項(xiàng)目部門：病案科

匯報(bào)人：XX 運(yùn)行時(shí)間：2018年11月—2019年4月科室簡(jiǎn)介?

XX市人民醫(yī)院1950年建院，上世紀(jì)80年代建立病案室，

2013年10月正式成科，承擔(dān)醫(yī)院的病案管理工作。?

現(xiàn)有員工9名，其中高級(jí)職稱2名，中級(jí)職稱2名，初級(jí)職稱3名，病案管理員2名。?

病案科負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院出院病歷進(jìn)行整理、歸檔、服務(wù)管理工作。病案科不斷優(yōu)化病案管理流程，完善制度、明確職責(zé)，促使病案管理工作更加規(guī)范、高效。同時(shí)，不斷拓寬病案信息的采集，推進(jìn)病案的信息化管理，強(qiáng)化病案科的信息服務(wù)功能。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干匯報(bào)內(nèi)容

CONTENTSP 計(jì)劃階段DCA實(shí)施階段檢查階段處理階段同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干P

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干計(jì)劃階段選題背景在創(chuàng)建三級(jí)甲等醫(yī)院過程，“三甲辦”各督查組針對(duì)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施

細(xì)則（2011版）》條款3.1.1（對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理）及4.27.2.3C2（有唯一識(shí)

別病案資料的病案號(hào)）進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)我院未能做到患者身份唯一標(biāo)識(shí)管理。u

為此，醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)召集相關(guān)部門召開專題討論會(huì)，發(fā)現(xiàn)存在的主要問題是一人多號(hào)，即：1、同一身份證號(hào)（或醫(yī)保號(hào)）有多個(gè)病案號(hào)2、同一人有多個(gè)病案號(hào)（無身份證及醫(yī)保卡）?

因此，成立CQI小組運(yùn)用PDCA管理工具進(jìn)行病案號(hào)

規(guī)范管理，落實(shí)患者身份識(shí)別唯一性。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干選題依據(jù)（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(2013年版）第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。（二）《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011版）》條款3.1.1.1評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理。（三）

條款4.27.2.3要求有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)3.1.1.1對(duì)就診患者施行

唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保

卡、新型農(nóng)村合

作醫(yī)療卡編號(hào)、

身份證號(hào)碼、病

歷號(hào)等）管理【C】對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)

有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一

實(shí)施。【B】符合“C”，并對(duì)就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)

管理，如使用醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合

作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4.27.2.3為每一位住院患者建立并保存病案【C】1.每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。2、有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。3.有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性項(xiàng)目定義?

病案號(hào)唯一性是指同一患者的病案資料有且只有一個(gè)標(biāo)識(shí)?

目標(biāo)值監(jiān)測(cè)：門診就診患者病案號(hào)唯一率=同期就診患者唯一病案號(hào)例數(shù)/同期就診患者建卡總數(shù)×100%住院患者病案號(hào)唯一率=同期出院患者唯一病案號(hào)例數(shù)/同期出院患者總數(shù)×100%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干序號(hào)123456789101112角色組

長(zhǎng)副組長(zhǎng)組

員組

員組

員組

員組

員組

員組

員組

員組

員組

員CQI小組成立提高病案號(hào)唯一性管理CQI小組科室及職務(wù)病案科主任院長(zhǎng)助理醫(yī)務(wù)科主任

病案科班組長(zhǎng)

醫(yī)保科副主任

收款處負(fù)責(zé)人信息科主任

門診辦副主任

急診科副護(hù)長(zhǎng)三甲辦護(hù)理內(nèi)審組

耳鼻咽喉科護(hù)士長(zhǎng)兒科護(hù)士職責(zé)分工效果的確認(rèn)與監(jiān)管協(xié)調(diào)項(xiàng)目實(shí)施對(duì)策實(shí)施、落實(shí)整改收集分析數(shù)據(jù)

收集分析數(shù)據(jù)對(duì)策實(shí)施收集分析數(shù)據(jù)分析原因，擬定對(duì)策分析原因，擬定對(duì)策、落實(shí)整改分析和整理數(shù)據(jù)，總結(jié)整改效果對(duì)策實(shí)施、落實(shí)整改

聯(lián)絡(luò)員，制作圖表及PPT制表人：XX

制表時(shí)間：2018.11.7同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干活動(dòng)計(jì)劃提高病案號(hào)唯一性活動(dòng)計(jì)劃-甘特圖同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干階段日期項(xiàng)目2018年11月12月2019年1月2月3月4月負(fù)責(zé)人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周5周P=30%主題選定

XX

成立小組

計(jì)劃擬定

現(xiàn)狀調(diào)查

目標(biāo)設(shè)定

原因解析

對(duì)策擬定

D=40%對(duì)策實(shí)施

C=20%效果檢查

A=10%標(biāo)準(zhǔn)化

持續(xù)改進(jìn)

注：

-------計(jì)劃 實(shí)施 制表人：

XX

制表日期：2018年11月7日現(xiàn)狀調(diào)查?

（一）門診就診患者未實(shí)行唯一標(biāo)識(shí)管理，因此現(xiàn)況值為0%?

（二）從病案系統(tǒng)查閱2018年1月份至10月份的住院病案信息，統(tǒng)計(jì)一人多號(hào)病案數(shù)，包括同一身份證多個(gè)住院號(hào)及無身份證但經(jīng)核實(shí)為一人多號(hào)的病案數(shù)，具體匯總?cè)缦拢喉?xiàng)

目 病

案

數(shù)（份）同一身份證多個(gè)病案號(hào) 7009無身份證

經(jīng)核實(shí)一人多個(gè)病案號(hào) 115現(xiàn)狀值病案號(hào)唯一性總數(shù)178262495071.5%制表時(shí)間：2018.11.21住院患者唯一率 71.45%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干設(shè)定目標(biāo)值l

目標(biāo)設(shè)定理由：《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》(2013年版）第七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(急)診病歷和住院病歷編號(hào)制度，為同一患者建立唯一的標(biāo)識(shí)號(hào)碼。l

目標(biāo)設(shè)定：病案號(hào)唯一性100%提高病案號(hào)唯一性目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值,

100%100%住院患者病案號(hào)現(xiàn)況80%60%40%20%值,

71.45%門診患者病案號(hào),

0%0%同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干原因分析環(huán)境無專門建檔處辦卡窗機(jī)無人臉識(shí)別系統(tǒng)系統(tǒng)查詢功能

的缺陷確認(rèn)患者信息耗時(shí)口擁擠缺乏宣傳收款與辦卡同一個(gè)窗口領(lǐng)導(dǎo)不重視不習(xí)慣提供身份證無監(jiān)管部門責(zé)任

信息錄心不強(qiáng)

入錯(cuò)誤辦卡條件單一無多部門協(xié)調(diào)機(jī)制無專職人員信息錄入人員無專門辦理窗口急診系統(tǒng)無法糾正錯(cuò)誤信息護(hù)士無修改權(quán)限系統(tǒng)查詢耗時(shí)辦卡流程復(fù)雜手工操一人多號(hào)原因?qū)е戮驮\患者就診患者操作不熟悉未詳細(xì)核對(duì)患無監(jiān)管作錯(cuò)誤無信息更無檢錯(cuò)機(jī)制無統(tǒng)一管理制度未保存就診卡不愿意提供正確信息者信息改流程入院時(shí)錄入信息不完整人 方法同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干要因選定提高病案號(hào)唯一性要因評(píng)分表注：全體圈員進(jìn)行打分，重要的5分，一般3分，不重要1分。統(tǒng)計(jì)總得分進(jìn)行排序，根據(jù)80/20法則，排在前20%的原因即為要因。制表人：XX

制表時(shí)間：2018.12.11同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干編號(hào)患者一人多號(hào)的原因圈員打分總分排名選定中原因末端因素圈員1圈員2圈員3圈員4圈員5圈員6圈員7圈員8圈員9圈員10圈員111人就診患者缺乏宣傳31511113555319

2未保存就診卡133111335152711

3不習(xí)慣提供身份證35311153355357

4不愿意提供正確信息531111513112313

5信息錄入人員未詳細(xì)核對(duì)患者信息31555355553452√6責(zé)任心不強(qiáng)311113333332512

7操作不熟悉333115331332910

8信息錄入錯(cuò)誤33353353333376

9無專職人員35555353511414

10無監(jiān)管35115533511338

11主管部門領(lǐng)導(dǎo)不重視31555333331357

12機(jī)辦卡條件單一無人臉識(shí)別系統(tǒng)35515535515433√13確認(rèn)患者信息耗時(shí)無單獨(dú)辦理窗口55515553313414

14系統(tǒng)查詢功能的缺陷35315335535414

15急診系統(tǒng)無法糾正錯(cuò)誤信息護(hù)士無修改權(quán)限35515135553414

16無多部門協(xié)調(diào)機(jī)制35315353535414

17方法手工操作錯(cuò)誤35115155311319

18系統(tǒng)查詢耗時(shí)35513355555452√19無信息更改流程35313535515395

20辦卡流程復(fù)雜33113535533357

21無檢錯(cuò)機(jī)制55115355351395

22無統(tǒng)一管理制度35315535535433√23入院時(shí)信息錄入不完整55313155555433√24環(huán)境辦卡窗口擁擠無專門辦理窗口35555155555491√25收款與辦卡同一個(gè)窗口55515553313414

26無監(jiān)管部門55115533531376

要因選定根據(jù)二八原則，選定前20%的原因作為要因，即：1、無專門辦理窗口2、系統(tǒng)查詢耗時(shí)3、未詳細(xì)核對(duì)患者信息4、無人臉識(shí)別系統(tǒng)5、無統(tǒng)一管理制度6、入院時(shí)信息錄入不完整同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干真因驗(yàn)證針對(duì)以上要因?qū)ψo(hù)理部、病案室、醫(yī)務(wù)科、信息

科、門診辦、門診收款處等部門開展問卷調(diào)查。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干真因驗(yàn)證?

將問卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行匯總并繪制柏拉圖，按八二法則得出：系統(tǒng)查詢耗時(shí)、無專門辦理窗口、無統(tǒng)一管理制度為真因。制表人：XX制表時(shí)間：2018.12.14同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干提高病案號(hào)唯一性要因調(diào)查結(jié)果項(xiàng)目投票數(shù)累計(jì)百分比系統(tǒng)查詢耗時(shí)3433.01%無專門辦理窗口3062.14%無統(tǒng)一管理制度2081.55%入院時(shí)錄入信息不完整1192.23%無人臉識(shí)別系統(tǒng)597.09%未詳細(xì)核對(duì)患者信息3100.00%合計(jì)103---

對(duì)策擬定提高病案號(hào)唯一性改善對(duì)策實(shí)施制表人：XX

制表時(shí)間：2018.12.18同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干WhatWhyHowWhenWhoWhere主題主要原因措施日期負(fù)責(zé)人地點(diǎn)系統(tǒng)方面要因

查詢耗時(shí)1.改進(jìn)信息系統(tǒng)查詢功能，簡(jiǎn)化查對(duì)程序，快捷排除病人重復(fù)信息1WHY 2WHY 3WHY2019.2.01信息科2.

與醫(yī)務(wù)科、信息科、財(cái)務(wù)科商討制訂《住院患者信息更正管理規(guī)定》及《就診卡信息查詢操作流程》并培訓(xùn)2019.3.01醫(yī)務(wù)科環(huán)境方面無專門辦理窗口1.明確門診收費(fèi)處為辦理就診卡窗口并明確其工作職責(zé)2019.2.10住院辦理處2.制訂訂辦理就診卡流程2019.1.10病案科信息科3.門診導(dǎo)診人員主動(dòng)告知就診人員提供身份證辦理就診卡，或在辦理入院后48小時(shí)內(nèi)提供身份證明查對(duì)2019.3.01急診科導(dǎo)診處4.發(fā)現(xiàn)有一人多卡情況時(shí)須及時(shí)確認(rèn)后進(jìn)行系統(tǒng)合并2019.3.07病案科住院辦理處方法無統(tǒng)一管理制度1、制訂《病案號(hào)統(tǒng)一管理規(guī)定》，明確各部門職責(zé)2019.3.10XX病案科流程繁瑣D

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干實(shí)施階段對(duì)策實(shí)施主要因一：流程繁瑣，查詢耗時(shí)具體措施

1、改進(jìn)信息系統(tǒng)查詢功能。增加查詢列表關(guān)鍵詞，由原先的“姓名”查詢?cè)黾又痢靶彰薄ⅰ靶詣e”“身份證號(hào)碼”、“聯(lián)系電話”等，可以單一或組合查詢，從而簡(jiǎn)化查對(duì)程序，快捷排除病人重復(fù)信息。2、增加就診卡信息查詢處。除門診掛號(hào)處外，增加了門診問訊處、住院辦理處、急診辦理住院處、住院病區(qū)護(hù)士工作站等部門，減少門診掛號(hào)處工作量。3、規(guī)范查詢操作流程。制定《就診卡信息查詢操作流程》，并對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行了全員培訓(xùn)。卡信息查詢界面就診卡信息查詢操作流程圖同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施 2.2.2對(duì)策實(shí)施主要因一：流程繁瑣，查詢耗時(shí)具體措施4、加強(qiáng)患者信息錄入的完整性和準(zhǔn)確性管理。與醫(yī)務(wù)科商討制訂《住院患者信息更正管理規(guī)定》、《XX市人民醫(yī)院住院患者信息更正申請(qǐng)審批表》等相關(guān)規(guī)定和流程，對(duì)相關(guān)工作人員進(jìn)行了全員培訓(xùn)，要求工作人員正確核對(duì)患者身份，及時(shí)補(bǔ)錄患者信息，發(fā)現(xiàn)有多個(gè)病案號(hào)，必須及時(shí)更正。住院患者信息更正管理規(guī)定住院患者信息更正審批表住院患者信息更正流程圖同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施主要因二：無專門辦理窗口具體措施

1、指定門診收費(fèi)處為辦卡窗口，

并制訂辦卡窗口人員工作職責(zé)、就

診卡建卡流程及注意事項(xiàng)。主要注意事項(xiàng)確保將其姓名、出生年月日、電話、地址、聯(lián)系人及身份證號(hào)碼錄入系

統(tǒng)，對(duì)未帶身份證的患者，特別提

醒回家后將身份證信息撥打電話告

知住院辦理處完善身份信息。如果發(fā)現(xiàn)同一姓名下存在多張就診卡，經(jīng)核對(duì)確認(rèn)是本人的，合并就診卡。門診就診卡辦卡員職責(zé)就診卡建卡流程同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施主要因二：無專門辦理窗口具體措施2、加強(qiáng)《辦卡通知》宣傳。通過醫(yī)院官網(wǎng)、微信公眾號(hào)平臺(tái)、門診易拉寶等方式進(jìn)行宣傳實(shí)名制診療制度，多方位、多渠道提醒患者就診時(shí)攜帶身份證或社保卡。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施主要因二：無專門辦理窗口具體措施3、拓展建卡渠道。開通“XX市人民醫(yī)院”公眾號(hào)在線建卡功能，患者可以在線自助建卡，對(duì)已有就診卡患者，建議其用手機(jī)微信綁定就診卡，并且在卡的背面簽名，避免就診卡遺失。微信公眾號(hào) 持卡人在就診卡綁定就診卡 背面簽名同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干對(duì)策實(shí)施主要因三：無統(tǒng)一管理制度制定《病案號(hào)唯一標(biāo)識(shí)管理制度》，明確護(hù)理部、病案科、財(cái)務(wù)科、信息科、醫(yī)務(wù)科、門診辦各工作職責(zé)。規(guī)范了病案號(hào)的派發(fā)、注銷、查詢、合并的流程。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干C

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段檢查階段?

CQI小組對(duì)實(shí)施效果進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示用身份證辦理就診卡占比、就診

卡合并數(shù)量、手機(jī)建立就診卡數(shù)量均有明顯提高。同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干檢查階段CQI小組持續(xù)監(jiān)測(cè)病案號(hào)唯一性改進(jìn)情況，改善后（3月份）住院病案號(hào)唯一率95.06%，門診就診號(hào)唯一率97.9%。直至4月份，住院病案號(hào)唯一率99.96%，門診就診號(hào)唯一率99.73%，雖未達(dá)到100%，但對(duì)策明顯有成效，將繼續(xù)實(shí)施，持續(xù)改進(jìn)!提高病案號(hào)唯一性改善后查檢匯總表（3月份）制表人：XX

制表時(shí)間：2019.5.02同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干項(xiàng)目數(shù)量項(xiàng)目數(shù)量總出院人數(shù)2410門診總建卡人數(shù)21509一人多號(hào)2291多張就診卡數(shù)514唯一率95.06%唯一率97.9%A

同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干處理階段標(biāo)

準(zhǔn)

化（一）指定門診收費(fèi)處為辦理就診卡窗口（二）就診卡信息查詢處有

：門診問訊處、住院辦理處、急診住院辦理處、住

院病區(qū)護(hù)士工作站。（三）制訂《住院患者信息更正管理規(guī)定》、《就診卡建卡流程》、《住院患者

信息更正流程》、

《就診卡信息查詢操作流程》（四）修訂《病案號(hào)唯一標(biāo)識(shí)管理制度》同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)病案號(hào)唯一性趨勢(shì)圖同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干持續(xù)改進(jìn)不斷完善系統(tǒng)功能，增加校驗(yàn)規(guī)則，杜絕一人多號(hào)現(xiàn)象。病案號(hào)唯一性趨勢(shì)圖持續(xù)改進(jìn)優(yōu)化建卡子系統(tǒng)，在就診卡建卡頁(yè)面輸入姓名、聯(lián)系電話、聯(lián)系人姓名等關(guān)鍵詞，系統(tǒng)干自動(dòng)彈出該關(guān)鍵詞相關(guān)就診卡列表，供建卡時(shí)核對(duì)、選擇，減少在建卡前查詢耗時(shí)。輸入電話號(hào)碼彈出該電話號(hào)碼相關(guān)就診卡列表感謝聆聽同舟共濟(jì)，真抓實(shí)干運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)

病案首頁(yè)質(zhì)量

CompanyLogo問題聚焦CompanyLogo問題聚焦病案首頁(yè)是病案信息的綜合反映，是醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)濃縮醫(yī)療全過程，直接反映一家醫(yī)院的綜合管理水平和醫(yī)療質(zhì)量。在病案首頁(yè)質(zhì)控中，發(fā)現(xiàn)了一些問題，一些數(shù)據(jù)結(jié)果不能真實(shí)反映醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和管理水平，也影響了衛(wèi)計(jì)委的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。CompanyLogo一、分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題CompanyLogo分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題檢查項(xiàng)目存在問題數(shù)百分率％首頁(yè)醫(yī)療信息填寫不全15050手術(shù)名稱填寫有缺陷7826藥物過敏欄空白或填寫錯(cuò)誤4816院內(nèi)感染欄未填寫4113.67病理診斷填寫有缺陷3511.67出院情況欄未填寫或填寫缺陷289.33出院診斷填寫有缺陷258.33有病理報(bào)告,病理診斷未填寫237.67除單列項(xiàng)目以外的某項(xiàng)未填寫或填寫有缺陷217入院診斷填寫有缺陷155缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名103.33出院診斷未填寫103.33缺主治醫(yī)師簽名82.67缺住院醫(yī)師簽名82.67門(急)診診斷填寫有缺陷62門(急)診診斷未填寫51.67手術(shù)名稱欄未填寫51.67CompanyLogo分析現(xiàn)狀、發(fā)現(xiàn)問題CompanyLogo二、成立CQI小組CompanyLogo成立CQI小組為了改變以上現(xiàn)狀，成立“病歷首頁(yè)質(zhì)量管理CQI小組”，組員來自醫(yī)務(wù)部、病案室、質(zhì)控辦、胸外科、骨外科、腫瘤科、婦產(chǎn)科、信息工程部等17位成員。CompanyLogo三、分析原因CompanyLogoCQI頭腦風(fēng)暴討論結(jié)果

投票結(jié)果人次對(duì)手術(shù)分級(jí)概念不清，填寫不規(guī)范10醫(yī)務(wù)人員不重視首頁(yè)，填寫不認(rèn)真8信息系統(tǒng)不完善，攔截、提醒功能欠缺8制度規(guī)范培訓(xùn)不到位5病理診斷過長(zhǎng)或診斷模糊3基本信息來源困難，郵編無處查詢4監(jiān)管不到位3CompanyLogo分析原因習(xí)慣不好人員責(zé)任心差填寫人員質(zhì)控醫(yī)師重視不足病案首頁(yè)質(zhì)量缺陷功能不完善信息系統(tǒng)病理科報(bào)告單中描述多，診斷不明確其他科室部門監(jiān)管不到位制度可實(shí)施性差（修改制度）制度、流程手術(shù)分級(jí)、診斷名稱等知曉率差CompanyLogo四、確認(rèn)要因CompanyLogo確認(rèn)要因CompanyLogo五、明確目標(biāo)CompanyLogo明確目標(biāo)CompanyLogo六、擬定措施、制定計(jì)劃CompanyLogo擬定措施、制定計(jì)劃CompanyLogo擬定措施、制定計(jì)劃病案首頁(yè)檢查評(píng)分表檢查項(xiàng)目有/無對(duì)/錯(cuò)扣分備注新生兒情況

基本信息

聯(lián)系電話

地址郵編

病案質(zhì)量

質(zhì)控醫(yī)生

質(zhì)控護(hù)士

麻醉方式

麻醉醫(yī)師

編碼員

損傷和中毒的外部原因

病理診斷

藥物過敏

手術(shù)名稱

手術(shù)分級(jí)

切口愈合等級(jí)

麻醉方式

CompanyLogo七、實(shí)施階段CompanyLogo實(shí)施階段CompanyLogo八、檢查驗(yàn)證、評(píng)估效果CompanyLogo檢查驗(yàn)證、評(píng)估效果通過多部門協(xié)作，病歷首頁(yè)填寫完整率得以提高，從2015年1月的70%上升到2015年7月91%。病案首頁(yè)填寫完整率改進(jìn)效果明顯。CompanyLogo九、處理階段CompanyLogoCompanyLogo處理階段通過修訂病案首頁(yè)檢查評(píng)分表，標(biāo)準(zhǔn)化出院病案歸檔流程、重點(diǎn)手術(shù)科室歸檔病案逐本審查，運(yùn)用自行設(shè)計(jì)的首頁(yè)信息核查表，實(shí)施編碼員與臨床醫(yī)師實(shí)時(shí)互動(dòng)等方式，病案首頁(yè)的完整率達(dá)到目標(biāo)值。醫(yī)技科室（如：病理科報(bào)告）相關(guān)問題，需要轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)。ThankYou!CompanyLogo專家點(diǎn)評(píng)問題及解答1.檢查出問題后，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，研究問題，有檢查的問題就不必有頭腦風(fēng)暴后的問題。解答：檢查后發(fā)現(xiàn)問題，用頭腦風(fēng)暴找出的是產(chǎn)生問題的原因，而不是發(fā)現(xiàn)問題2.柏拉圖的數(shù)據(jù)：二八法則體現(xiàn)的不明確解答：進(jìn)一步熟練管理工具的使用3.檢查評(píng)估效果圖的趨勢(shì)線不應(yīng)為直線，應(yīng)該是自動(dòng)生成的。解答：進(jìn)一步學(xué)習(xí)熟練其它管理工具的使用

病案管理科

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嚴(yán)謹(jǐn)項(xiàng)目實(shí)施甘特圖2017年病案三日回收率甘特圖步驟項(xiàng)目10月11月12月負(fù)責(zé)人123412341234P選題

現(xiàn)狀調(diào)查

目標(biāo)設(shè)定

原因分析

確定主要原因

D制定對(duì)策

按對(duì)策實(shí)施

C效果檢查

鞏固措施

A總結(jié)體會(huì)

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嚴(yán)謹(jǐn)存在問題1.病案不及時(shí)回收影響統(tǒng)計(jì)報(bào)表的準(zhǔn)確性和可靠性2.病案不及時(shí)回收增加了醫(yī)療安全隱患新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)改進(jìn)依據(jù)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則：【Ｃ】住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)病案回收率≥90％。【Ｂ】符合“Ｃ”，并3個(gè)工作日之內(nèi)病案回收率≥90％。【Ａ】符合“Ｂ”，并2個(gè)工作日內(nèi)病案回收率≥95％，在7個(gè)工作日內(nèi)達(dá)100%。新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)名詞定義病案三日回收率：患者出院后，出院病歷在3個(gè)工作日內(nèi)到達(dá)病案科占出院總病歷的比率。病案三日回收率=三日內(nèi)運(yùn)送病歷數(shù)出院人數(shù)×100%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)況調(diào)查病案回收現(xiàn)狀 表1

2016年我院病案回收情況標(biāo)準(zhǔn) C B A歸檔率（%） 97.43 81.73 70.89注：2012年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審時(shí)我院C標(biāo)準(zhǔn)為91.32%C=7個(gè)工作日內(nèi)病案歸檔率≥90%B=

3個(gè)工作日內(nèi)病案歸檔率≥90%A=2個(gè)工作日內(nèi)病案歸檔率≥95%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)現(xiàn)況調(diào)查表2

2016年科室病歷回收情況調(diào)查表科室出院人數(shù)二日內(nèi)病歷數(shù)（個(gè)）二日內(nèi)回收率（%）三日內(nèi)病歷數(shù)（個(gè)）三日內(nèi)回收率（%）心外科 325 320 98.46 324 99.69胸外科 417 410 98.32 414 99.28整形科 187 176 94.12 183 97.86胃腸外科 309 276 89.32 292 94.50泌尿結(jié)石 618 559 90.45 595 96.28肝膽外 341 113 33.14 162 47.51兒科 571 374 65.50 449 78.63重癥醫(yī)學(xué)一科 418 38 9.09 98 23.44乳甲二 419 121 28.88 157 37.47新生兒 484 47 9.71 99 20.45仁愛

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嚴(yán)謹(jǐn)預(yù)期目標(biāo)仁愛

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嚴(yán)謹(jǐn)原因分析

法 人工作流程有待改進(jìn)患者欠費(fèi)

三級(jí)醫(yī)師簽字不及時(shí)醫(yī)生影制度獎(jiǎng)懲落實(shí)不到位溝通效果不佳護(hù)士病歷質(zhì)控時(shí)間長(zhǎng)工作流程有待改進(jìn)溝通效果不佳病案人員響病案三日回設(shè)備電腦、打印機(jī)缺乏其他因素法律知識(shí)培訓(xùn)不到位醫(yī)務(wù)人員未養(yǎng)成按時(shí)上交病歷習(xí)慣收率的原首頁(yè)填寫培訓(xùn)不到位 工作機(jī)制 因科室值班安排延誤病歷的整理機(jī) 環(huán)新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)真因驗(yàn)證病案未按時(shí)回收原因頻次累計(jì)百分比醫(yī)生數(shù)量少26537.86%病歷書寫不及時(shí)22069.29%欠費(fèi)8581.43%患者入院復(fù)印證件不齊全5589.29%危重病歷多4595.72%檢查單回來不及時(shí)2098.58%其他10100%仁愛

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嚴(yán)謹(jǐn)真因驗(yàn)證81.43%69.29%37.86%新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)改進(jìn)計(jì)劃whatwhywherehowwhenwho醫(yī)生數(shù)量少住院醫(yī)師中輪轉(zhuǎn)多臨床科室合理安排各層人員2017年12月病歷書寫不及時(shí)1、醫(yī)生對(duì)病案運(yùn)送認(rèn)識(shí)不足2、醫(yī)療工作繁忙，日常病歷書寫不及時(shí)3、疑難病歷數(shù)量較多且書寫復(fù)雜，修改多臨床科室、病案科1、提高臨床對(duì)及時(shí)歸

檔病歷重要性的認(rèn)識(shí)，

科室安排有計(jì)劃的出院2、病案科改進(jìn)相關(guān)工作流程，定時(shí)催繳病歷。3、加強(qiáng)病案書寫規(guī)范

化培訓(xùn)、上級(jí)醫(yī)師及時(shí)

檢查病歷書寫質(zhì)量2017年12月欠費(fèi)住院欠費(fèi)，科室催繳不及時(shí)臨床科室、住院部科室負(fù)責(zé)每日觀察患者費(fèi)用情況，催繳2017年12月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)策實(shí)施措施一科室合理安排各層人員新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)策實(shí)施措施二2.1

提高臨床對(duì)及時(shí)運(yùn)送病歷重要性的認(rèn)識(shí)科室安排有計(jì)劃的出院新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)策實(shí)施措施二2.2

加強(qiáng)病案書寫規(guī)范化培訓(xùn)、上級(jí)醫(yī)師及時(shí)檢查病歷書寫質(zhì)量新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)策實(shí)施措施二2.3

病案科積極改進(jìn)相關(guān)工作流程，每日查看超時(shí)病歷，超過3個(gè)工作日的病歷均以打電話或催報(bào)單的方式告知臨床科室新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)對(duì)策實(shí)施措施三科室負(fù)責(zé)每日觀察患者費(fèi)用情況，催繳新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)實(shí)施后查檢表3

實(shí)施前后科室病案回收率調(diào)查表科室二日內(nèi)運(yùn)送率（%）增減率三日內(nèi)運(yùn)送率（%）增減率2017年2016年2017年2016年心外科98.8399.69-0.8610099.690.31胸外科98.9898.320.6699.7499.280.46整形科94.9100-5.198.09100-1.91胃腸外科99.2389.329.9199.7494.55.24泌尿結(jié)石99.7197.252.4610098.541.46肝膽外58.9733.1425.8379.4947.5131.98兒科50.5165.5-14.9966.7178.63-11.92重癥醫(yī)學(xué)一科14.689.095.5924.4623.441.02乳甲二59.639.8619.7481.1754.1826.99新生兒33.2719.8313.4454.1837.8116.37新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)制定SOP 改進(jìn)執(zhí)行2018年修訂自治區(qū)人民醫(yī)院病案管理制度新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)科室報(bào)送病案科簽收進(jìn)入管理流程改進(jìn)執(zhí)行科室有計(jì)劃報(bào)送病案科簽收時(shí)限統(tǒng)計(jì)匯總結(jié)果反饋按時(shí)歸檔的病歷 超過48小時(shí)電話預(yù)警 超過72小時(shí)催報(bào)單催報(bào)編碼

質(zhì)控 裝訂 復(fù)印 歸檔后編碼 質(zhì)控 裝訂 復(fù)印入庫(kù)保存入庫(kù)保存改進(jìn)執(zhí)行前工作流程 改進(jìn)執(zhí)行后工作流程新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)改進(jìn)后數(shù)據(jù)支持表4

2018年8月科室病案回收率調(diào)查表科室出院人數(shù)二日內(nèi)病歷數(shù)（個(gè)）二日內(nèi)回收率

（%）三日內(nèi)病歷數(shù)（個(gè)）三日內(nèi)回收率

（%）心外科42742298.83427100胸外科39238898.9839199.74整形科15714994.915498.09胃腸外科38938699.2338899.74泌尿結(jié)石69168999.71691100肝膽外42925358.9734179.49兒科195198950.51130266.71重癥醫(yī)學(xué)一科69510214.6817024.46乳甲二54732659.644481.17新生兒50216733.2727254.18仁愛

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嚴(yán)謹(jǐn)改進(jìn)后數(shù)據(jù)支持新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)總結(jié)回顧臨床科室達(dá)標(biāo)情況改進(jìn)前后我院各臨床科室達(dá)到等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的變化情況9.66%17.18%仁愛

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嚴(yán)謹(jǐn)總結(jié)回顧新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院People’s

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嚴(yán)謹(jǐn)持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃我院病案三日回收率已完成并超過B標(biāo)準(zhǔn)在下一個(gè)PDCA中完成A標(biāo)準(zhǔn)努力實(shí)現(xiàn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提高中西醫(yī)結(jié)合科疾病診斷編碼的準(zhǔn)確率中西醫(yī)結(jié)合科/臨床統(tǒng)計(jì)中心PLAN

–

問題現(xiàn)狀與分析改善目的：?

完善疾病診斷編碼庫(kù)中的代碼?

提高醫(yī)生出院診斷填寫編碼的規(guī)范性?

規(guī)范的編碼，讓科研檢索更加高效問題的特征1.

編碼：?

不精確?

確失?

多余2.

醫(yī)生：?

B醫(yī)生?

F醫(yī)生?

J醫(yī)生3.

疾病：? 肝癌? 胰腺癌? 肝轉(zhuǎn)移性癌原因分析編碼 醫(yī)生疾規(guī)范化編碼剛起步代碼不精確（模糊、少、多）缺乏規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)修醫(yī)生不熟悉電子系統(tǒng)病診斷無專業(yè)編碼人員不重視編碼缺少上級(jí)醫(yī)生審核質(zhì)控不夠缺少醫(yī)務(wù)科審核管理缺少自查先試點(diǎn)，逐步展開信息化搜索輸入易遺漏模塊建立工作量大準(zhǔn)確率低DO

–

實(shí)施改進(jìn)措施制定改進(jìn)措施要因 對(duì)策 實(shí)施人

期限編碼1.整理科室內(nèi)部使用的代碼庫(kù);

2.規(guī)范擴(kuò)碼規(guī)則，統(tǒng)一管理；

3.編碼完全結(jié)構(gòu)化。2016.03-11醫(yī)生1.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高重視度；

2.規(guī)范化培訓(xùn)編碼填寫。2016.03管理1.科級(jí)質(zhì)控，上級(jí)醫(yī)生審核；

2.院級(jí)質(zhì)控，醫(yī)務(wù)部審核，數(shù)據(jù)合格，上傳相關(guān)部門。2016.03實(shí)施?

更新結(jié)構(gòu)化字典庫(kù)，目錄19類，3步選改2步選?

第4位碼激活按鈕設(shè)置?

復(fù)發(fā)、側(cè)性等自動(dòng)生成診斷描述?

主要編碼目錄欄提示功能對(duì)策名稱會(huì)議討論、外院學(xué)習(xí)交流實(shí)施日期2016.03-11實(shí)施內(nèi)容?

整理科室內(nèi)部使用的代碼庫(kù);?

規(guī)范擴(kuò)碼規(guī)則，統(tǒng)一管理；?

編碼完全結(jié)構(gòu)化。負(fù)責(zé)人員CHECK

–

效果確認(rèn)效果確認(rèn)

–

三大問題的改進(jìn)效果編碼醫(yī)生疾病ACTION

–

總結(jié)與持續(xù)改進(jìn)持續(xù)改進(jìn)

–

目標(biāo)100.00%88.50%83.17%63.99%50.00%0.00%改善前 改善后 下一目標(biāo)PDCA案例分享報(bào)告

——提高病歷七天回歸率

病案科

Plan:分析現(xiàn)狀問題確認(rèn)病案回歸率低，7天回歸率<90%不符合三甲C級(jí)指標(biāo)要求

現(xiàn)狀分析數(shù)據(jù)收集2012年全院病案七天回歸率平均為81%只有10個(gè)科室大于90%最低的科室只有54%數(shù)據(jù)1Plan:分析現(xiàn)狀

2012年全院病歷平均七天回歸率

數(shù)據(jù)2

數(shù)據(jù)3

現(xiàn)狀分析設(shè)定目標(biāo)

病歷7天回歸率>90%Plan:分析現(xiàn)狀七天回收率=患者出院后七天內(nèi)回收的病歷數(shù)測(cè)量方法

出院病歷總數(shù)現(xiàn)狀分析×100%Plan:分析現(xiàn)狀滿意度調(diào)查Plan:原因分析醫(yī)生工作量病案回歸率Plan:原因分析

魚骨圖環(huán)境制度病案人員病歷回歸率低病案書寫要求提高護(hù)理書寫內(nèi)容增加病程記錄內(nèi)容增加增加各種記錄單醫(yī)生工作量過大護(hù)士質(zhì)控花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)外勤人員不能隨叫隨到醫(yī)護(hù)人員不重視獎(jiǎng)懲制度欠合理規(guī)定中回收時(shí)間長(zhǎng)無規(guī)范的催回制度電梯等待時(shí)間長(zhǎng)病床增多病床周轉(zhuǎn)快Plan:原因分析病案室位置偏遠(yuǎn)允許修改期限長(zhǎng)

主要原因分析柏拉圖方法1：

制定新的獎(jiǎng)懲制度，激發(fā)醫(yī)生及時(shí)上交病歷的積極性。本月實(shí)際扣款=本月應(yīng)扣款*（1-減少比率）

尋找解決方法Plan:制定措施方法2：

建立催還登記本，定期打電話催還病歷。