病原學白念、非白念感染部位血流、泌尿系、呼吸道、腹腔治療藥物選擇棘白菌素、唑類、兩性霉素微生物抗真菌藥物氟康唑伊曲康唑伏立康唑棘白菌素類兩性霉素B白色念珠菌+++++++++++++++光滑念珠菌±±++++++熱帶念珠菌+++++++++++++++近平滑念珠菌+++++++++++(MIC高)+++克柔念珠菌-++++++++季也蒙念珠菌+++++++++++(MIC高)++葡萄牙念珠菌++++++++微生物抗真菌藥物伊曲康唑伏立康唑棘白菌素類兩性霉素B煙曲霉+++++++++黃曲霉+++++++++

(MIC高)土曲霉+++++++-鐮刀菌屬±++-++

(脂質劑型)足放線病菌：尖端賽多孢子菌-+++±±足放線病菌：多育賽多孢子菌-±-±接合菌綱(如毛霉/根霉)±--+++

(脂質劑型)-無活性；±可能有活性；+有活性，作三線用藥(至少臨床有效)++有活性，二線用藥(臨床作用稍差)；+++有活性，一線用藥(臨床常常有效)2009第39版桑福德抗微生物治療指南(熱病指南)抗真菌治療的藥物種類及抗菌譜各類抗真菌藥物藥代動力學比較PK參數AmBABLCLAB氟康唑伊曲康唑a伏立康唑卡泊芬凈米卡芬凈口服生物利用度

%<5<5<5955096<5<5Cmax

ug/ml0.5-21310.16.7114.60.270.24AUC

mg×h/L171455540029.220.3119158b蛋白結合率

%>95>95>951099.8589799腦脊液穿透率

%0-4<5<5>60<1060<5<5眼組織穿透率

%0-38cd0-38cd0-38cd28-75cd10c38c0c<1d尿液濃度

%e3-20<54.5901-10<2<2<2代謝少量肝臟UnkUnk少量肝臟肝臟肝臟肝臟肝臟排泄糞便UnkUnk尿液肝臟腎臟少量尿