心血管外科動脈導管未閉手術技術操作規范【適應證】診斷明確，輔助檢査提示左心容量負荷增加，肺血增多，或心導管檢査Qp/Qs>1.5，需要手術治療。1歲以內嬰兒出現充血性心力衰竭應積極手術。成人患者只要肺血管繼發性病理改變尚處于可逆階段，血流動力學仍以左向右分流為主，考慮手術治療。3.合并感染性心內膜炎者，一般需先經抗菌藥物治療，待感染控制4?6周后再行手術治療。對少數藥物治療不能控制者，特別有贅生物脫落、發生動脈栓塞或有假性動脈瘤形成時，應及時手術治療。【術前準備】全面細致地詢問病史和進行有關檢查，明確有無合并畸形和并發癥，根據結果確定手術方案。血、尿常規，生化全套，凝血酶原時間、活動度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫學檢查，梅毒、艾滋病病原學檢査。同第11章房間隔缺損術前準備1--7項。【麻醉、體外循環方法】靜脈吸入復合麻醉。應用體外循環者升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環。ACT保持在400s以上，使用抑肽酶者保持在750s以上。【手術方法】1.體位及皮膚切口 導管結扎閉合術多為右側臥位，左后外第4或第3肋間進胸。2.導管結扎閉合術將壓肺板安置在開胸器上，上肺葉被壓向下外側。胸切口撐開后，暴露出肺門及左上縱隔面，認清越過主動脈弓降部的左膈神經及迷走神經。縱隔胸膜切口平行迷走神經，在其后方自左鎖骨下動脈起點向肺門平面切并，因為此切口前方的縱隔胸膜內有膈神經、迷走神經及喉返神經，所以手術操作都在后側進行。弓過去在膈與迷走神經之間切開縱隔膜相比，其優點是導管面上的空間不受膈神經（在內側）及迷走神經（在外側）的限制。但應注意不要過分向肺動脈側牽拉渚神經所在的縱隔胸膜，以免拉傷走行于導管后面的喉返神經。經胸主動脈前緣及導管下后緣游離導管后壁的松弛組織，解剖出動脈導管下窗。但是導管的后壁往往發生粘連，所以，游離時要用銳器分離。如用鈍器分離容易損傷導管及喉返神經。假如要更多地顯露導管，必須用組織鑷提起導管表面組織，剪開導管面上的心包反折，然后分離導管與肺動脈連接處，此處的導管極易受損傷而大出血，因此要十分留意。用直角鉗從下窗經導管內側向術者手指所在上窗方向分離，當鉗端自上窗穿出后，將一根結扎導管用8號粗絲線從導管后拉過去。如導管較粗或四周組織粘連較重，為減少解剖導管的困難，先切開降主動脈后外側的胸膜，用直角鉗從胸降主動脈下，由后向前穿透到導管的下窗，將一根結扎導管的8號粗絲線拉過來，然后再用直角鉗經導管的上窗由前向后通到降主動脈后方，將這根絲線拉過來。結扎導管時請麻醉師加深麻醉，使收縮壓降至11.97kPa（90nimHg）左右，先結扎靠近主動"脈側的線，然后再結扎另一根線，最后在2個線結之間穿過導管做一貫穿導管的縫線而后打結。動脈導管閉合后，局部震顫應立即完全消失。局部術野充分止血后將后胸膜切口疏松地縫2?3針，以利局部引流。胸部切口按常規閉合并放置引流管。動脈導管合并中等度肺動脈高壓的閉合手術。較有經驗的手術醫師，可以在全麻下按常規方法進行導管閉合手術。但是在結扎導管之前，常需加深麻醉或者用適量的擴血管藥（如硝普鈉等），在導管張力稍許減低時，術者用手指或用鑷子捏住導管的中段，暫時（1?3min）阻斷導管的血流，并觀察血壓以及心電圖（心律、心率及ST段等）變化，如不能肯定有無心功能代償不良，應于恢復循環片刻之后，改用止血鉗阻斷導管，重新觀察較長時間（10?20min），如出現心率增快、血壓下降、心縮無力，進而出現心率減慢或心律失常等急性心力衰竭現象者，一般不宜將導管結扎，而應終止手術。經過試驗確實可以做導管結扎的病例，于結扎術后，盡快采取措施使血壓恢復正常。這類患者如在術中無特殊失血，應盡早開始控制靜脈的液體入量，以防止術后發生高血壓反應。3.胸膜外導管閉合木用鈍器及紗布球逐漸擴大間隙的范圍，找到迷走神經并辨認出動脈導管，用4-0絲線進行結扎，不進胸腔的手術，創傷輕，對肺組織干擾也輕，術后不需放引流管，康復快，對小兒更為有利。嬰幼兒發生呼吸窘迫綜合征需要做導管閉合術時，只需做簡便的結扎，而不必加做貫穿結扎。導管結扎手術比切斷縫合手術簡便，其閉合效果也相同，但在結扎時要特別警惕，務必認清喉返神經（導管的標志），不要誤將導管遠側的左肺動脈當作導管而結扎。嬰兒的導管壁較脆，要輕而慢地結扎，以免絲線切斷管壁發生大出血。4.導管切斷縫合術解剖出導管，在主動脈及肺動脈兩端上兩把導管阻斷鉗，假如導管較粗或肺動脈張力較高，為防止切斷導管后血管殘端滑脫，在每一把Pons鉗的近動脈側再加上一把阻斷鉗，在兩組鉗之間切斷導管。導管切斷后，先縫閉肺動脈側的一端，然后再縫主動脈惻殘端。合并重度肺動脈高壓的病例，因肺動脈張力較高，血管壁也較脆，所以切斷后應立即縫肺動脈側的導管殘端，以免殘端滑脫或管壁被扯破造成修補及止血困難，血管殘端用4-0或5-0無創針線先挨近鉗子縫一排連續褥式，再折返做一排連續縫合。肺動脈端縫好后，撤掉鉗，一旦有個別針眼滲血時，只需用紗布壓迫即可止血，縫合主動脈側的導管殘端時，先將最末端的一把止血鉗撤掉，露出富余殘端，這樣更容易縫合。在縫時輕輕推壓已縫好的肺動脈側的血管，使兩個大動脈之間有足夠大的間距，更便于操作。主動脈側的縫閉方法與肺動脈相同。筆者常在導管殘端的中點縫第1針，然后再向兩側做第1排的連續褥式縫合。中點先縫1針以防止殘端從鉗夾中滑脫。殘端的第2排縫線為連續縫合、縫合切斷導管殘端時，下針要十分貼近阻斷鉗，從而保證所有的縫針均在一條線上，每一個縫線所承受的張力也相同，大大減少縫合殘端出血的可能性。導管切斷后如發現殘端有從紺夾縫間退縮的趨勢，應迅速貼近止血鉗在殘端上先縫1?2個單針，打線結后則可阻止殘端進一步滑脫。5.體外循環下正中切口經肺動脈直視導管閉合術雖然不是常用的方法，但適用于下列病癥：動脈導管未閉合并嚴重肺動脈高壓、導管未閉并發細菌性心內膜炎以及室間隔缺損合并導管未閉擬行一期手術者。本方法也適用于預計在常規手術中可能發生意外大出血或急性心力衰竭的病例。因此，真正適合做直視導管閉合的病例病情均很嚴重。患者仰臥位，按常規做胸正巾切口剖胸及深低溫（20'C）體外循環港備。與一般直視手術不同的地方，是在開始體外循環前必須將上腔靜脈和下腔靜脈、升主動脈以及左心引流管都插好后，再開始體外循環與降溫，并隨時注意防止心腔膨脹。在并行體外循環心跳未停止前，從心包囊內試行解剖導管。由助手用手指纏上干紗布將擴張的肺動脈主干向足側及內側牽拉，充分地顯露出心包囊頂部，剪開局部心包反折后，用鈍剝離方法，試行解剖未閉的導管.較細長的動脈導管比較容易被解剖出來。用鑷子牽拉肺動脈前壁的外膜，用直角鉗穿過導管的后方，引過一根粗絲線將導管結扎。如為短粗的導管，切忌做完全的游離，只可解剖導管的兩側，用阻斷鉗阻斷導管。如不能下阻斷鉗，于心跳停止后，術者用示指壓迫肺動脈前壁，堵住導管開口，同時，持續地向心包囊內澆灌冰生理鹽水，配合體外循環繼續降溫。如用手指從外面加壓不能有效地堵住導管開口時，可在肺動脈前壁上切一小口，用手指伸進管腔堵住穿管開口。用伸進肺動脈腔的手指探査左右肺動脈開口（常常在導管開口的兩側），并確認堵住的是導管開口。體外循環降溫到20~15攝氏度（鼻溫），降低灌流量［10?5ml/（kg?min）］。向頭側擴大肺動脈切口到導管開口附近，在深低溫低流量下，導管的開門仍有少量血液涌出，一般用右心吸引管在管腔內持續吸引即能將大部分出血吸走，顯露也較好，吋以進行手術，如出血較多可進一步減低灌注流量直至能看清導管開口為止，但不必停循環。直視下，一般導管開口均可直接縫合，少數巨大的開口要用補片閉合。術者持反針用帶小墊片的4-0無創傷針線，在肺動脈管腔內從導管開口的下緣進針，穿過開口上緣及肺動脈前壁，出針到血管的外面，同樣縫第2針，穿到肺動脈外面的兩根針線相互打結。一般縫2個帶小墊片的褥式縫線即可將導管開口的大部分閉合，然后恢復正常灌注量，如導管開口的兩犄角處漏血，可將血管腔外保留的縫針穿人腔內，再從內向外在局部連續補縫1~2針即可完全止血。肺動脈切口用連續縫法閉合。少數較大的導管開口，不宜直接縫合，剪一小塊滌綸片或自體心包片，用4-0或5-0無創傷針線將補片固定在開口上。假如導管開口較小，也可直接連續縫合，最后縫針穿出到肺動脈血管壁外面打結。在體外循環并行循環下，假如能夠解剖出導管的兩側面，并用阻斷鉗將導管阻斷，則可在常規低溫體外循環下，切開肺動脈前壁，顯露導管的開口，用4-0或5-0無創傷雙頭針線，從開口的足側向頭側連續縫合兩道，最后縫線穿出血管壁及小墊片，在外面打結，撤掉阻斷鉗后，在正常灌流量下，如無漏血即可縫閉肺動脈切口。體外循環下左前外切口（橫斷胸骨）導管閉合術本法適用于導管手術后再通、動脈導管及胸主動脈發生鈣化、細菌性心內膜炎、導管壁脆弱或局部粘連嚴重而無法應用常規閉合手術方法者。本法動脈導管顯露佳，但心臟插管較困難。所以患者應仰臥位左側墊高60°，左胸前切口，沿第3肋間及切斷第4肋骨后段剖胸。切口向右延松，橫斷胸骨侶不進入右胸腔，剖胸后沿左膈神經前方切開心包囊，經右心耳向右心房腔插入1根34號或36號靜脈引流管，動脈管插在升主動脈近心端的側壁上，動脈、靜脈插管的部位均較深，所以管口均需做雙層荷包縫線，以免單線折斷出血。一般因導管壁薄或因炎癥或過去做過手術局部粘連嚴重，即使在并行循環下也無法解剖，所以在降溫過程中，務必用手指壓迫導管以預防灌注肺。體外循環降溫達20攝氏度后，保持低灌流量［10?5ml/（kg，min）］，然后進一步解剖導管近心端和遠心端的胸主動脈，并在導管開口的兩端下阻斷鉗，在導管開口的對應面切開胸主動脈后外側壁，顯露出導管開口，用滌綸片或自體心包片補在導管開口上n主動脈切口按常規方法連續縫合。這種手術方法的優點是在彈性較好的主動脈側壁上做切口，顯露出導管的開口，進行直視閉合，而不在易破損出血的導管本身或其鄰近的血管，故任何手術，從而防止血管撕裂及發生出血的危險。【手術結果】動脈導管未閉的外科治療效果是肯定的。手術死亡率因年齡、肺動脈高壓的程度以及合并畸形而不同。無肺動脈高壓的病例手術死亡率低于1%。【并發癥】1.出血。2.喉返神經損傷。3.假性動脈瘤。4.術后高血壓。5.乳糜胸。