住院病歷質量檢查評分標準（試行）科別：患者姓名：病案號：檢查者：上級醫師：主治□副高□正高□住院醫師：項目分值與檢查要求扣分標準扣分分值扣分及理由得分病案首頁5各項目填寫完整、正確、規范某項未填寫、填寫不規范、填寫錯誤0.5/項一般項目1一般項目填寫齊全、準確缺項或寫錯或不規范0.5/項主訴21.簡明扼要，不超過20個字，能導出第一診斷主訴超過20個字、未導出第一診斷12.主要癥狀（體征）及持續時間，原則上不用診斷名稱代替主訴不規范或用體征或用診斷代替，而在現病史中發現有癥狀的1現病史81.起病時間與誘因起病時間描述不準確或未寫有無誘因12.主要癥狀、體征的部位、時間、性質、程度描述；伴隨病情，癥狀與體征描述部位、時間、性質、程度及伴隨病情描述不清楚1/項3.有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征缺有鑒別診斷意義的重要陰性癥狀與體征14.疾病發展情況，入院前診治經過及效果疾病發展情況或入院前診治經過未描述1.5/項5.一般情況（飲食、睡眠、二便等）缺一般情況描述0.56.經本院“急診”入住，有急診診療重要內容簡述缺或描述不準確2既往史31.既往一般健康狀況、心腦血管、肺、腎、內分泌系統等重要的疾病史缺重要臟器疾病史，尤其與鑒別診斷相關的1/項2.手術、外傷史，重要傳染病史，輸血史缺手術史、傳染病史、輸血史1/項3.藥物過敏史缺藥物過敏史或與首頁不一致1個人史11.記錄與個人有關的生活習慣、嗜好和職業、地方病接觸史及冶游史個人史描述有遺漏0.52.婚育史：婚姻、月經、生育史婚姻、月經、生育史缺項或不規范0.5/項家族史11.記錄與疾病有關的遺傳或具有遺傳傾向的病史及類似本病病史如系遺傳疾病，病史詢問少于三代家庭成員0.52.直系家族成員的健康、疾病及死亡情況家族中有死亡者，死亡未描述；或未記錄父母情況0.5/項體檢檢查51.項目齊全，填寫完整、正確頭頸五官、胸、腹、四肢及神經系統檢查缺任何一項；心界未用表示；肝脾大未用圖示1/項2.與主訴現病史相關查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目充分與本次住院疾病相關查體項目不充分；腫瘤或診斷需鑒別者未查相關區域淋巴結2/項3.專科檢查情況全面、正確專科檢查不全面；應有的鑒別診斷體征未記或記錄不全2/項圍術期記錄151.術前小結是手術前對患者病情所作的總結。包括簡要病情、術前論斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等無術前小結或有缺項、漏項等22.擇期中等以上手術應有手術者參加的術前討論記錄擇期中等以上手術無術前討論記錄單項否決3.應有手術者術前查看患者的記錄無手術者術前查看患者的記錄34.有手術前一天病程記錄無手術前一天病程記錄25.有麻醉師術前查看、術后訪視患者的記錄無手術前、后麻醉醫師查看患者的病程記錄26.應有患者接入手術室后手術者、麻醉師對患者的核對記錄缺手術者、麻醉師術前對患者的核對記錄27.手術記錄在術后24小時內由手術者完成，內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理，術中出血及輸血、標本等情況無手術記錄或未在患者術后24小時內完成單項否決缺項或寫錯或不規范1/項無手術醫生簽字58.麻醉記錄由麻醉醫師于術后即刻完成無麻醉記錄單項否決9.術后病程記錄由參加手術者在術后即刻書寫完成，內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等缺術后病程記錄或記錄不規范3缺項或寫錯或不規范1/項10.應有術后連續3天，每天至少一次的病程記錄；術后3天內應有手術者查看患者記錄缺術后每天一次、連續3天的病程記錄1/次術后3天內無手術者或上級醫師查看患者的記錄1出院（死亡）記錄10于患者出院（死亡）24小時內完成，出院記錄內容包括：主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院診斷、出院醫囑。死亡記錄內容同上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡時間具體到分鐘缺出院（或死亡）記錄或未在患者出院（或死亡）后24小時內完成單項否決缺某一部分內容或記錄有缺陷2/項出院記錄缺醫師簽名5死亡記錄無死亡原因和時間2/項死亡病例討論記錄內容符合規范，在患者死亡一周內完成缺死亡病例討論記錄單項否決死亡病例討論記錄不規范2知情同意書51.手術、麻醉、輸血及有創操作病例應有患者簽署意見并簽名的知情同意書手術、麻醉、輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書單項否決2.手術、麻醉、輸血及有創操作知情同意記錄規范，內容包括項目名稱、目的、可能出現的并發癥、風險、患者簽名、醫師簽名等缺項或寫錯或不規范2/項3.使用自費項目應有患者簽署意見并簽名的知情同意書使用自費項目無患者簽名的知情同意書24.患者病危，應將病情告知患者家屬并發“病危（重）通知書”病危（重）通知書應發未發55.選擇或放棄搶救措施應有患者近親屬簽署意見并簽名的醫療文書放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫療文書單項否決6.非患者簽名的應簽署授權委托書非患者簽名無授權委托書5非授權委托人簽署知情同意書5醫囑單及輔助檢查51.每項醫囑應有明確的開具或停止時間醫囑開具或停止時間不明確12.醫囑內容應當清楚、完整、規范，禁止有非醫囑內容醫囑內容不規范或有非醫囑內容13.每項醫囑開具或停止均應有醫師的親筆簽名醫囑無醫師簽名14.住院48小時以上要有血尿常規化驗結果住院48小時以上無血尿常規化驗結果；也未轉抄門診化驗結果15.已輸血病例中應有輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄已輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結果記錄56.手術病例術前完成常規檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAG、血常規、尿常規、血型、心電圖、胸片等）未完成術前常規檢查0.5/項7.所開具的輔助檢查醫囑應與檢查報告單回報相一致檢查醫囑與報告單不一致58.輔助檢查報告單粘貼整齊規范，結果有標記檢查報告單粘貼不規范，異常結果無標記19.化驗單張貼準確無誤化驗報告單張貼錯誤210.住院期間檢查報告單完整無遺漏針對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單單項否決書寫基本原則51.嚴禁涂改、偽造病歷記錄有涂改或偽造行為單項否決2.修改時，應在錯處用雙畫線標識，修改處注明修改日期及修改人簽名修改不規范13.各種記錄應當有書寫醫生的親筆簽名并字跡清楚，不得模仿或代替代人簽名記錄缺醫生的親筆簽名或非本人簽名24.病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病案號等），患者一般信息記錄準確無誤記錄單一般項目（如姓名、病案號等）填寫不完整或信息記錄有誤15.醫療記錄與護理記錄內容相一致醫療記錄與護理記錄內容不一致單項否決6.醫囑所開具的診療措施應與病程記錄內容相一致診療醫囑與病程記錄不一致57.病歷中轉抄的輔助檢查結果