射頻消融術(shù)治療快速心律失常449例分析

自1996年底開展高頻消融術(shù)（rci）以來，該醫(yī)院治療了449例快速心力衰竭患者，包括房屋恢復性心動過速、房屋結(jié)恢復性心動過速、左室特發(fā)性室速、房屋速度等。本文對此類病例做一回顧性分析,旨在探討RFCA治療快速心律失常的療效和方法。1數(shù)據(jù)和方法1.1般資料及心律失常資料選取1996年12月～2005年12月在我院接受RFCA治療的各種快速型心律失常患者449例為研究對象,其中男239例,女210例,年齡14～78歲,均有快速心律失常的臨床證據(jù)。術(shù)前行常規(guī)生化檢驗、X線胸片、超聲心動圖等檢查,證實有器質(zhì)性心臟病者31例,其中冠心病10例、風心病5例、肺心病5例、高血壓性心臟病6例、心肌病5例。對有器質(zhì)性心臟病的患者,術(shù)前經(jīng)各項檢查及選擇性冠狀動脈造影(CAG)等明確心臟病性質(zhì),了解心臟、主動脈和周圍動脈病變情況,評價心功能,控制心絞痛和心力衰竭。1.2iiilp-16導生理性狀測定生理記錄儀為美國Pruck公司CardioLab16導生理記錄儀。射頻消融儀為成都醫(yī)療電子儀器廠非溫控消融儀或美國Osypka公司HAT300溫控射頻儀。1.3室性心動過速部位及起源部位的確定電生理檢查:經(jīng)皮穿刺左右股靜脈和左鎖骨下靜脈,同步記錄高右房、希氏束、冠狀靜脈竇、右心室電圖和體表心電圖,經(jīng)高右房和右心室程控刺激完成電生理檢查,確定心動過速類型和消融靶點。標測及射頻消融:(1)房室旁路左側(cè)旁路消融時,大頭電極自右股動脈穿刺逆行送入左心室,掛于二尖瓣環(huán)左心室側(cè),部分病例采用穿刺房間隔方法。右側(cè)旁道消融時,導管自右側(cè)股靜脈送至三尖瓣環(huán)右心房側(cè),部分病例采用Swartz鞘做導管支撐。采用在瓣環(huán)上尋找心室波(V波)或心房波(A波,心動過速或心室起搏時)最早激動處消融。(2)房室結(jié)折返型心動過速將消融導管置于希氏束與冠狀竇口之間中、下1/3或冠狀竇口周圍消融。靶點為小A大V,無希氏束波(H波)或僅帶小H波處消慢徑路。有效消融部位為出現(xiàn)交界性心律或交界性早搏的部位。(3)室性心動過速(室速)分析體表心電圖QRS形態(tài),初步判定室速起源部位。標測最早心室激動部位,或起搏標測的方法。前者于室速時或室性早搏標測最早V波的部位,后者尋找起搏時與室速發(fā)作時導聯(lián)圖形完全一致部位。左室特發(fā)性室速起源于間隔部位者,采用標測浦肯野纖維電位(P電位)方法。(4)房性心動過速(房速)房速標測最早A波的方法,選擇局部A波較體表心電圖P波提前≥25ms的部位,作為有效靶點。2折返性心動過速房室旁路患者248例,旁路254條。雙旁路病例6例。其中左側(cè)旁路142條(后間隔21條,左側(cè)游離壁121條),右側(cè)旁路112條(間隔旁道52條,游離壁旁道60條)。248例中消融成功235例,失敗8例,二次消融成功6例;復發(fā)5例,4例再次消融成功。總成功率為98.8%。左側(cè)旁路平均放電次數(shù)(2.8±2.0)次,右側(cè)旁道平均放電次數(shù)(4.2±2.8)次。房室結(jié)折返性心動過速187例,成功消融180例,失敗3例,復發(fā)4例,再次消融4例成功。總成功率為97.8%。平均消融靶點(3.6±2.1)次,均消融慢徑。放電中均出現(xiàn)交界性早搏或交界性心律。3例出現(xiàn)一過性Ⅲ度AVB,其中2例導管機械損傷即出現(xiàn)Ⅲ度AVB。2例出現(xiàn)永久性Ⅲ度AVB,1例安置心臟起搏器。左室特發(fā)性室速患者共11例,全部成功,靶點均在左心室間隔部。平均放電(4.0±3.2)次。房速3例,2例成功,1例行房室結(jié)改良術(shù)并安置VVI心臟起搏器。成功病例無復發(fā),成功靶點均位于右心房,平均放電次數(shù)(6.3±4.2)次。3射頻消解治療室旁道的注意事項本組資料和國內(nèi)外其它文獻相似,均證明射頻消融術(shù)是治療快速性心律失常的有效手段。右側(cè)壁房室旁道(位于7～9點)和間隔旁道是消融中的難點。右側(cè)壁房室旁道不易消融的原因:(1)心房肌和心室肌互相重疊,旁道位置較深;(2)經(jīng)股靜脈途徑在三尖瓣環(huán)上消融時,導管不易固定,與心內(nèi)膜接觸較差,該部位的血流量較大,熱量隨血流喪失較多,致使局部溫度不易升高,難以阻斷旁道。結(jié)合文獻報道,我們體會采用以下方法有助于提高成功率:(1)常規(guī)選用Webster8F加硬大頭導管,有利于導管到位并與心內(nèi)膜緊密貼靠。(2)提高導管操作技巧,使消融電極頂端與三尖瓣環(huán)的心內(nèi)膜緊密接觸。為達到此目的,有時需將導管在右房內(nèi)造成倒“U”字型大彎,再調(diào)整導管的彎曲度,使其與靶點的心內(nèi)膜緊密接觸。(3)有時需選用溫控導管監(jiān)測導管頂端的局部溫度,以確認導管與心內(nèi)膜接觸是否緊密。如接觸好,即使輸出能量為10～20W,溫度即可達到60℃;反之,即使輸出功率達40～50W,溫度可僅為30～40℃,不能永久阻斷旁道。選擇適當?shù)腟wartz鞘輔助操作,可以保持消融導管的穩(wěn)定性,提高成功率。無論體表或心腔內(nèi)電圖,都難以明確區(qū)分后間隔旁左右側(cè)旁道,對可能為后間隔右側(cè)旁道者,如右側(cè)難以標測到理想靶點或較好靶點,消融不能成功,應改經(jīng)左側(cè)標測,有時可獲成功。后間隔旁道可伴有冠狀竇憩室或畸形,可在冠狀竇內(nèi)放電獲得成功。冠狀竇內(nèi)放電應采用小功率(10W)、長時間(90～120s),以免發(fā)生胸痛、阻抗增高和冠狀竇破裂。間隔旁道鄰近正常房室傳導系統(tǒng),為避免發(fā)生房室傳導阻滯(AVB),標測時應將消融導管盡量偏離希氏束;此外,可采用竇性心律和心動過速時放電以防止AVB。心動過速時放電,一旦旁道或希氏束受阻,心動過速即會終止,轉(zhuǎn)為竇性心律。如心電提示旁道受阻,可繼續(xù)鞏固放電,此時可觀察到有無AVB發(fā)生。房室結(jié)雙徑路因其緊貼房室結(jié),若射頻導管頭不穩(wěn)定或溫度過高,易造成Ш°AVB,我們采用適當?shù)腟wartz鞘輔助操作,可以保持消融導管的穩(wěn)定性,或者使用溫控大頭電極,可提高成功率,減少Ⅲ°AVB的發(fā)生。左側(cè)房室旁道非常靠前,高齡患者合并有高血壓、嚴重主動脈迂曲增寬或主動脈瓣病變者,采用穿刺動脈逆行法進行RFCA手術(shù)并發(fā)癥較多,我們則采用經(jīng)房間隔穿刺技術(shù)來完成手術(shù)。左側(cè)房室旁道瓣下放電不易成功的患者,我們使用跨二尖瓣法,在瓣上心房側(cè)放電,往往可以提高成功率。一般來說,特發(fā)性室速呈左束支阻滯者起源于右室,呈右束支阻滯者起源于左室。根據(jù)體表12導聯(lián)常規(guī)心電圖對室速起源點進行初步估計,可以提高射頻消融的成功率和節(jié)省時間。特發(fā)性右室流出道室速,Ⅰ導聯(lián)及V3導聯(lián)的R波移行有利于其定位。Ⅰ導聯(lián)以R波為主者,在右室流出道偏后,以Q波為主者,在右室流出