兒童常見呼吸道疾病霧化吸入

治療專家共識整理課件內容

2.

臨床常用霧化吸入藥物

1.前言

4.霧化吸入方式

3.常用霧化吸入方案及劑量推薦

5.霧化吸入治療的本卷須知6.藥物配伍本卷須知整理課件一、前言

目前關于霧化吸入治療的用藥方案以及藥物配伍的信息非常有限。近期美國發表的常用霧化吸入藥物混合配伍指南采用了易于使用的表格形式，為臨床提供了可供霧化吸入的藥物及其配伍的各種參考信息。在該指南根底上，結合中國呼吸道疾病霧化吸入治療現狀，國內兒科呼吸專業的專家們制定了兒童霧化吸入治療共識，根據不同疾病提出了霧化治療推薦方案，供臨床醫師參考。整理課件二、臨床常用霧化吸入藥物目前臨床最常用的霧化吸入藥物為糖皮質激素，其次為β2-受體沖動劑、抗膽堿能藥物、黏液溶解劑及其他。整理課件〔一〕糖皮質激素吸入型糖皮質激素(ICS)是強效的氣道局部抗炎藥物目前布地奈德混懸液是唯一FDA批準的可用于4歲以下兒童的霧化吸入激素。整理課件由于輸送裝置的特點、藥物顆粒的大小、形態等的不同，吸入藥物可產生不同的臨床效應顆粒大?。褐睆?～5m的藥物顆粒最為適宜，稱之為可吸入顆粒，大于5m的顆粒那么絕大多數被截留在口咽部，最終經吞咽進入體內，而小于0.5m的顆粒雖能到達下呼吸道，但在潮氣呼吸時90％藥霧微粒又隨呼氣排出體外。吸入布地奈德懸液時，呈不規那么形狀的藥物顆粒更易進入下呼吸道。整理課件嬰兒和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)哭鬧情況下，影響兒童霧化吸入量，故吸入藥物不需減量整理課件1.中華醫學會兒科學分會呼吸學組?中華兒科雜志?編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2021,46(10):745～53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2021).糖皮質激素霧化吸入療法的臨床地位整理課件吸入型糖皮質激素的

抗炎作用機制(基因途徑〕抑制炎性因子的合成，誘導抗炎因子的合成，誘導炎性細胞的凋亡整理課件1.SongIH,ButtgereitF.

Non～genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;

246(1～2):142～62.MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.

2003;

21(6):989～93吸入型糖皮質激素的

抗炎作用機制(非基因途徑〕整理課件兩種糖皮質激素受體特性比較與胞內受體啟動的經典途徑比較，通過膜受體啟動的非經典途徑，能快速起效1。膜受體的數量和結合力均小于胞內受體，高劑量激素才能啟動非經典途徑2-3。劉曉鳴，盧思廣.糖皮質激素膜受體的研究進展.國外醫學兒科學分冊.2004；31〔4〕：221-223ButtgereitFetal.Standardisednomenclatureforglucocorticoiddosagesandglucocorticoidtreatmentregimens:currentquestionsandtentativeanswersinrheumatology.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Rapidglucocorticoideffectsonimmunecells.Steroids2002;67:529-534高劑量吸入激素才可能

啟動非經典途徑，快速起效胞內受體膜受體定位細胞漿細胞膜數量175-90%10-25%解離常數119.5nM239nM整理課件霧化吸入糖皮質激素治療哮喘的療效霧化吸入糖皮質激素可有效1：控制哮喘病癥改善肺功能減輕氣道炎癥和氣道高反響性減少哮喘發作降低哮喘死亡率改善生命質量1.中華醫學會兒科學分會呼吸學組?中華兒科雜志?編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2021,46(10):745-53.整理課件霧化吸入糖皮質激素的不良反響少布地奈德混懸液霧化吸入的不良反應很少相對于全身糖皮質激素的應用量而言小而安全個別患者可出現口腔霉菌感染和聲音嘶啞等吸藥后漱口、停藥即可緩解或消失整理課件霧化吸入糖皮質激素的本卷須知在吸藥前不能涂抹油性面膏1吸藥后立即清洗臉部1如使用面罩宜選用密閉式面罩最好在安靜狀態下吸入1.洪建國.吸入裝置的研究進展//林江濤，殷凱生.哮喘防治新進展專題筆談.北京：人民衛生出版社.2021:206～16整理課件霧化吸入糖皮質激素在兒科應用范圍支氣管哮喘咳嗽變異性哮喘感染后咳嗽毛細支氣管炎支原體肺炎〔有喘息病癥者〕急性喉氣管支氣管炎支氣管肺發育不良其他整理課件表1布地奈德與丙酸氟替卡松大致等效劑量

〔5歲及以下兒童〕〔μg〕低劑量中等劑量高劑量布地奈德混懸液250-500>500-1000>1000丙酸氟替卡松混懸液125-250>250-500>500整理課件地塞米松一種人工合成的水溶性腎上腺糖皮質激素，結構上無親脂性基團，水溶性較大，難以通過細胞膜與糖皮質激素受體結合發揮治療作用。由于霧化吸入的地塞米松與氣道黏膜組織結合較少，肺內沉積率低，在氣道內滯留時間短，因此，地塞米松較難通過吸入發揮局部抗炎作用，不常規推薦用于喘息性疾病。整理課件〔二〕支氣管舒張劑

霧化吸入速效支氣管舒張劑是緩解支氣管痙攣的最主要治療措施之一。速效β2-受體沖動劑〔SABA〕：常用藥物有沙丁胺醇〔salbutamol〕和特布他林〔terbutaline〕。整理課件1.沙丁胺醇松弛氣道平滑肌作用強，通常在5min內起效，療效可維持4~6h，是哮喘/喘息急性發作的首選藥物，也可用于預防運動性哮喘。有研究顯示，霧化吸入沙丁胺醇治療早產兒慢性肺部疾病〔chroniclungdisease，CLD〕，可降低呼吸系統阻力，改善BPD病癥。整理課件2.特布他林：起效慢于沙丁胺醇，到達最大作用時間相對較長，效果較弱。3.非選擇性腎上腺素能受體沖動劑：常用腎上腺素。Cochrane數據分析顯示，腎上腺素〔加或不加3%高滲鹽水〕有利于控制嬰幼兒毛細支氣管炎病癥，但不常規用于哮喘/喘息的治療。整理課件常用藥物如異丙托溴銨，其支氣管舒張作用比β2-受體沖動劑弱，起效也較慢，但持續時間更為長久，常作為輔助藥物與β2-受體沖動劑聯合使用。4.短效抗膽堿能藥物〔SAMA〕整理課件〔三〕黏液溶解劑黏液膿栓或黏稠分泌物是氣道阻塞的常見原因，并可使肺功能損害加重，誘發感染，霧化吸入袪痰藥物有利于痰液排出。1.鹽酸氨溴索〔ambroxolhydrochloride〕：目前注射制劑的產品說明書未推薦霧化吸入使用，但在我國有臨床應用的經驗報道。國外已有專用于霧化吸入的劑型。整理課件2.α-糜蛋白酶〔chymotrypsin〕：多肽酶，需超聲霧化使用。目前已有臨床應用報道，但有效性尚須進一步證實。3.乙酰半胱氨酸〔acetylcysteine〕：國內已有專用吸入劑型，但兒科臨床應用經驗有限，尚須進一步驗證。整理課件〔四〕抗病毒藥物抗病毒藥物的使用是毛細支氣管炎常用治療措施之一。α-干擾素：抗病毒治療常用藥物，已有臨床使用經驗，但尚無兒童霧化吸入推薦劑量，其有效性也需進一步證實。利巴韋林：以200μg/L氣霧濃度〔霧化液濃度20mg/mL〕吸入11h，共用4d。由于應連續吸入，需在封閉空間進行，故不常規推薦。其適應證是明確的病毒感染。整理課件〔五〕其他1.中成藥注射液：霧化吸入使用的臨床經驗及根底研究均缺乏，療效的可靠性及平安性均有待驗證，不常規推薦。整理課件2.3%高滲鹽水國內外循證醫學證據說明，3%高滲鹽水能有效縮短急性毛細支氣管炎患兒住院時間，有效降低毛細支氣管炎患兒臨床病癥評分的嚴重度。整理課件使用方案毛細支氣管炎輕癥患兒每日使用3～4次，直至出院；重癥患兒可采取連續8次3%高滲鹽水霧化后，改為每日3～4次，直至出院。如果使用3%高滲鹽水48～72h患兒臨床病癥不緩解或有刺激性嗆咳，應停用。支氣管哮喘患兒禁用。整理課件三常用霧化吸入方案及劑量推薦阻塞性氣道疾病是霧化吸入治療的首選適應證，尤其是哮喘急性發作。常規推薦見表2整理課件

表2兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案推薦方案備注哮喘急性發作SABA吸入性糖皮質激素病癥嚴重或不能緩解時添加SAMA急性毛細支氣管炎3%高滲鹽水〔哮喘患兒禁用〕目前尚無循證依據支持使用SABASAMA治療毛細支氣管炎，但病癥嚴重或不能緩解時添加腎上腺素我國有較多的臨床應用經驗或吸入性糖皮質激素，因此必要時可酌情添加

整理課件

表2兒童呼吸道疾病霧化治療推薦方案推薦方案備注伴喘息的急性支氣管炎/肺炎

SABA

伴咳痰的急性支氣管炎/肺炎黏液溶解劑SABA急性喉氣管支氣管炎吸入性糖皮質激素重癥患者適時全身使用腎上腺素糖皮質激素支氣管肺發育不良SABA添加糖皮質激素

整理課件(一)哮喘的吸入治療哮喘急性發作時應規律給予SABA吸入治療。與單藥治療相比，重度哮喘急性發作時，聯合SABA和SAMA治療可更好地改善肺功能，降低住院率。整理課件但在輕、中度哮喘發作時，聯合SABA與SAMA是否可以獲得優于SABA單藥治療的臨床療效，尚存在爭議，聯合應用可能只是導致過度治療和經濟上的浪費。尤其在住院患者中，聯合SABA與SAMA治療并未表現出比SABA單藥治療更加顯著的臨床療效。哮喘急性發作時，僅在SABA單藥治療效果不佳時，再考慮聯合霧化吸入治療。整理課件聯合霧化吸入糖皮質激素治療哮喘急性發作時，在霧化吸入支氣管舒張劑的同時，可聯合霧化吸入糖皮質激素治療。有研究顯示，與單純吸入沙丁胺醇相比，同時吸入高劑量糖皮質激素具有更好的支氣管舒張作用，可降低住院率，尤其是對哮喘重度急性發作患者。整理課件霧化吸入布地奈德混懸液應用于哮喘急性發作和惡化的治療全球哮喘防治建議-GINA2006及以后的改版、中國兒童哮喘防治指南2021版均建議在哮喘急性發作或惡化發生時，應及時予以吸氧、吸入β2沖動劑和應用全身激素。如果反復經常使用全身激素，不可防止會帶來很多不良反響，可以取之以代的應該是霧化吸入高劑量的布地奈德混懸液聯合應用β2沖動劑。整理課件霧化吸入布地奈德混懸液應用于哮喘穩定期的維持治療以氣動霧化方式吸入布地奈德混懸液因其無需特殊吸入技巧、無需配合、輸入的分子直徑為2.9~3.2μm，可直接進入細支氣管等靶部位，故特別適用于嬰幼兒、體弱而不善于配合的兒童的長期應用。整理課件〔二〕毛細支氣管炎美國兒科學會〔AAP〕毛細支氣管炎診治委員會在2006年發表了毛細支氣管炎診斷和管理的臨床操作指南，推薦毛細支氣管炎患兒無需常規吸入支氣管舒張劑；澳大利亞皇家全科醫師學會〔RACGP〕2021年推出的毛細支氣管炎管理循證指南指出，有反復喘息病癥的患兒，可以考慮使用SABA吸入治療。整理課件鑒于對全球多項研究結果的分析，無論是否為病毒性毛細支氣管炎，均不推薦常規使用SAMA，但鑒于我國有較多的臨床實踐報道，醫生可酌情使用。

整理課件最新的Cochrane數據分析顯示，霧化吸入腎上腺素治療嬰幼兒急性毛細支氣管炎具有良好的短期療效，尤其在患病后24h內。一項大型RCT研究結果顯示，腎上腺素與糖皮質激素聯合治療可顯著降低住院率

。整理課件Cochrane數據分析還顯示，與霧化吸入0.9%生理鹽水相比，霧化吸入3%高滲鹽水治療可以顯著縮短非重度的急性病毒性毛細支氣管炎嬰兒住院時間，顯著改善住院或非住院治療患兒的臨床病癥嚴重度評分。2021年中國一項Meta分析顯示，高滲鹽水治療毛細支氣管炎可顯著縮短住院時間，并能降低患兒臨床病情嚴重度評分，可顯著縮短喘息緩解、咳嗽緩解和肺部濕啰音消失時間，且未見嚴重不良反響。整理課件糖皮質激素使用方法普米克令舒0.5～1mg，氣泵吸入(用空氣或者氧氣作為動力的噴射霧化器。超聲霧化器因會破壞BIS的混懸結構不應采用)。整理課件〔三〕兒童肺炎

研究顯示，治療伴有哮鳴音或痰鳴音的肺炎患兒，SABA聯合鹽酸氨溴索在咳嗽持續時間、咳嗽難易程度、哮鳴音或痰鳴音持續時間方面均顯著優于鹽酸氨溴索單藥治療。整理課件另一項SABA聯合鹽酸氨溴索治療伴喘息、咳嗽、咳痰的急性支氣管炎患兒的研究顯示，SABA聯合鹽酸氨溴索在藥效學上具有協同互補作用，其緩解咳嗽、平喘、緩解排痰困難的效果明顯優于鹽酸氨溴索單用。雖然上述研究對象為口服SABA，但從藥理學角度而言，有理由相信吸入SABA起效更快，全身副反響更低。整理課件〔四〕急性喉氣管支氣管炎〔Acutelaryngotracheobronchitis，Croup，哮吼〕Cochrane數據分析顯示，糖皮質激素可有效減輕急性喉氣管支氣管炎患者的臨床病癥。一項地塞米松治療兒童急性喉氣管支氣管炎的Meta資料分析證實，糖皮質激素可有效作用于住院及門診患者，使ICU轉入率由12%下降至3%。整理課件Bjornson等對8項相關研究進行了薈萃分析，結果顯示腎上腺素霧化吸入治療30min后，可顯著減輕患兒急性喉氣管支氣管炎評分，且與撫慰劑相比，明顯縮短住院時間。此外，布地奈德混懸液也可用于急性喉氣管支氣管炎的臨床治療。整理課件糖皮質激素霧化治療近十年來，布地奈德霧化吸入治療被認為對治療Croup具有明顯效果?！?〕劑量：多數有關布地奈德霧化吸入治療Croup的臨床研究使用的劑量為2mg單劑吸入；而多劑的治療劑量多用1mg/次?！?〕療程：眾多的臨床研究均顯示單次的布地奈德霧化吸入即能明顯改善Croup病癥和預后。目前住院和門診病人多采用霧化2～3次/日，療程約3～5天。整理課件〔五〕早產兒支氣管舒張劑可用于治療早產兒CLD喘息病癥。吸入支氣管舒張劑治療嬰兒喘息病癥的研究顯示，通過儲霧罐、面罩、MDI或面罩、射流霧化器霧化吸入治療藥物肺部沉積量占給藥劑量的0.3%~1.5%。一項隨機雙盲交叉研究顯示，霧化吸入沙丁胺醇可明顯降低患兒呼吸系統阻力。整理課件另一項研究顯示，早在25周胎齡時，胎兒即對支氣管舒張劑存在反響，建議早產BPD患兒在給予機械通氣治療之前，在出生后第2周及早使用支氣管舒張劑，以降低通氣治療的氣道阻力，從而改善肺功能。整理課件表3兒童常見呼吸道疾病霧化治療推薦藥物劑量推薦劑量布地奈德混懸液0.5-1.0mg/次，，每日2次氟替卡松混懸液4-16歲：1mg/次，每日2次硫酸沙丁胺醇2.5-5mg/次，每日3-4次硫酸特布他林初始治療可按需用藥，不必定時用藥，體重>20kg：5.0mg/次；體重≤20kg：2.5mg/次整理課件表3兒童常見呼吸道疾病霧化治療推薦藥物劑量推薦劑量異丙托溴銨6-12歲：250μg/次，重癥可增加至500μg/次<6歲：250μg/次腎上腺素〔1：1000〕<2歲：1.5mg/次，每日2-3次高滲鹽水〔濃度為3%〕<2歲：2-4mL/次，每日3~4次乙酰半胱氨酸霧化溶液每次3mL，每日1-2次整理課件目前主要的小容量霧化吸入裝置有射流霧化器〔SVN〕和超聲霧化器〔USN〕兩種，兩者之間各有優缺點，其中SVN在臨床中更為常用。四霧化吸入方式

整理課件射流霧化的原理以壓縮泵或氧氣驅動的霧化器是目前臨床最常用的霧化吸入方法原理：高速運動的壓縮氣體通過狹小開口后突然減壓，在局部產生負壓將藥液吸出并形成藥霧微粒，其中大藥霧微粒通過擋板回落至貯藥池，小藥霧微粒那么隨氣流輸出。1.HessDR.Nebulizers:principlesandperformance.RespirCare.2000;45(6):609-22.整理課件射流霧化器工作原理圖整理課件射流霧化的使用注意1.中華醫學會兒科學分會呼吸學組?中華兒科雜志?編輯委員會.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2021,46(10):745-53.

1.藥池的液量要充足，一般用量為2～4ml

2.對處于喘息急性發作狀態、呼吸困難的患兒，建議使用氧氣作為驅動力，氧氣流量為6～8L/分鐘1整理課件超聲霧化的原理根本原理：通過壓電晶片產生的1mHz～2mHz高頻超聲在儲藥池的頂層液面形成霧粒整理課件超聲霧化吸入療法不適用于哮喘治療氣霧水密度大，增加哮喘患者的氣道阻力藥霧微粒不能完全到達能形成霧粒的液面頂層藥物霧化不充分，有效藥霧微粒數量少高頻可以轉化成熱能，影響某些藥物的活性整理課件霧化吸入裝置的比較射流霧化器〔噴射式〕體積小，機器耐用壽命長霧化容積小(2ml)，用藥量少，濃度高能霧化各種藥物(包括糖皮質激素)藥物顆粒大小選擇性強，提供的藥粒直徑適宜，且大小均勻不增加氣道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好超聲霧化器體積大，壽命短霧化容積大(>20ml)用藥量大，濃度低有些藥物可被超聲波或加熱破壞(糖皮質激素，蛋白質類)藥物顆粒大小選擇性差，所提供的藥粒直徑較大，而且大小不均勻氣霧密度高，增加氣道阻力部件不能徹底清洗和消毒病人耐受性差整理課件氣管插管患者常選用SVN，將SVN安置于呼吸機的Y型管或管路的復式接頭上，位于呼吸機和Y型管之間。霧化器的驅動力可使用壓縮空氣或連續氧氣氣流。研究顯示，機械通氣患者應用SVN時，僅有3%的氣溶膠沉降于肺。但如果霧化器以復式接頭與呼吸機管道連接和只在吸氣時開放，那么可顯著增加患者吸入的氣溶膠量。整理課件支氣管哮喘患者霧化吸入支氣管舒張劑，可能在短時間內出現一過性動脈血氧分壓下降，對這些患者應用氧氣驅動霧化吸入可能有益。整理課件五霧化吸入治療的本卷須知〔1〕定期消毒霧化器，防止污染和交叉感染?！?〕定期更換霧化器，保證有效輸出量?！?〕支氣管痙攣嚴重時，防止超常劑量使用β-受體沖動劑，以防嚴重心律失常的發生。整理課件〔4〕少數患者霧化吸入后，不僅未出現支氣管舒張，反而誘發支氣管痙攣，即所謂“治療矛盾現象〞，其原因可能是藥液低滲、防腐劑誘發、氣霧溫度過低或對藥液過敏，應尋找原因，注意防止?！?〕對呼吸道刺激性較強的藥物不宜作霧化吸入；油性制劑也不能以吸入方式給藥，否那么可引起脂質性肺炎。整理課件〔6〕使用氧氣驅動霧化時，應注意用氧平安，禁止在有氧附近吸煙或燃明火；霧化前半小時盡量不進食，防止霧化吸入過程中氣霧刺激引起嘔吐。整理課件六藥物配伍本卷須知沙丁胺醇異丙托溴銨腎上腺素布地奈德鹽酸氨溴索α-糜蛋白酶3%高滲鹽水乙酰半胱氨酸沙丁胺醇CNICNININIC異丙托溴銨CNICNININIC腎上腺素NINININININIC整理課件六藥物配伍本卷須知沙丁胺醇異丙托溴銨腎上腺素布地奈