骨骨折內固定臨床研究進展

骨折是關節內骨折的常發生之一，發生率約為0.5%1.5%。骨折后，容易導致創傷性關節炎和膝關節障礙，這給患者的日常生活帶來了極大的不便。目前,髕骨骨折的治療方法較多,手術內固定是其中有效的方法,本文就近年來的髕骨骨折內固定的臨床研究文獻做一概述。1鋼絲環扎法是一種特殊的及其應用依據鋼絲環扎法是治療髕骨骨折的基本方法之一,其生物力學原理在于將鋼絲包繞整個髕骨周圍,后者產生相等的周邊平衡應力以及內聚力,從而使骨塊向中心會聚,進而達到骨折復位固定的目的。已有的臨床研究表明,鋼絲環扎法較適用于髕骨粉碎性骨折,或者橫形骨折中伴有骨塊粉碎、骨折發生移位但整復后關節面較為平整光滑者。由于鋼絲環扎法的固定不牢固,常需較長時間的石膏托外固定,因而不利于膝關節早期功能鍛煉。鈦纜環扎固定是另一種常用的方法,葉添文等采用鈦纜環扎固定20例髕骨粉碎性骨折,結果顯示,鈦纜環扎固定法對髕骨粉碎性骨折的固定牢靠,患者術后開始伸屈膝關節鍛煉時間早,其遠期療效的優良率可達95.1%,因此鈦纜環扎法被認為是治療髕骨粉碎性骨折的一種新的可供選擇的有效方法。2張力帶內固定張力帶內固定是目前治療髕骨骨折的首選方法,其固定原理是克服了膝關節活動時產生張應力以及剪應力,可分為多種張力帶固定方法。2.1克氏針患者的臨床改進本方法是目前公認的、療效較好的內固定方法,具有固定作用強、術后無需外固定,以及可進行早期功能鍛煉等優點。由于克氏針存在穿刺困難、針戳穿皮膚易引起感染以及克氏針折彎易引起內固定失敗等不足之處,因此對其的臨床改進就成為一種必然要求。王小龍等采用改良的帶圈克氏針張力帶內固定髕骨骨折26例,結果發現,患者術后即可微動膝關節,術后1周后即可開始進行患膝伸屈鍛煉,骨折臨床愈合良好,并未見骨折再移位、感染或皮膚壞死等并發癥發生。2.2環形鋼絲內聚式骨關節穩定固定的方法研究表明,本方法是治療髕骨骨折,尤其是粉碎性髕骨骨折的一種行之有效的方法,其原因主要在于該固定法符合髕骨生物力學模式,環形鋼絲可使骨塊向中心會聚以維持復位,而另一根鋼絲成“8”字橫穿髕骨表面而發揮張力帶作用,從而有利于髕骨在髕股關節活動中的塑形及改造。張勝軍采用環行加“8”字鋼絲內固定治療35例髕骨復雜骨折,臨床結果顯示,患者術后固定牢固、愈合良好,且取出內固定物后無再骨折。2.3空心拉力螺釘固定對螺釘加張力帶固定治療髕骨骨折早期臨床研究表明,該方法的固定力量較AO張力帶更強,且患者術后可進行早期功能鍛煉,因此該較適合橫行骨折固定。陳軍號等采用空心拉力螺釘對髕骨骨折25例,結果顯示,患者術后均無傷口感染、無骨折端再移位、無疼痛以及斷絲等并發癥,且膝關節功能評定結果顯示其優良率達100%。此外,也有學者研究認為,空心拉力螺釘治療髕骨骨折具有操作簡便、固定可靠及張力帶固定不受螺釘方向影響等優點,可促進骨折愈合快,尤其適合基層醫院的臨床應用。2.4臨床應用研究盡管以鋼絲作為張力帶具有強度大及操作簡便等優點,但骨折愈合后,仍須再次切口以取出內固定物,從而使患者再次遭受較大的手術創傷。近年來,可吸收材料的臨床應用日益受到廣泛重視。可吸收縫線是一種新的內固定材料,它既繼承了鋼絲的優點,又彌補了其不足,可吸收縫線在髕骨骨折應用優越性已得于證實,其力學性能比鋼絲好,完全可替代鋼絲應用于臨床,并且具有皮膚刺激小及減少二次手術痛苦等優點。王興元等應用可吸收張力帶(由可吸收釘和可吸收線組成)治療髕骨骨折37例,術后切口均Ⅰ期愈合,并未見感染及積液等并發癥,術后2~3個月完全骨性愈合,膝關節功能定結果顯示其優良率可達92%。3鎳鈦記憶合金聚器形狀記憶效應是指發生永久變形后的合金在加熱至某一溫度之后,能自動恢復到變形前的形狀的特性。由于鈦鎳形狀記憶合金具有良好的生物相容性,近年來,其臨床應用價值日益受到人們的高度重視。張春才等根據鎳鈦記憶合金特征及其生物力學原理設計發明了鎳鈦記憶合金聚髕器,并將其應用于髕骨骨折內固定治療,取得了良好的臨床效果。曹丙倫等采用鎳鈦形狀記憶合金聚髕器治療127例髕骨骨折,術后患側膝功能達到健側水平,膝關節功能療效評定顯示其優良率達95.3%,作者據此認為鈦記憶合金聚髕器對髕骨骨折的療效是確切的,尤其適用于嚴重粉碎性髕骨骨折。值得注意的是,盡管鎳鈦形狀記憶合金聚髕器具有操作簡單、固定可靠以及并發癥較少等優點,但其也有一定的局限性,主要是固定后可出現髕底功能爪鉤滑移或者局部隆起等現象,且愈合后仍須再次手術以取出內固定物。4固定骨、雙半環骨五角網縫合法是骨折內固定有效方法,其操作簡單,操作步驟大致為先用兩根0號可吸收縫線編織一個五角星,并放置于髕骨前,然后用雙股10號絲線穿過五角星的5個角,再進行雙半環髕骨周圍縫合以固定髕骨。湯曉正采用五角網縫合法治療髕骨骨折56例,患者術后骨折均愈合,膝關節功能評定顯示,優45級,良11例,可見,五角網縫合法具備固定可靠、療效確切及術后膝關節康復快等的優點,在臨床上日益受到重視。5n內固定系統Cable-Pin內固定系統于2002年開始應用于臨床治療髕骨骨折,比較適合橫斷型髕骨骨折內固定。Cable-Pin內固定系統的主要依據是鋼纜與螺釘結合的固定原理而設計的內固定物,由于吸收了AO張力帶原則及生物力學材料的優點,從而使鋼纜更易于放置及取出。蔡曉冰等應用Cable-pin系統治療35例閉合性髕骨骨折,研究結果表明,患者術后傷口均Ⅰ期愈合,骨折全部愈合,并未見感染、退釘及鋼纜松脫等并發癥,患者髕骨骨折療效評定顯示其優良率可達100%。6骨骨折關節鏡輔助下閉合復位內固定術的應用隨著計算機、影像技術及骨科內固定材料等技術、新工藝的不斷發展,微創治療技術成為治療髕骨骨折等疾病的發展趨勢。研究表明,在C臂X光機監視下進行小切口髕骨骨折復位內固定有助于了解屈膝張力情況下髕骨關節面的平整情況,以及關節前位、后位、左斜位、右斜位及軸位各方向上關節面的對合情況。楊軍等利用張力帶微創內固定手術治療髕骨骨折33例,結果顯示術后關節愈合良好,未發現克氏針斷裂、骨折移位及骨不連等并發癥,膝關節功能膝評定表明優31例,良2例,由于張力帶微創內固定操作簡單、住院時間短、手術感染率低及術后疼痛輕等微創特點,因而患者易于接受。關節鏡是近年來發展的微創技術之一,研究表明,在關節鏡監視下進行髕骨骨折復位內固定治療,具有創傷小等諸多優點。王韶峰等采用關節鏡輔助下閉合復位內固定治療髕骨骨折42例,研究結果顯示,患者術后切口均Ⅰ期愈合,均無相關并發癥發生,治療前后膝關節功能Lysholm評分有顯著性差異(P<0.05),據此,作者認為關節鏡輔助下閉合復位內固定術具有手術創傷小及并發癥少等優點,而且在可視下進行骨折復位,并不影響局部組織的微循環,因此,關節鏡輔助下閉合復位內固定是治療分離間隙小、骨折塊少的髕骨骨折的有效方法。當然,關節鏡輔助治療髕骨骨折也有一定的適應證,不能完全以關節鏡代替切開手術。因此,臨床上,醫師仍須根據骨折類型進行手術方式的選擇,才能達到最佳固定效果。綜上所述,髕骨骨折手術內固定的方法較多,但最終目的都是為了促進術