臨床科室醫療質量評價考核標準(100分)要求及考核內容分值評價方法內科外科(一)病歷質量1.按《病歷書寫基本規范》為門診、急診、住院患者寫書病歷記錄；2.病案首頁內容完整、準確；3.病程記錄及時、完整、準確，依據檢查、診斷結果對診療計劃及時進行變更與調整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中；4.醫保、新農合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中需詳細記錄外傷的時間、地點、原因、過程、處置等，其目的主要是嚴禁將車禍、打架斗毆、醉酒、工傷等納入基本醫療統籌報賬范圍；5.患者出院后，住院病歷在7個工作日之內回歸病案室達≥90％。30201.病歷內涵質量缺陷，每項扣0.5分；病案首頁及其附頁填寫不規范，每項扣0.5分；2．抽查門診病歷，單項否決每份扣罰責任人50元；記錄不合格，每項扣0.2分；3.醫保、新農合外傷患者門診病歷及入院記錄、首次病程記錄、出院記錄中記錄不規范，每處扣0.5分，如導致醫保、新農合管理部門拒付患者統籌報銷費用，責責任醫師承擔其報銷費用的50%；3．出院后2個工作日內按時上交病案且合格每份獎勵10元；出院后7個工作日內未按時上交病案每份扣50元；(二)診療質量1.按照醫院診療指南、操作規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑等，規范診療行為；2.根據病情，選擇適宜的臨床檢查；3.嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證，并明確排除禁忌癥；4.對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃/方案；4.每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由高級職稱醫師負責評價與核準；5.檢查申請單必須完整填寫患者相關的資料，字跡清晰、內容完整；6.在實施介入診療前，必須經2名以上具有專業技術職務任職資格的醫師決定(其中至少1名為副主任醫師)，并有記錄；7.急診搶救工作由主治醫師及以上人員主持與負責，急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄有急診救治的全過程。急診留觀患者留觀時間原則上不超過72小時；8.重癥監護室：患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”，轉入轉出患者與標準的符合率≥90%；疾病嚴重程度評估率達100%。25151．抽查病歷，操作項目無醫院技術準入許可發現1例扣15分；2．抽查病歷未按診療指南、操作規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑等進行診療，發現1項扣0.5分；3．抽查各種申請單，填寫不規范每處扣0.1分；4．抽查病歷，未經2名以上具有專業技術職務任職資格的醫師決定而施行了介入診療，每例扣4分；5．抽查病歷，介入診療無記錄，每例扣1分；6．急診搶救工作由非主治醫師及以上人員主持與負責，每例扣1分；急診留觀患者留觀時間超過72小時，每例扣1分；7．重癥監護室：未實行“危重程度評分”，未進行疾病嚴重程度評估，每例扣2分。(三)臨床用藥質量1.遵守“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”,“抗菌藥物分級管理制度”，抗菌藥物治療住院患者微生物樣本送檢率≥30%，根據細菌耐藥性監測情況，合理使用抗菌藥物；2.落實各類手術(特別是Ⅰ類清潔切口)預防性應用抗菌藥物的有關規定。圍術期抗菌藥物的預防性使用規范；3.醫師、藥師、護士及其他醫護人員相互配合對患者用藥情況進行監測。重點監測非預期(新發現)的、嚴重的藥物不良反應，有原始記錄；4.發生嚴重藥品不良反應或藥害事件，積極進行臨床救治，做好醫療記錄，保存好相關藥品、物品的留樣，并對事件進行及時的調查、分析，按規定上報衛生行政部門和藥品監督管理部門。將患者發生的藥品不良反應如實記入病歷中；5.遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規范；6.規范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發生的不良反應有處置預案，藥劑科門能提供必要的信息支持。對腫瘤化學治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過病例討論確定。15151.抽查歸檔病案或運行病歷合理用藥情況，重點為抗菌藥物、質子泵抑制劑、中藥制劑、營養制劑及止血藥物，從用藥的適應證、選藥、給藥時間、療程、用藥劑量、毒副反應、溶媒適應性等，檢查用藥合理性，發現1項不合格扣1分，發現1例越級使用者扣1分；2.抽查使用麻醉、精神藥品病例，未按藥物適應證、用藥劑量使用者1例扣1分；3.抽查使用激素類、血液制劑及腫瘤化療藥物的病歷，藥物選擇、用藥指針、療程、頻次、途徑不合理的，每項扣1分。(四)投訴管理質量貫徹落實《醫院投訴管理辦法(試行)》，實行“首訴負責制”，妥善處理醫療糾紛。1010發生1例書面投訴并經核實有相關責任扣3分并在當月質控通報中通報，再按《XX醫學院第一附屬醫院關于對醫療事故、醫療爭議責任人的處理規定》處理。(五)培訓質量積極參加醫院或科室組織的各類培訓，考核合格。1010“三基”“三嚴”“院感”等培訓考核，未按要求參加或考核不合格者每人次扣0.5分。(六)臨床路徑與單病種質量1．各科室要成立臨床路徑管理實施小組，由科主任、護士長、診療組負責人及個案員組成；2．信息科負責提供臨床路徑和單病種管理的相關統計數據，醫務科整理下發各科室；3．科室每月開展以下評價：平均住院天數、費用和藥品比，治療效果，非計劃再次手術、30天內再次入院，并發癥與合并癥、死亡率、患者滿意度；4．實施臨床路徑病種數每科室不少于3個，臨床路徑管理病種要選擇科室常見病、多發病病種，省衛生計生委公布的我省21個重大疾病必須納入臨床路徑管理；5．對臨床路徑與單病種單個病例有異動者，病程記錄應做記錄說明；6.科室要有臨床路徑管理登記本和評價記錄本，每月及時向醫務科上報數據與分析表。7．實施臨床路徑的管理病種要求入徑率﹥50%，完成率﹥70%。8．單病種管理的病種必須按照國家衛生計生委《單病種管理手冊》的要求實施，建立登記本，科室開展評價表，按月網報實施情況及管理數據。10101.臨床路徑少一個規定病種扣3分；單個病種入徑率＜50%，完成率＜70%，扣3分；沒有按照臨床路徑要求實施的每例扣2分；2.單病種未實施的每例扣2分，未按照規定完成的每例每例扣1分；3.對臨床路徑與單病種單個病例有異動者，病程記錄未做記錄說明，每例扣0.5分；4.科室每月未按要求對臨床路徑、單病種質量進行分析，扣1-3分。(七)手術質量1.術前管理：要進行風險評估、術前討論，執行手術分級，履行知情告知和簽字，做好手術前標識和病歷打印等工作；2.術中管理：認真執行三方核對和主刀醫生負責制，麻醉醫生要嚴密監測患者生命體征，手術醫生、麻醉醫生和手術護士要密切配合，手術方案更改及時告知家屬并征得家屬同意；3.術后管理：術后要做好監測與評估，手術醫生及麻醉醫生做好患者術后隨訪，病房護士密切觀察管道護理，及時書寫手術記錄，預防深靜脈栓塞；4.首臺9點前準時開臺手術。接臺手術醫師患者接入手術室后30分鐘內進入手術室；5.出現非計劃手術要求立即上報醫務科，并在術后24小時內填寫記錄報醫務科，一周內科室上報分析整改意見，醫務科及時協調、跟蹤，并上報院領導；6.非計劃手術要求科室認真組織討論并有記錄，每月全科進行分析匯總，提出改進措施，并把非計劃再次手術作為對診療組與經管醫生的質量評價，計入醫生技術檔案；7.一個月內連續出現2次非計劃再次手術的醫生，醫務科下達整改意見通知書，要求在一周內整改。醫務科組織專家對非計劃再次手術進行分析評價，對存在缺陷的，按照手術分級管理要求，停止手術或降低手術等級。0201．首臺9點前手術開臺(切皮)并認真執行圍手術期管理的，每臺獎勵100元(按手術費比例分配，每月底由麻醉科報送醫務科審核)；2．術前未對患者進行手術部位標識，每臺扣4分；3．未按規定進行術前風險評估、三方核查，每臺扣責任科室4分；4．手術中擅離崗位、術中不配合的，每次扣責任人所在科室4分；5．術前未按規定進行討論的、手術出現越級的、手術更改方案未及時告知家屬的每例扣4分；6．術前小結、手術知情同意書缺患者簽名每例扣4分，缺醫師簽名每例扣0.5分，討