試析《溫經》中的姜藥證

張仲景在《傷寒論》中有“桂枝證”、“柴胡證”、“觀察脈證，觀察證治”的說法。然《傷寒論》原著中所用“證”字當為“證”字,《說文》僅有對證、証二字的注解,“證,告也”“証,諫也”。關于“證”字的衍化,趙鳴芳［1］教授指出:“‘觀其脈證’和‘隨證治療’之‘證’是‘證’的簡化字,是患者將自己感覺到的身體不適告訴醫生,即今天‘癥狀’之‘癥’。脈象由醫生切按所得,是客觀體征的代表,‘脈證’并舉,反映仲景對臨床資料的收集既強調主觀癥狀,亦重視客觀體征。‘隨證治療’之‘證’又包含‘脈’。‘證’即證據,‘證’是包括癥狀、體征在內的一切證據,是處方用藥治療的依據。”觀《傷寒論》及《金匱要略》全文,可見仲景所謂“桂枝證”即是桂枝湯的使用證據,“柴胡證”即是柴胡湯的應用指征,亦即有是證,用是方之義。作為組成方劑基本要素的藥物,亦有其使用的指征與證據,即藥證,也稱藥物主治。有是證,用是藥,“藥證對應”。且證的內涵豐富,癥狀、體征是為證據,病機等亦是證據。干姜功效早在《神農本草經》就有所記載,“干姜,味辛溫,主胸滿,咳逆上氣,溫中,止血,出汗,逐風濕痹,腸澼下利。”系統使用并發揮干姜藥證的記載當見于張仲景的《傷寒論》與《金匱要略》。兩書中干姜出現的頻次有93次,使用干姜的方劑達52首;對干姜的功效和藥證的發揮,可謂全面,堪稱后世使用干姜之典范。本研究通過對《傷寒論》和《金匱要略》中使用干姜的相關方劑及條文予以研究,采用同中求異、異中求同、相互參照的方法,來分析歸納干姜的藥證和功效。其中所運用的具體研究方法有以下幾個方面:1《傷寒論》《金匱要略》中同一方劑主治的不同病證中出現的相同癥狀,可作為該藥藥證。2方后注中藥物的增減變化帶來癥狀的變化,則隨之增減的癥狀為該藥藥證。3藥味少且方中該藥用量最大的方劑所主治的癥狀,即可作為該藥的藥證。4“或然證”中應用該藥物的,該或然證即為該藥的藥證。5使用該藥物的不同方劑中出現了相同的癥狀,則該癥狀可作為該藥的藥證。現對干姜藥證的研究詳述如下。1辨治相關病機吐涎沫見于《傷寒論》第29條所論因陰陽兩虛反發汗所導致的“厥,咽中干,煩躁,吐逆”之證,以甘草干姜湯“復其陽”。該方在《金匱要略》中主治“肺痿吐涎沫而不咳”,其證見“不渴,必遺尿,小便數,必眩,多涎唾”。并指出其病機為“肺中冷,以上虛不能制下故也”。同一方所主治癥狀雖不同,但亦有共同之癥狀“吐逆”,肺痿又多吐涎沫一證。然從二者之病機分析,都為中陽(胃陽)虛衰,飲邪內發所致。故《傷寒論》中甘草干姜湯所主治“吐逆”一證,所吐之物亦當有“涎沫”。據此可得出干姜的用藥指征之一即吐逆,吐涎沫;其功效為溫陽化飲止嘔。張明發等［2］通過研究干姜的藥理發現:“干姜可能是通過增強胃動力,提高賁門和幽門括約肌張力產生鎮吐作用。”現代藥理研究揭示了干姜止嘔的機理,亦可作為干姜主嘔逆之旁證。2干法治病機,即溫肺散氣,以治其病機小柴胡湯之或然證,原文載“傷寒五六日,中風……或不渴,身有微熱,或咳者,小柴胡湯主之。”有“咳”一證,在其方后注中有“若咳者,去人參、大棗、生姜,加五味子半升、干姜二兩”之論。可知仲景治咳即用干姜、五味子。真武湯證、四逆散證方后注中亦有“若咳者,加五味子半升、細辛一兩、干姜一兩”和“咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利”之語。另小青龍湯證有“咳而微喘”、小青龍加石膏湯證有“咳而上氣,煩躁而喘”之論,仲景對兩證之病機自解為“心下有水氣”,故知該二證之咳喘實為水飲射肺所致,因此方中以姜辛溫化其心下之水氣,水氣去則咳喘平。由是觀之,干姜治咳喘實為其溫散水飲功效之發揮。又《金匱要略》苓甘五味姜辛湯證的條文“沖氣即低,而反更咳,胸滿者,用桂苓五味甘草湯去桂,加干姜、細辛,以治其咳滿”。中有“加干姜、細辛,以治其咳滿”之論,以上可作為干姜治咳喘的直接證明。析其治咳喘之病機,當為肺寒,其功效為溫肺散寒、止咳平喘。故《神農本草經》有“干姜主咳逆上氣”之論。3辨治有氣體證《傷寒論》第316條少陰病真武湯證在其方后注中有“若下利者,去芍藥,加干姜二兩”之論,據此可知仲景治下利一證用干姜,不用芍藥;第318條四逆散證方后注中亦有“咳者,加五味子、干姜各五分,并主下利”的論述,因此有干姜治“下利”則不言而明也。又《傷寒論》第386條“霍亂,頭痛發熱,身疼痛,熱多欲飲水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之”。在理中丸方后注中有“寒者,加干姜,足前成四兩半”之述。不難看出,干姜所治下利病機當為寒。另生姜瀉心湯證有“腹中雷鳴下利”;甘草瀉心湯證有“其人下利,日數十行,谷不化,腹中雷鳴”;桂枝人參湯證有“利下不止”;四逆湯證有“利”“下利”“下利清谷”;桃花湯證有“下利便膿血”;白通湯證有“下利”;通脈四逆湯證有“下利清谷”。以上方證中均有下利一證,藥物組成中均有干姜一藥,且這些方所主病機均有寒,亦不難發現仲景治寒性下痢,必用干姜一藥。陳存標［3］通過藥理實驗發現干姜有抑制小鼠胃腸蠕動的作用,證明單方干姜對腹瀉藥效確實。該研究為干姜治下痢理論提供了實驗依據。4辨治嚴重以流程甘草干姜湯證條文“傷寒脈浮……得之便厥,咽中干,煩躁,吐逆者,作甘草干姜湯與之。”而甘草干姜湯所主病機為陽氣(中陽)虛衰。故其“煩躁”一證實為弱陽搏陰所致,故以干姜二兩溫陽救逆、炙甘草四兩補中益氣,中陽溫,陽氣回,則煩躁自除。又干姜附子湯證所主“晝日煩躁不得眠,夜而安靜”一證,其病機同為陽氣大衰,晝日弱陽得外界陽氣之助,可與陰爭,故煩躁;夜則弱陽入陰,故靜。治以干姜附子湯扶陽抑陰。干姜附子湯與甘草干姜湯所治之證均有“煩躁”,病機均為陽衰,且二方中均有干姜,故“煩躁”一證可作為干姜之藥證,其功效為扶陽抑陰。5逆湯之主證《傷寒論》第353條“大汗出,熱不去,內拘急,四肢疼,又下利、厥逆而惡寒者,四逆湯主之”與第354條“大汗,若大下,利而厥冷者,四逆湯主之”。此二條皆有“利而厥冷(逆)”之證,可視為四逆湯之主證。第317條、第370條之通脈四逆湯證亦有“利而厥冷”,其藥味組成與四逆湯證同,惟其不同點在于通脈四逆湯加重了干姜與生附子的用量。究其緣由,則為通脈四逆湯證較四逆湯證多“其人面色赤”一證,從癥情上講,通脈四逆湯證較四逆湯證重,即有虛陽外越,欲脫之象,故加重干姜、生附子之量以求重劑挽救浮陽。然此二證之共同所主“利而厥冷(逆)”證,亦當為干姜、生附子之藥證。綜上,不難發現干姜具有回陽救逆、治療厥逆(冷)之功效,且治療厥逆,常用附子配伍相須為用。該功效的發揮可能與干姜能夠改善心功能、改善局部血液循環［4］的作用有關。6健脾利小、以大熱—痛《金匱要略》中甘草干姜茯苓白術湯主治“腎著病”,證見“腰以下冷痛,腹重如帶五千錢,如坐水中,形如水狀,反不渴,小便自利,飲食如故”。探其病機,仲景自解為:“病屬下焦,身勞汗出,衣里冷濕,久久得之。”此病當為寒濕下注所致。治以暖土祛濕。故以茯苓四兩、白術二兩健脾利濕,甘草二兩補中益氣,干姜四兩溫陽散寒止痛。由方后注中“煮取三升,分溫三服,腰中即溫”可知,此方劑藥后應以溫暖為佳,蓋此方中唯干姜為大熱之藥,且干姜四兩,于方中用量最大,因此該方證中“腰以下冷痛,腹重如帶五千錢”,亦可作為干姜之藥證。又大建中湯所治之證“心胸中大寒痛,嘔不能飲食,腹中寒,上沖皮起,出見有頭足,上下痛而不可觸近”。其病機為:中陽虛衰,陰寒內盛,寒氣攻逆。方以川花椒、干姜溫里散寒止痛,人參、飴糖補中緩急止痛。探該方治愈之機當以干姜、川花椒溫中散寒止痛為主,且方中干姜(四兩)用量最大,因此,大寒痛可作為干姜、川花椒二藥之藥證。綜上,勘干姜治痛之病機大抵為寒濕阻滯所致。張明發等［5］研究發現干姜的醚提物和水提物都具有明顯鎮痛抗炎作用。這為干姜治療寒性痛證,發揮溫經止痛功效提供了現實依據。7不同辨治—出血《金匱要略》之柏葉湯所治“吐血不止”一證和桃花湯所治“下利便膿血”一證,仲景均以一證而出方治,其義實難領會,然以方測證,則其義明矣。柏葉湯之側柏葉苦澀性寒,善收澀止血;艾葉三把、干姜三兩溫脾攝血;又其血逆于上又以馬通汁引而下行,此大抵為仲景制方之初衷。由此可知吐血之病機當為中陽虛寒,氣不攝血。故以干姜溫中健脾攝血。桃花湯治“下利便膿血”一證,以赤石脂甘澀溫,善溫中收斂,干姜、粳米亦溫養脾胃之品,三藥合用可達到溫中止痢收血之效。其下利便膿血之病機亦當為虛寒。兩方所治出血之機實為中焦虛寒,脾不攝血。干姜一藥為溫中健脾散寒之佳品,中寒去,脾陽回,血自止。故《神農本草經》有“干姜止血”一說。《備急千金藥方》亦有以干姜為末,童尿調服治療吐血之論,實為干姜主出血證之明鑒。8注重配伍干預探析干姜主嘔逆、咳喘、下利、煩躁、厥逆、痛、出血之機,可發現干姜所治之證無不離其辛溫之性,其所治之證病性多為寒,因此病性為寒亦當作為干姜用藥指征之一。干姜藥證可歸納如下:嘔逆、咳喘、下利、煩躁、厥逆、痛、出血,病性為寒。故其功效有溫中止嘔、溫肺止咳、散寒止痢、抑陰扶陽、回陽救逆、溫經止痛、溫中止血。仲景使用干姜尤重視配伍,合理配伍亦有利于療效提高。常見配伍有:干姜配甘草治療中陽虛衰之吐逆,如甘草干姜湯;加人參、白術即為理中丸,加附子即為四逆湯,加白術、茯苓即為甘姜苓術湯治療腰以下冷