新疆醫科大學第一臨床醫學院外科學教案學期:-第二學期班級:教師:新疆醫科大學教案首頁編號：______課程名稱專業班級主講教師計劃時數專業層次專業技術職稱編寫時間章節名稱第四十三章膽道疾病第一節解剖生理概要第二節特殊檢查第四節膽石病第五節膽道感染第七節膽道蛔蟲病第八節膽道疾病常見并發癥第十節膽道腫瘤使用時間教學目的與要求1、理解膽道的解剖生理,膽道蛔蟲的臨床體現。2、掌握膽石癥（膽囊內、肝外膽管、肝內膽管結石）的診療、鑒別診療、治療原則。膽道感染的診療和治療辦法。重癥膽管炎的急救和治療原則。3、熟悉膽道疾病檢查辦法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素檢查、術中和術后膽道鏡）。膽管癌的臨床體現。重點與難點重點：膽道疾病的檢查辦法，膽囊結石和急性膽囊炎的臨床體現，急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現和治療原則。難點：膽道疾病的檢查辦法，急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現和治療原則。教學內容更新狀況教學辦法與組織安排方法：多媒體課堂講授。組織安排：膽道系統的解剖生理、膽道疾病的檢查辦法20分鐘，膽石癥、急慢性膽囊炎、膽管炎60分鐘，膽囊癌和膽管癌20分鐘。教學手段自制電子講義，以多媒體方式解說基本教材和參考書全國高等學校教材《外科學》第2版8年制及7年制臨床醫學等專業用；集體備課集體備課并完畢本章節教案的撰寫。教研室審查意見同意備課內容。教研室主任簽字：膽道疾病一、教學目的與規定目的1、理解膽道的解剖生理,膽道蛔蟲的臨床體現。2、掌握膽石癥（膽囊內、肝外膽管、肝內膽管結石）的診療、鑒別診療、治療原則。膽道感染的診療和治療辦法。重癥膽管炎的急救和治療原則。3、熟悉膽道疾病檢查辦法（B超、CT、MRI、ERCP、PTC、核素檢查、術中和術后膽道鏡）。膽管癌的臨床體現。規定梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現和治療原則膽石癥（膽囊內、肝外膽管、肝內膽管結石）的診療、鑒別診療、治療原則急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現和治療原則 二、教學內容（一）膽道系統的應用解剖膽道系統涉及肝內和肝外膽道兩部分。1.肝內膽道解剖：毛細膽管→小葉間膽管→肝段膽管→肝葉膽管→肝內左、右膽管。2.肝外膽道解剖：（1）左、右肝管和肝總管：肝總管由左、右肝管在肝門橫溝深處匯合而成。長2—4cm，直徑0.4—0.6cm，位于肝十二指腸韌帶內的右前方，其下方與膽囊管匯合而成膽總管。（2）膽囊：呈梨形，為囊性器官，壁薄，位于肝臟面的膽囊窩內，標致著肝正中裂的位置，既左右半肝的分界限。長8—12cm,直徑3—5cm,容積40—60ml,分膽囊底，膽囊體和膽囊頸三部分。頸部與膽囊管處呈囊性擴大，稱Hartmann袋。此處易結石嵌頓引發梗阻和急性膽囊炎。（3）膽囊管：由膽囊頸部延伸而成，長約2—3cm,直徑0.3cm,粘膜成螺旋狀皺襞,稱為Heister瓣。膽囊三角（Calot三角）由膽囊管、肝總管和肝下緣所構成，內有膽囊動脈、肝右動脈和副右肝管通過，手術易損傷。（4）膽總管：由膽囊管和肝總管匯合而成，長約7——9cm,直徑0.6—0.8cm。分四段：①十二指腸上段②十二指腸后段③胰腺段④十二指腸壁內段（二）膽道系統的生理功效1.膽汁的生成、分泌和代謝（1）膽汁的分泌、成分和功效：600-800ml/d；97%為水，有機成分為膽汁酸與膽鹽、膽固醇、卵磷脂等；重要生理功效：①中和部分胃酸；②乳化脂肪；③克制腸內致病菌生長繁殖和內毒素形成；④刺激腸蠕動。（2）膽汁分泌的調節：受神經內分泌調節。（3）膽汁的代謝：重要成分是膽固醇、膽汁酸（鹽）、膽色素、磷脂酰膽堿。膽汁的代謝及其含量的變化對膽石的形成有重要意義。膽固醇是溶解在膽汁酸和卵磷脂的微膠粒，用等邊三角形來表達三種的最高溶解度，在ABC曲線內為溶解狀態，在ABC曲線以外時則呈過飽和狀態而析出結晶——致石性膽汁。2.膽管的生理功效3.膽囊的生理功效:（1）濃縮和儲藏膽汁：將600—800ml濃縮5—10倍。（2）排出膽汁：迷走神經興奮可引發膽囊平滑肌收縮和Oddi擴約肌松弛，膽汁進入十二指腸。交感神經和體液因素也參加調節。（3）分泌功效：每天分泌20ml黏液物質。（一）超聲檢查B超是一種無創、快速、簡便、經濟而精確的檢查辦法，為膽道疾病首選辦法。2mm以上膽囊結石診療精確率達95%以上，肝外膽管結石診療精確率達80%。對梗阻性黃疸定位和定性精確率在90%以上。（二）放射學檢查1.腹部平片：可發現15%陽性膽囊結石。2.口服膽囊造影:可通過觀察膽囊濃縮和收縮狀況觀察膽囊的功效。3.靜脈膽道造影：近年被B超、ERCP、MRCP所取代。4.PTC、PTCD：為有創的膽道造影術和兼顧膽道引流的辦法。5.ERCP：可兼顧檢查和治療。6.CT、MRI：為無創性診療辦法，可對肝、膽、胰等占位病變作出較精確的診療。7.MRCP：可清晰顯示胰膽管的形態，精確判斷梗阻性黃疸的病變部位和范疇，優于PTC、ERCP。8.術中及術后膽道造影（三）核素掃描檢查（四）膽道鏡檢查：1.術中膽道鏡檢查2.術后膽道鏡檢查（五）十二指腸引流：鏡下觀察膽紅素鈣結晶、膽固醇結晶、蟲卵等，現已極少采用。膽石病?膽石病:指膽道系統(膽囊和膽管內)發生結石。是膽道系統的常見病，發病率有逐年增高趨勢，隨年紀增加發病率逐年增高。膽囊結石發病率較膽管結石高，比例由前的1.5：1上升至7.36：1；膽固醇結石發病率高于膽色素結石。（一）膽石的分類1.膽固醇結石：重要成分是膽固醇結晶（>80％），80%在膽囊內，70％以上的膽囊結石是膽固醇結石。X線多不顯影。2.膽色素結石：重要成分是膽紅素，75%在膽管內。X線不顯影。3.混合性結石：成分為膽紅素、膽固醇和鈣鹽，60%為膽囊內，40%在膽管內。X線多可顯影。（二）膽石的分布1.膽囊結石:多為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石,占全部結石的50%。2.肝外膽管結石:多為膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石，一部分是自膽囊降至膽管內的膽固醇結石。占全部結石的20％－30％。3.肝內膽管結石：多為膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石，占全部結石的20％－30％。一、膽囊結石(一)發病狀況40—50歲高發，多見女性，男女之比1：2-3，肥胖者及妊娠者多發（四F）。高膽固醇飲食地區高發。（二）病因不明，多個綜合因素作用所致，與脂類代謝、膽汁成核時間、膽囊收縮功效和細菌感染等有關。（三）臨床體現約30%終身無癥狀，為體檢時發現。1.胃腸道癥狀：右上腹或上腹部不適、飽脹、噯氣、呃逆等“胃炎癥狀”。2.膽絞痛：進食油膩食物后出現右上腹或上腹劍下絞痛,呈陣發性加劇,并向右肩背部放射,伴惡心、嘔吐。有時為夜間發作。3.Mirizzi綜合征：膽囊管或膽囊頸部較大的結石，因持續嵌鈍和壓迫造成肝總管狹窄、膽囊膽管瘺、重復發作膽囊炎、膽管炎及梗阻性黃疸。4.Murphy征：為急性膽囊炎特殊體征。5.其它：繼發膽管結石、膽源性胰腺炎、膽石性腸梗阻、膽囊癌、膽囊積液“白膽汁”。（四）診療典型的臨床體現+B超(無創、快速、簡便而精確，確診率95%以上）、CT、MRI可提供協助。（五）鑒別診療1.慢性胃炎2.消化性潰瘍3.胃下垂4.慢性胰腺炎5.膽囊癌(六)治療1.膽石可引發膽囊炎癥甚至癌變，結石嵌頓可繼發感染，首選的辦法治療是膽囊切除術。2.最佳在癥狀急性發作過后緩和期進行手術。3.對普通狀況極差而病情危急，不能耐受較長時間手術，或術中局部粘連嚴重，解剖關系不清時，可先行膽囊造瘺術。4.有癥狀和（或）并發癥的膽囊結石應及時行膽囊切除。5.無癥狀的膽囊結石（靜止性）應隨診觀察，暫不需立刻手術。出現下列狀況時，應考慮手術治療：①口服膽囊造影不顯影。②膽囊頸部嵌鈍結石。③以往曾行膽囊造瘺術。④結石直徑超出2cm。⑤B超顯示膽囊壁局限性增厚。⑥病程5年以上，年紀不不大于50歲的女性。⑦膽囊萎縮或瓷樣變化。膽總管探查術指征：①既往有梗阻性黃疸病史。②有典型的膽絞痛，并寒戰和高熱病史。③術前B超、CT、MRCP等檢查發現膽總管擴張或有結石。④術中發現膽總管擴張，直徑不不大于1.5cm，管壁增厚。⑤術中捫及膽總管內有結石、蛔蟲和腫塊。⑥術中造影提示膽總管有結石。⑦術中膽總管穿刺抽出膿性膽汁、血性膽汁或膽汁內有泥沙樣膽色素結石。⑧有胰腺炎病史或術中發現胰腺呈慢性炎癥變化而不能除外膽管病變者。腹腔鏡膽囊切除術（LC）：適應征：與開腹但囊切除術基本相似。禁忌征：①老年、病程長、膽囊壁明顯增厚，不能除外膽囊癌邊者。②合并原發性膽管結石及膽管狹窄者。③腹腔內嚴重感染者。④既往有腹部手術史，疑有腹腔廣泛粘連者。⑤合并妊娠。⑥有出血傾向或凝血功效障礙者。⑦腔鏡術中發現粘連嚴重，膽囊三角解剖關系不清，應及時中轉手術。二、膽管結石?原發性：在膽管內形成的結石。大多數是膽色素結石或以膽色素為主的混合性結石。?繼發性：原發于膽囊內的結石下降到膽管。大多為膽固醇結石或以膽固醇為主的混合性結石。?肝外膽管結石：肝管分叉下列的膽管結石。在肝外膽管形成或原發于肝內膽管的結石下降所致。?肝內膽管結石：肝管分叉以上的膽管結石?？蓮V泛分布，或局限于某葉、段膽管，以左外葉和右后葉多見。肝外膽管結石（一）病因和發病機制1.膽道感染：腸道細菌（需氧菌和厭氧菌）上行感染[β葡萄糖醛酸酶水解結合性膽紅素[非結合膽紅素聚結與鈣離子結合[膽色素鈣結石。2.膽管異物：肝管內蛔蟲、中華睪吸蟲死亡蟲體，膽道手術的線結，腸道返流的食物殘渣成為膽石核心。3.膽道梗阻：膽汁滯留[細菌作用[膽色素分解為非結合膽紅素[膽色素結石。4.代謝因素：低蛋白、低脂肪、高碳水化合物。5.繼發性膽管結石：膽囊結石或肝內膽管結石下降。（二）病理膽管梗阻[繼發感染[急性梗阻性化膿性膽管炎、膿毒血癥[膽管壁壞疽、穿孔[膽汁性腹膜炎、膽管腸管瘺或膽管肝動脈瘺、膽管門靜脈瘺[膽道大出血。膽管梗阻和感染[肝細胞損害、甚至肝細胞壞死、膽源性肝膿腫。膽管炎重復發作[膽汁性肝硬化、門靜脈高壓。膽總管壺腹部嵌頓結石[急性和（或）慢性膽源性胰腺炎。（三）臨床體現?膽管炎癥狀：繼發感染時常見，典型體現為重復發作腹痛、寒戰高熱、黃疸—Charcot三聯征。1.腹痛：右上腹或劍突下絞痛或悶痛，呈持續性陣發性加劇，向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐。2.寒戰高熱：2/3膽絞痛后出現。3.黃疸：發生在膽總管完全梗阻24小時后，尿色加深、鞏膜皮膚黃染、皮膚瘙癢、陶土色糞便。間歇性發作黃疸—特有體現。?體征：皮膚鞏膜黃染，劍突下或右上腹深壓痛，腹膜炎，肝區叩痛，膽總管下端梗阻可觸及腫大膽囊。?實驗室檢查：白細胞和中性粒細胞?，血清總膽紅素?（直接膽紅素升高明顯），堿性磷酸酶?，尿膽紅素?，尿和糞中尿膽原

或消失。?影像學檢查：B超：膽管擴張、結石。PTC和ERCP：理解結石部位、數量、大小等。CTMRCP（四）診療和鑒別診療?診療：病史＋臨床體現（Charcot三聯征）＋輔助檢查?鑒別診療：1.腎絞痛2.腸絞痛3.壺腹周邊癌（五）治療以手術治療為主。?手術原則：取盡結石；去處病灶；解除狹窄和梗阻；暢通引流。?手術辦法：1.膽總管切開取石、T形管引流2.膽腸吻合術3.Oddi括約肌成形術4.經十二指腸鏡Oddi括約肌切開及取石術肝內膽管結石（一）病因與膽管先天性異常、膽道感染、膽管梗阻、膽管寄生蟲病、代謝因素有關。（二）病理基本病理變化：膽管狹窄或擴張，肝纖維組織增生、肝硬化、萎縮，癌變等。（三）臨床體現大部分與肝外膽管結石相似，常體現為急性膽管炎（Charcot三聯征），不入肝外膽管結石典型和嚴重。合并感染時可致急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫。病史長可出現膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥、肝功效障礙。（四）診療病史＋體查＋影像學檢查B超：首選辦法。PTC：擬定診療、指導治療有重要意義。CT：有重要診療價值（五）治療以手術為主的綜合治療。1.手術治療：原則：解除梗阻，去處病灶，暢通引流。去除結石、解除狹窄造成的梗阻是手術治療的核心和核心，去除病灶是解除梗阻的重要手段，暢通引流的膽腸內引流術必須以解除梗阻和去除病灶為前提。（1）高位膽管切開取石（2）去除肝內病灶（3）膽腸內引流術2.中西醫結合治療3.膽道殘存結石的解決膽道感染一、急性膽囊炎急性結石性膽囊炎（一）病因絕大多數由膽囊結石引發。結石[膽囊管梗阻[膽囊粘膜損害[細菌感染。細菌多來自胃腸道，也可來自血運、淋巴道和膽囊周邊臟器感染直接蔓延。（二）病理早期粘膜充血、水腫，鏡下血管擴張及炎性細胞浸潤—急性單純性膽囊炎。病變發展粘膜充血水腫加重，出現淤斑、膿苔，部分粘膜壞死脫落，鏡下廣泛中性粒細胞浸潤，粘膜上皮脫落—急性化膿性膽囊炎。病變繼續膽囊血液循環障礙而呈暗紅色或黑色，片狀壞死，壁構造疏松、易破潰，鏡下粘膜構造消失，肌層構造含糊—壞疽性膽囊炎[穿孔[彌漫性腹膜炎。（三）臨床體現?上腹部疼痛：常因油膩食物誘發，位于右上腹或劍突下，持續性疼痛，向右肩部或右肩胛下放射。?胃腸道癥狀：惡心、嘔吐。?體征：右上腹壓痛，重者肌緊張、反跳痛，Murphy氏征陽性，可觸及腫大膽囊，穿孔時全腹壓痛，體溫?，有時有黃疸。?實驗室檢查：血白細胞和中性粒細胞計數?。（四）診療及鑒別診療?診療：病史＋體征＋實驗室檢查＋B超（膽囊腫大、壁厚，結石強回聲伴聲影）?鑒別診療：（1）高位闌尾炎（2）消化性潰瘍穿孔（3）急性胰腺炎（4）肝膿腫（5）右下肺炎（五）治療1.非手術治療：適應癥：早期癥狀較輕、無明顯發熱者。辦法：禁食、解痙、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、營養支持、抗生素。2.手術治療：適應癥：非手術治療無效，病情加重者。辦法：膽囊切除、LC、膽囊造瘺。膽囊造瘺術適應癥：（1）普通狀況不佳、心肺功效不全。（2）膽囊周邊嚴重炎癥粘連，解剖關系不清。（3）病人狀況不佳，伴膽總管結石。（4）黃疸深，肝功明顯損害或膽囊穿孔形成膿腫者。急性非結石性膽囊炎（一）病因1.膽汁淤滯：長久禁食和全胃腸外營養，迷走神經切斷術、胃大部切除術，嗎啡等鎮痛劑，先天性膽囊管狹窄、過長[膽囊膽汁淤滯[粘膜損傷[細菌感染。2.嚴重創傷：大面積燒傷、嚴重外傷、大手術、危重疾病[血循環容量

、血管活性物質[?膽囊血供

[膽囊損傷[膽囊炎。3.細菌感染：常見大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、厭氧菌、糞鏈球菌等，單種菌或混合感染。（二）病理同急性結石性膽囊炎，但易壞死（75％）和穿孔（15％）。（三）臨床體現與急性結石性膽囊炎相近。（四）診療認識局限性，誤診率高。病史＋體征＋影像學檢查（B超、CT）（五）治療病情發展快、易壞疽穿孔，一經確診主動手術（膽囊切除或膽囊造瘺）二、慢性膽囊炎（一）病因急性膽囊炎發復發作，合并膽囊結石（70％－95％）—慢性結石性膽囊炎。（二）病理膽囊壁淋巴細胞、單核細胞浸潤，纖維結締組織增生，壁增厚，膽囊萎縮變小，失去收縮、舒張功效。（三）臨床體現普通癥狀較輕而不典型。（四）診療和鑒別診療病史＋體征＋B超易與胃?。ㄎ甘改c潰瘍、胃炎）混淆，需注意鑒別。（五）治療1.非手術治療：適應癥：無癥狀；年老體弱、并嚴重心肺等重要器官疾病。辦法：消炎利膽中西藥結合治療。2.手術治療：有癥狀并膽囊結石者有效治療手段為膽囊切除（開腹、LC）。三、急性梗阻性化膿性膽管炎（acuteobstructivesuppurativecholangitisAOSC)死亡率可達10%-20%（一）病因膽道結石（最多見）、膽道狹窄、膽道腫瘤、胰頭腫瘤、十二指腸憩室、先天性膽道疾病、膽道蛔蟲等[膽道梗阻[腸道細菌逆行入膽道[膽道化膿性感染。常見細菌為大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌、綠農桿菌。（二）病理?基本病理變化：膽管梗阻和膽管內化膿性感染。膽管腔內充滿膿性膽汁或膿液，粘膜充血水腫，上皮細胞變性、壞死脫落，管壁各層不同程度中性粒細胞浸潤。?并發癥：膿毒血癥、感染性休克、多器官功效衰竭、膽管壞死穿孔、細菌性肝膿腫、膽道大出血等。（三）臨床體現?重要臨床體現：急性膽管炎。起病急驟、發展快速，典型體現為腹痛、寒戰高熱、黃疸—Charcot三聯征（基本體現和早期癥狀）；病情加劇則出現感染性休克、神志變化—Reynolds五聯征（AOSC診療根據）。?肝內膽管梗阻并感染：腹痛輕，普通無黃疸，寒戰高熱為重要臨床體現，可出現感染性休克。肝不對稱腫大、肝區壓痛和叩痛，膽囊無腫大。?肝外膽管梗阻并感染：含有典型的Charcot三聯征或Reynolds五聯征。右上腹或劍突下壓痛、肌緊張，肝對稱性腫大、肝區叩痛，可有膽囊腫大。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血白細胞和中性粒細胞?，尿膽紅素陽性，血膽紅素?（直接膽紅素升高明顯），ALP?，肝功異常。2.影像學檢查：B超CTMRCPERCP（五）診療與鑒別診療?診療：病史＋Charcot三聯征/Reynolds五聯征＋體征＋輔助檢查?鑒別診療：（1）血源性肝膿腫（2）膽源性重癥胰腺炎（3）胃十二指腸潰瘍穿孔（4）急性化膿性膽囊炎（六）治療?治療原則：緊急手術。邊抗休克邊手術。?術前解決：嚴密監護、禁食水、胃腸減壓；抗休克；抗感染；保護重要臟器功效。?手術目的：解除梗阻、膽道減壓、引流膽道、挽救生命。?手術方式：力求簡樸有效。（1）膽總管切開減壓并引流術（基本環節）（2）內鏡括約肌切開術（EST）（3）內鏡鼻膽管引流術（ENBD）（4）經皮肝穿刺膽管引流術（PTCD）膽道腫瘤一、膽囊癌較少見，卻是膽道系統最常見的惡性腫瘤。60－70歲發病高峰，女多于男，約3：1，預后極差，5年生存率<5％。（一）病因膽囊結石：74％－92％合并膽囊結石。結石愈大，患膽囊癌危險愈大。慢性膽囊炎合并膽囊壁鈣化：惡變率15％－60％。膽囊腺瘤樣息肉：為癌前疾病，直徑>1cm，蒂短而粗易惡變。（二）病理組織學類型：腺癌（>90％）、腺鱗癌、未分化癌等。轉移：轉移極早，常見淋巴轉移、直接浸潤，血行轉移較少見。分期：①Nevin分期法（1976）：Ⅰ期：局限于粘膜內；Ⅱ期：侵及肌層；Ⅲ期：侵及膽囊壁全層；Ⅳ期：侵及全層并周邊淋巴結轉移；Ⅴ期：侵及肝及轉移至其它臟器。②TNM分期（P536）（三）臨床體現早期無特異性癥狀。最常見癥狀：右上腹疼痛。胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、厭食。進展期或晚期癥狀：右上腹包塊，黃疸，體重下降。實驗室檢查：血膽紅素?，AKP?，CEA、CA19-9?。（四）診療病史＋體征＋影像學檢查（B超、CT）（五）治療首選辦法：手術根治性切除。1.限于膽囊粘膜者，單純膽囊切除。2.侵及肌層者，膽囊癌根治術。3.侵透漿膜者，膽囊癌根治術＋肝總管及膽總管整塊切除并膽管空腸Roux-en-Y吻合。4.不能切除者，肝內膽管空腸吻合姑息性手術或PTCD。二、膽管癌來源于肝內外膽管的惡性腫瘤。（一）分類肝內膽管癌：占膽道癌6％，又稱膽管細胞性肝癌。肝門膽管癌：侵及膽管分叉的膽管癌（Klatskin瘤），占膽管癌67％。下段膽管癌：來源于中遠段膽總管腫瘤，占膽管癌27％。彌散型膽管癌：廣泛累及肝內膽管。（二）病因病理病因：不明。與原發性硬化性膽管炎、膽管結石、潰瘍性結腸炎、膽管腺瘤、先天性膽管囊性擴張等病有關。病理：腺癌（占95％）、鱗癌、乳頭狀癌、未分化癌。轉移：以直接浸潤和淋巴道轉移為主。肝門部膽管癌Bismuth分型：Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯匯合部；Ⅱ型：腫瘤累及匯合部未侵犯左右肝管；Ⅲa型：腫瘤侵犯右肝管；Ⅲb型：腫瘤侵犯左肝管；Ⅳ型：腫瘤侵犯左右肝管。肝外膽管癌TNM分期（P537）（三）臨床體現及診療肝內型膽管癌：一定體積出現肝大，上腹部腫塊，腹部和背部疼痛，消瘦，晚期出現黃疸及腹水。肝外型（肝門和下段）膽管癌：無痛性進行性黃疸，伴疲乏，瘙癢，發熱，腹部隱痛，厭食消瘦等。實驗室檢查：血膽紅素?，AKP?，CEA?（40％－60％），CA19－9?（80％），AFP（5％）。影像學檢查：B超CTMRCPPTCERCP血管造影超聲或CT引導下針吸活檢（四）治療首選辦法是根治性切除.1.手術治療：肝內型膽管癌：小的可根治性切除，無淋巴結轉移及肝內外大血管受侵也可行肝移植。肝門膽管癌：BismuthⅠ型和Ⅱ型可行肝外膽管、膽囊切除，區域淋巴結清掃，肝膽管空腸Roux-en-Y吻合術；Ⅲ型附加右或左肝葉切除；Ⅳ型以上加擴大右或左半肝切除。下段膽管癌：宜胰十二指腸切除術。姑息性手術：術中擬定腫瘤不能切除肝門部膽管癌可行膽道置管引流術；下段膽管癌可行肝總管空腸Roux-en-Y吻合術，或加行胃空腸吻合術。晚期膽管癌：宜首選經內鏡或經皮內撐支架引流。2.放療和化療：迄今尚無有益的證據。教學提綱解剖生理概要2.特殊檢查3.膽石病4.膽道感染5.膽道蛔蟲病6.膽道疾病常見并發癥7.膽道腫瘤四、重點難點1.梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現和治療原則2.膽石癥（膽囊內、肝外膽管、肝內膽管結石）的診療、鑒別診療、治療原則3.急性梗阻性化膿性膽管炎的病因、臨床體現和治療原則 4.膽管癌的臨床體現及治療方案五、案例素材女性，58歲，以“上腹痛伴黃疸寒戰高熱”2天為主訴急診入院。入院后檢查：病人神志淡漠，表情呆滯。面色蒼白，手足發涼，口唇輕度發紺，身背冷汗。體溫38.7℃，心率118次/分，呼吸28次/分，血壓70/48mmHg，腹式呼吸明顯削弱，全腹壓痛，肌緊張。腸鳴音削弱，移動性濁音（＋）。急查腹部超聲提示膽總管擴張，下段結石。診療：梗阻性化膿性膽管炎治療原則：緊急手術。邊抗休克邊手術。術前解決：嚴密監護、禁食水、胃腸減壓；抗休克；抗感染；保護重要臟器功效。手術目的：解除梗阻、膽道減壓、引流膽道、挽救生命。六、學科