雙相障礙的癥狀識別與處理原則一、雙相障礙的基本概念與危險因素（一）基本概念⒈一般指既有符合癥狀學診斷標準的躁狂或輕躁狂發作，又有抑郁發作的一類心境障礙，可表現出躁狂—抑郁交替發作，或（輕）躁狂發作+抑郁發作，或抑郁發作+（輕）躁狂發作，兩種發作之間可為完全緩解的正常狀態。⒉與抑郁障礙相比：臨床表現更復雜，誤診或漏診率更高治療更困難，預后更差，自殺風險更大。危險因素⒈主要危險因素是遺傳⒉其他危險因素⑴年齡；⑵性別；⑶地域、種族、文化；⑷季節、婚姻及家庭因素；⑸社會心理因素；⑹人格；⑺物質及酒精濫用。抑郁發作臨床評估與ICD-10診斷標準抑郁發作的臨床評估⒈抑郁狀態概述⑴由一組癥狀（ICD-10要求至少4個以上）構成的臨床綜合征，是抑郁發作的主要臨床相。某個癥狀（如心境低落，或思維遲緩）不能稱為抑郁狀態。⑵ICD-10將抑郁發作的癥狀分為兩大組，即典型癥狀和其他常見癥狀還有一些被廣泛認為是具有特殊臨床意義的特征性癥狀，構成所謂抑郁發作的“軀體綜合征”，有助于鑒別。⒉典型癥狀⑴心境低落；⑵興趣和愉快感的喪失；⑶導致勞累感增加和活動減少的精力下降或稍做事情即感覺明顯的倦怠。⒊澄清心情低落⑴最近你的心情怎樣？①每天都這樣嗎？一天之中總是這樣嗎？②有什么事情可以讓你高興起來嗎？③想過辦法改變這種心情嗎？比如改變環境等？效果如何？④這種情況有多久了？至少有半個月嗎？⑵心情最不好到什么程度？①有過很悲觀的想法嗎？②若有，則轉入自殺危險評估。⒋澄清興趣和樂趣喪失是否對什么事都不感興趣？或覺得沒意思？⑴以前平時喜歡做什么？現在呢？⑵有沒有還感興趣的事情？做的時候快樂嗎？⑶要是別人邀請你去做，是勉強去還是樂意去？⑷家務事還能做嗎？—可轉入“精力疲乏”的問題⑸有多長時間了？有至少半個月嗎？⑹這些日子每天都這樣嗎？⒌澄清精力下降覺得特別疲乏或者沒有精力做事情嗎？⑴體力上感到累嗎？休息后能好些嗎？⑵是否不想活動？或者感到自己變懶了？⑶工作中覺得疲乏嗎？⑷日常活動有明顯減少嗎？⑸家務活能做嗎？自己的日常生活比如洗漱呢？⒍其他常見癥狀⑴澄清注意力下降①最近記性有變化嗎？②是否覺得腦子變笨了？③思考問題時腦子清楚嗎？④和別人談話時能聽懂別人的話嗎？能跟上別人的思路嗎？有無反應很慢的感覺？⑤能和以往一樣做出決定嗎？⑵澄清自我評價和自信心降低、自罪觀念和無價值感、對前途無望感①最近你是否覺得信心不足了？②是否覺得自己變得不如別人了？③總是回想一些不好的事情嗎？經常感到后悔？或者責備自己？甚至感到自己犯了大錯或犯罪④對今后感到悲觀嗎？相信一切都會好起來嗎？⒎澄清睡眠障礙最近睡眠怎樣？⑴是入睡困難，還是很容易醒，還是醒的早？⑵躺下后多久才能入睡？⑶平時一般幾點醒，現在呢？⑷睡不著時都干什么？此時心情怎樣？⒏澄清食欲下降、體重下降⑴最近胃口怎樣？①吃得少還是多？②想吃嗎？平時愛吃的還愛吃嗎？⑵最近瘦了嗎？明顯嗎？①大概瘦了多少斤（多長時間之內？）②自己感覺或者別人說你瘦了嗎？⒐澄清自殺并進行危險性評估有過很悲觀的念頭嗎，比如自殺？⑴經常還是偶爾？⑵想到具體的方式嗎？⑶為此做過準備嗎？⑷有過真正的行動嗎？⑸什么原因阻止你沒有行動（或者打消念頭）？⑹對家里人說過嗎？想讓別人知道嗎？⒑澄清焦慮、軀體癥狀等⑴心情除了低落，還有別的不好嗎？比如煩躁，焦急，或者特別容易發脾氣？①同時有出汗，心慌嗎？②最煩到什么程度？⑵身體上有哪些不舒服的感覺？檢查過嗎？醫生怎么說？你自己的看法呢？⒒必須詢問器質性和精神活性物質——排除標準⑴以前身體上有什么重大疾病嗎？⑵是否在服用其他藥物？⑶有沒有飲酒習慣？⑷有沒有使用違禁藥品？比如？⒓復發性抑郁的臨床表現⑴澄清以前是否有類似發作以前是否有類似的情況？①發生過多少次？每次持續多久？②哪次最重？到什么程度？和這次比呢？③每次具體表現差不多還是不一樣？④每次發作都有什么原因嗎？⑤和季節有關系嗎？⑵一定不要忘記詢問以前有過心情完全相反的情況嗎？（就是說很高興的階段？——情感高漲）①具體怎樣的感覺？②你一貫是這樣的心情，或者性格如此嗎？③別人覺得你當時有點高興過頭了嗎？抑郁發作的ICD-10診斷標準⒈抑郁發作ICD-10診斷要點之癥狀學標準（2+2）⑴典型癥狀至少2條①心境低落；②興趣和愉快感喪失；③精力減低或過度疲勞。⑵其他常見癥狀至少2條①思維或注意的能力降低；②自我評價和自信降低；③自罪觀念和無價值感；④精神運動性遲滯或激越；⑤自傷、自殺觀念或行為；⑥睡眠障礙；⑦食欲改變/伴體重變化。⒉對癥狀的特別歸類—軀體綜合征⑴符合癥狀學標準的癥狀中，如果有以下癥狀中的4條，則構成“軀體綜合征”①興趣和樂趣喪失；對愉悅環境喪失反應；②比平時早醒2小時以上；晨重晚輕節律；③精神運動性遲滯；食欲明顯下降；性欲明顯下降；④體重下降（1個月內下降5%以上）。⑵對符合者，應標明：“伴軀體癥狀”⑶軀體綜合征表明“內源性抑郁”。對輕、中度雙相抑郁選用LTG或SGA。⑵單用LTG治療BPII。因其藥量調整期長，適用于發不頻者及維持治療。如療效不理想，改用第一方案。⑶單用喹硫平治療BPII。⑷丙戊酸鹽（或CBZ）+LTG和/或SGA：用于快速循環及混合性發作的急性期及維持治療。⑸MECT+LTG和/或SGA①用于治療難治性BP及RC，混合性；②緩解后間斷給ECT數次，穩定后停ECT，以藥物維持。⒋雙相快速循環發作規范化治療程序⑴第一步驟：聯合治療（在原用心境穩定劑維持治療基礎上）選加另一種AC：VPA、CBZ、LTG、GPT。⑵第二步驟：加用增效劑①Li+2AC；②1+AAP；③1+其他增效劑。⑶第三步驟：加強治療，加ECT觀察。Li=碳酸鋰，AC=抗抽搐劑CBZ=卡馬西平，VPA=丙戊酸鹽LTG=拉莫三嗪，GPT=加巴噴丁。⑷第四步驟：重新檢討⒌維持期治療⑴維持期治療1：藥物調整①在密切觀察下進行適當調整；②小心減去在聯合治療中的非心境穩定劑藥物，或相應減少劑量；③接近治療劑量者比低于治療劑量者的預防復發效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6-0.8mmol／L為宜。⑵維持期治療2①維持治療的時間沒有定論；②對于多次復發者，在病情穩定達到既往發作2-3個循環的間歇期或2-3年后，邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避免復發；③停藥期間如有任何復發跡象應及時恢復原治療方案，緩解后應給予更長維持治療；④應去除可能存在的不良社會心理因素及施以心理治療（包括家庭治療），更有效的提高抗復發效果。⒍如何預防復發⑴維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復發；⑵應教育患者和家屬了解復發的早期表現（睡眠障礙或情緒波動），以便他們自行監控，及時復診；⑶復發的誘因①軀體情況；②明顯的社會心理因素；③服藥依從性差或藥物劑量不足。⑷門診定期隨訪。⒎不良反應處理原則⑴不良反應不嚴重時，可暫不作特殊處理，但須密切觀察是否繼續加重；⑵出現較嚴重的不良反應時，及時給予對癥支持治療，維持水電解質平衡，減少藥物劑量，或停用該藥，換用其他藥物。⒏病程特征與預后⑴躁狂發作和混合發作：數周到數月，平均3月；⑵抑郁發作：半年到一年，平均9月；⑶快速循環：一年4次發作或者兩個循環；⑷極快速循環：48小時，三環類，舒必利；⑸預后好：躁狂發作期短暫，晚年發病，無自殺觀念和共病；⑹預后差：病前職業狀況不良，酒依賴，有精神病性癥狀抑郁特征，發作間期抑郁殘留，男性。六、最常用藥物的劑量與常見藥物副反應碳酸鋰⒈適應證⑴輕躁狂或躁狂發作；⑵雙相障礙；⑶抑郁癥；⑷分裂-情感性精神障礙。⒉禁忌證⑴腎功能不全者、嚴重心臟疾病患者禁用；⑵12歲以下兒童、孕婦前3個月禁用；⑶腦器質性疾病應慎用；⑷嚴重軀體疾病和低鈉血癥患者應慎用。⒊不良反應⑴常見有口干、煩渴、多飲、多尿、便秘、腹瀉、惡心、嘔吐、上腹痛；⑵神經系統不良反應：雙手細震顫、萎糜、無力、嗜睡、視物模糊、腱反射亢進；⑶甲狀腺疾病和腎臟疾病的患者慎用或禁用。⒋用法1000～1500mg/d，分2～3次服用。⒌鋰中毒⑴當血鋰濃度＞1.5mmol/L，會出現不同程度中毒癥狀；早期表現為頻發的嘔吐和腹瀉、無力、淡漠肢體震顫由細小變得粗大、反射亢進；⑵當血鋰濃度2.0mmol/l以上可出現嚴重中毒，表現意識模糊、共濟失調、吐字不清、癲癇發作乃至昏迷、休克、腎功能損害；⑶血鋰濃度在3.0mmol/L以上危及生命。⒍碳酸鋰的優勢——治療+預防⑴對急性躁狂療效60%～80%；⑵鋰預防抗抑郁劑轉躁效好：轉躁率10%～12%（單用抗抽搐劑或不用MS者約45%）；⑶對雙相抑郁有一定療效，對難治抑郁有增效作用，預防雙相復發，尤以BPI首選。⑷維持治療中鋰的預防自殺：用鋰時，自殺行為下降85.7%；停用鋰，自殺危險增加7.5倍。目前仍無證據說明抗抑郁劑有可靠的預防自殺及降低死亡率作用。⑸維持治療期間血鋰也應在0.6mmol/L以上。⒎碳酸鋰的劣勢⑴對急性躁狂療效60%～80%；⑵起效慢，10～14天；⑶對混合性及快速循環型效不好（分別為35%、25%）；⑷對雙相抑郁急性發作療效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復發；⑸過去躁狂發作4次以上者效不好；⑹對嚴重躁狂效不好；⑺安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害。丙戊酸鹽⒈適應證⑴雙相障礙重癥躁狂發作；⑵混合發作；⑶快速循環發作；⑷對鋰鹽有禁忌者。⒉禁忌證⑴有藥源性黃疸個人史或家族史者、有肝病或明顯肝功能損害者禁用；⑵有血液病，肝病史，腎功能損害，器質性腦病時慎用；⑶孕婦禁用；⑷6歲以下禁用。⒊不良反應⑴常見有惡心、嘔吐、厭食、腹瀉等。少數可出現嗜睡、震顫、共濟失調、脫發、異常興奮與煩躁不安等；⑵偶見過敏性皮疹、血小板減少癥或血小板凝聚抑制引起異常出血或淤斑、白細胞減少或中毒性肝損害；⑶極少數發生急性胰腺炎；⑷藥物過量早期表現為惡心、嘔吐、腹瀉、厭食等消化道癥狀，繼而出現肌無力、四肢震顫、共濟失調嗜睡、意識模糊或昏迷。⒋用法與注意事項⑴抗躁狂治療應從小劑量開始，每次0.2g，2~3次/d逐漸增加至每次0.3~0.4g，2~3次/d。最高劑量不超過1.8/d；緩釋劑（德巴金）最初25mg/kg/d第3天再增加500mg/d，隨后進行劑量調整，使血清丙戊酸濃度保持在85~125μg/ml1次/d；⑵治療期間應定期檢查肝功能與白細胞計數；⑶用藥期間不宜飲酒因加重其鎮靜作用，不宜駕駛車輛、操作機械或高空作業。⒌丙戊酸鹽的優勢⑴混合性：急性80%，預防80%；⑵RC：躁狂急性70%，預防80%，抑郁急性42%，預防45%（Calabrase等，1993）；⑶雙相躁狂：41%~71%（Bowden等，1994；Pope等1991）；⑷對嚴重躁狂效優于鋰；⑸起效較鋰快，5天后達到有效劑量（Bowden等，1996）；⑹精神病性躁狂的療效與奧氮平相似；⑺預防雙相復發有效，與鋰相似，但耐受性較好；⑻有效血濃度應達到有效抗癲癇血藥濃度；⑼對雙相急性躁狂療效略差于鋰；⑽對雙相抑郁效微，不如鋰；⑾不良反應：胃腸道（輕），神經系統有思睡、手顫、共濟失調、興奮不安等，少見。過敏、血小板減少、白細胞減少、轉氨酶升高，稀見；⑿藥物相互作用：與卡馬西平合用時，兩者血濃度均降低與第一代精神病藥、TCAs及MAOs合用時，本藥效果降低。卡馬西平⒈適應證⑴急性躁狂發作，碳酸鋰治療無效者；⑵快速循環發作；⑶混合性發作。⒉不良反應⑴復視、視物模糊、眩暈、頭痛、嗜睡和共濟失調；⑵口干、惡心、嘔吐、腹痛和皮疹；⑶偶見白細胞減少，血小板減少，再生障礙性貧血及肝、腎功能異常，黃疸等；⑷可引起系統性紅斑狼瘡與剝脫性皮炎，應慎用。⒊卡馬西平的劣勢⑴常見眩暈感、頭痛、思睡、共濟失調；⑵少見者有口干、惡心、嘔吐、腹瀉、皮疹；⑶偶見白細胞或血小板減少、再障貧血、肝腎功能失常。（四）常見藥物的相互作用⒈碳酸鋰⑴與氯丙嗪合用時，使該藥的血藥濃度降低；⑵與碘化物合用，可促發甲狀腺功能低下；⑶與SSRIs抗抑郁藥合用時，會增加發生5-羥色胺綜合征的危險，要控制SSRIs劑量。⒉丙戊酸鹽⑴與氯硝西泮合用可引起失神性癲癇狀態，不宜合用；⑵與卡馬西平合用，由于肝酶的誘導而導致藥物代謝加速可使二者的血藥濃度和半衰期降低；⑶與氟哌啶醇、酚噻嗪類抗精神病藥、三環類抗抑郁藥等可降低丙戊酸鹽的效應。⒊卡馬西平⑴是CYP3A4酶的強誘導劑及肝內其他氧化代謝酶的誘導劑，其代謝物CBZ-E比卡馬西平毒性更大；⑵卡馬西平降低氟哌啶醇的血藥濃度，使利培酮血漿濃度下降50%；⑶使氯氮平血濃度下降，尤其是突然停用卡馬西平使氯氮平血濃度升高100%,而引起神經毒性及白細胞下降的危險，不建議兩藥合用；⑷卡馬西平使阿米替林、丙咪嗪及多慮平血藥濃度下降42%～50%；⑸由于卡馬西平與許多藥物有相互作用，故臨床中盡量避免聯合使用。心境穩定劑的選擇⒈輕躁狂、躁狂發作或混合發作時，首選鋰鹽治療，如對鋰鹽缺乏療效，則選用丙戊酸鹽或卡馬西平，或在鋰鹽的基礎上加用丙戊酸鹽。對鋰鹽有禁忌者，則選用丙戊酸鹽；⒉對快速循環發作首選丙戊酸鹽，或與抗精神病藥聯合用藥治療；⒊對于難治性病例，可聯合應用鋰鹽和丙戊酸鹽或卡馬西平。若仍無效，可在原治療基礎上加用可用于治療躁狂的抗精神病藥或加用增效劑。（六）苯二氮卓類藥物的應用⒈羅拉和氯硝西泮具有抗躁狂作用；⒉在躁狂發作的早期階段，與心境穩定劑臨時聯合使用可以控制興奮、易激惹、攻擊等急性癥狀；⒊不屬于心境穩定劑，不能預