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文檔簡介

霍邱縣第一人民醫院醫療服務共同體雙向轉診單（存根）姓名：性別年齡醫療證號身份證號住址：鄉（鎮）村聯系電話：類別（新農合、其他）轉往醫療機構：□上轉霍邱縣第一人民醫院□下轉衛生院轉診目的：家屬要求□康復□其他□轉診日期：年月日轉出醫療機構：（醫院名稱）（科室名稱）轉診醫師簽名：霍邱縣第一人民醫院醫療服務共同體雙向轉診單患者姓名性別年齡初步診斷家庭住址身份證號聯系人聯系電話轉診醫院/科室（醫務部門蓋章）轉診醫師聯系電話費用類型自費□農合結算□職工居民醫保結算□轉診時間病情簡要介紹及注意事項聯系科室負責聯系安排人員聯系電話接待時間及簽名接診醫院/科室（收治科室）接診醫師或（收治醫師）接診時間或（收治時間）聯系電話霍邱縣第一人民醫院醫共體雙向轉診流程圖醫共體內預約診療病人：醫共體內預約診療病人：醫共體成員單位醫生填寫轉診單，經治醫師簽字并加蓋本人印章，提前與霍邱一院急診科聯系登記，開通轉診綠色通道，霍邱縣一院急診科分診臺聯系電話者持轉診單患者持轉診單門急診就診一院急診科檢查分診門急診就診一院急診科檢查分診治愈出院檢查確診、擬治療方案下轉治愈出院檢查確診、擬治療方案下轉住院治療治療好轉，安

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