第十二章

彌散性血管內凝血diffuseintravascularcoagulationDIC

2

凝血與抗凝血的平衡血管痙攣血小板血栓形成纖維蛋白凝塊形成抗凝血系統纖溶系統凝血系統抗凝凝血纖溶止血的過程3Waterhouse-Friderichsensyndrome4凝血塊微觀結構56出血特點腦膜炎球菌血癥并發DIC膿毒血癥并發DIC*廣泛性*突發性*出血程度不一*常規止血藥效果不好7一、概念致病因子激活凝血系統血液凝固性

微血栓形成血液凝固性

凝血因子

血小板

激活纖溶系統微循環障礙休克器官功能障礙出血8（一）cause病因很多,主要有四大病因感染性疾病惡性腫瘤產科意外創傷及手術二、DIC的病因和發生機制9感染性疾病細菌感染、敗血癥病毒性肝炎流行性出血熱病毒性心肌炎病因10病因細菌感染、敗血癥大腸桿菌的菌毛11病毒性肝炎12流行性出血熱13病毒性心肌炎14惡性腫瘤消化系統

胰腺癌、結腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌血液系統

白血病泌尿系統

前列腺癌、腎癌、膀胱癌女性生殖系統

絨毛膜上皮癌、卵巢癌、

子宮頸癌、惡性葡萄胎病因15正常細胞與癌細胞16病因17胰腺癌18結腸癌、食管癌19膽囊癌、肝癌、胃癌20白血病21前列腺癌、腎癌、膀胱癌22產科意外流產妊娠中毒癥子癇及先兆子癇胎盤早期剝離羊水栓塞子宮破裂宮內死胎腹腔妊娠剖腹產手術病因2324創傷及手術嚴重軟組織創傷擠壓綜合征大面積燒傷前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術、器官移植術等病因25嚴重軟組織創傷26

病因擠壓綜合征27大面積燒傷28前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器

大手術前列腺、肝、

腦、肺、胰腺等臟器大手術29DIC的基本特點是什么？凝血功能異常！

血液凝固性先升高----表現為微血栓形成；再轉變為血液凝固性降低----表現為出血。DIC的中心環節是凝血酶生成過多30正常內皮細胞（電鏡掃描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。

VEC損傷為什么會導致DIC？

內毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導VEC的損傷。

血小板附著受損的內皮細胞表面（單箭頭指示）。

血管內皮細胞損傷（二）DIC的發病機制31穩定性纖維蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf膠原激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白單體纖維蛋白原可溶性纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ選擇通路TFⅦaCa2+組織細胞損傷傳統通路323334血小板粘附在內皮下膠原血小板不可逆聚集并釋放在ADP作用下，血小板變形微血栓內的血小板35大腸桿菌內毒素5min血中出現脫落內皮細胞24h內皮、血細胞變性例136

肺、腦、胎盤、腫瘤細胞等含有豐富TF！血管外層結構恒定表達TF；內皮細胞、單核和嗜中性白細胞、巨噬細胞被激活后，也表達TF。ⅩⅩa

主要由此機制引起的DIC在哪些科多見？

外科，婦產科，腫瘤科。(二）DIC的發病機制

釋放組織損傷

磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+TF

組織因子釋放，啟動外源性凝血系統37穩定性纖維蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf膠原激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白單體纖維蛋白原可溶性纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ選擇通路TFⅦaCa2+組織細胞損傷傳統通路38

（二）DIC的發病機制

RBC破壞，釋放大量ADP，促進血小板粘附，聚集

WBC破壞釋放TF樣物質，WBC受刺激表達TFPLT激活、粘附、聚集，促進凝血

血細胞的大量破壞，血小板被激活39掃描電鏡下的紅細胞、白細胞和血小板40血管內的紅細胞（SEM）41血管內的紅細胞42434445從這張圖片上看，它們很像肉桂色糖果，但事實上它們是人體里最普通的血細胞——紅血球。這些中間向內部凹陷的細胞的主要任務，是將氧氣輸送到我們的整個身體。46穩定性纖維蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf膠原激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白單體纖維蛋白原可溶性纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ選擇通路TFⅦaCa2+組織細胞損傷傳統通路ADP血小板被激活粘附激活釋放RBC破壞47Consequences紅細胞異常48纖維蛋白絲網紅C粘著、滯留或掛在細絲上+血流沖擊凝血反應早期紅細胞破裂（掃描電鏡，

2000）RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡

5200)49

白細胞異常激活的白細胞分泌炎性細胞因子，使內皮細胞、單核細胞等釋放大量組織因子，啟動凝血系統白細胞激活的酶類可損傷血管基底膜和基質急性白血病早期40%患者可有出血傾向白細胞增多時阻塞毛細血管，導致微循環障礙50阻塞毛細血管51穩定性纖維蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf膠原激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白單體纖維蛋白原可溶性纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ選擇通路TFⅦaCa2+組織細胞損傷傳統通路52高倍鏡下的血細胞(白細胞看起來真像糯米團子)53

WBC嵌塞

54

血小板在凝血中的作用

血小板參與凝血過程

粘附（adhesion）血管內皮損傷，內皮下膠原暴露血小板與膠原結合被膠原,凝血酶ADP,TXA2,PAF激活55活化的血小板5657肌漿網Ca2+-CaM收縮蛋白效應PKCDGTXA2血小板激活過程TXA2凝血酶G蛋白PLC

PIP2IP3PLAAPLA2PltPLC磷脂酶PIP2磷脂酰肌醇-4，5雙磷酸IP3三磷酸肌醇DG甘油二酯PKC蛋白激酶CPLA2磷脂酶A2PL磷脂AA花生四烯酸58

血小板參與凝血過程

聚集（aggregation）

——血小板相互之間的結合靜息時無聚集刺激時聚集伸出偽足，同時血小板脫顆粒5960

圖示在ADP作用下，血小板變形。

圖示微血栓內的血小板6162這張圖看起來像是紅血球粘在了粘性網上，形成血液凝塊。位于中間的那個細胞是白血球。636465（二）DIC發病機制

廣泛微血栓形成胰蛋白酶及鋸鱗蝰蛇毒等凝血酶原凝血酶圓斑蝰蛇毒及某些腫瘤細胞分泌物等ⅩⅩa轉移瘤細胞、羊水及其它顆粒物質等ⅫⅫa

促凝物質釋放入血66DIC病因與機制小結病因種類多，主要有四大病因機制復雜，主要有四大機制67DIC的病因及發病機制感染（細菌、病毒、立克次體、螺旋體等）病理過程（缺氧、發熱、酸中毒等）損傷血管內皮啟動內凝過程組織損傷：產科并發癥（宮內死胎、前置胎盤、胎盤早剝）；大手術創傷；惡性腫瘤等釋放組織因子啟動外凝過程凝血過程激活血細胞破壞（白細胞、紅細胞、血小板）其他促凝物質入血68

三、影響DIC發生發展的因素吞噬、清除血液中的凝血酶，纖維蛋白等促凝物壞死組織，細菌等“封閉”其功能清除纖溶酶，FDP，內毒素等全身性Shwartzman反應

單核巨噬細胞系統功能受損巨噬細胞吞噬69單核吞噬細胞系統（MPS）功能受損

巨噬細胞吞噬清除活化的凝血因子功能70全身性Shwartrman反應死亡24h后內毒素內毒素71

影響DIC發生發展的因素蛋白C、AT-Ⅲ、纖溶酶原等合成減少凝血因子的滅活障礙肝細胞壞死，釋放TF

肝功能嚴重障礙72

影響DIC發生發展的因素

孕婦3周始血小板，凝血因子增多，抗凝物質降低酸中毒時凝血因子酶活性升高，血小板聚集性加強，肝素抗凝活性減弱

血液的高凝狀態73

影響DIC發生發展的因素

休克導致微循環障礙巨大血管瘤時微血管血流緩慢，出現渦流低血容量時，肝腎抗凝和纖溶功能受損

微循環障礙74血液快速流動75血液快速流動76血液快速流動77血液快速流動78血液快速流動軸流邊流79血液流動緩慢軸流邊流80血液流動緩慢軸流邊流81血液流動緩慢軸流邊流82血液流動緩慢軸流邊流83血液流動緩慢軸流邊流84血液流動緩慢軸流邊流85休克晚期微循環變化示意圖86

四、DIC的功能代謝變化

皮膚瘀斑，紫癜嘔血，黑便咯血，血尿，鼻出血和陰道出血

出血8788

出血DIC出血（腹主動脈瘤）8990

DIC的功能代謝變化1、凝血物質被消耗而減少

2、纖溶系統激活

3、FDP形成

纖溶酶水解纖維蛋白原（Fbg）和纖維蛋白（Fbn）產生的各種片段，通稱為纖維蛋白（原）降解產物（FDP）。功能為妨礙纖維蛋白單體聚合，抗凝血酶，降低血小板的粘附，聚集和釋放，加重出血傾向。

出血的機制91穩定性纖維蛋白ⅩⅢⅫⅫa蛋白水解酶Ⅻf膠原激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨⅨaⅧaCa2+PF3ⅩⅩaⅤaCa2+PF3凝血酶原激活物凝血酶原凝血酶纖維蛋白單體纖維蛋白原可溶性纖維蛋白Ca2+ⅩⅢaⅨ選擇通路TFⅦaCa2+組織細胞損傷傳統通路921.3P試驗魚精蛋白副凝試驗原理：魚精蛋白和FDP結合，使與X片段結合的纖維蛋白單體分離而彼此聚合，DIC曾陽性反應2.D-二聚體實驗，原理：D-二聚體為纖維蛋白分解產物，所以其出現意味血液有凝血過程（纖維蛋白原纖維蛋白）故D-二聚體為反映繼發性纖溶亢進的重要指標。93纖維蛋白(Fbn)纖維蛋白原(Fbg)X（X’）片段AB纖溶酶Y（Y’）片段E（E’）片段DD纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）降解產物(FgDP或FDP)的形成過程FgDP或FDP“3P”試驗D-二聚體檢查X、Y、D片段可妨礙纖維蛋白單體聚合Y，E片段有抗凝血酶作用FDP能降低血小板功能94“3P”試驗即魚精蛋白副凝試驗原理：X(X’)-纖維蛋白單體復合物自行聚合而凝固（plasmaprotaminparacoagulationtest,3P)意義:反映纖溶亢進魚精蛋白纖維蛋白單體X(X’)魚精蛋白正常時“3P”試驗(-)DIC時“3P”試驗(+)95D-二聚體檢查D-二聚體(D-dimmer)是纖溶酶分解纖維蛋白(Fbn)的產物意義:反映繼發性纖溶亢進DIC時D-二聚體明顯增高96

（二）器官功能障礙腎皮質壞死Waterhouse-FriderichsensyndromeSheehan’ssyndrome97器官功能障礙

DIC時，器官功能障礙主要由于微血栓大量形成！肺--呼吸功能障礙腎--腎功能障礙心--心泵功能障礙腎上腺皮質--華-佛綜合癥垂體--席漢綜合癥

心肌中的微血栓肝內微血栓98

腎內微血栓（纖維蛋白特殊染色）肺泡肺內微血栓99

（三）休克100

（四）貧血

微血管病性溶血性貧血紅細胞碎片101貧血---微血管病性溶血性貧血

DIC血象（裂體細胞）機制：1.RBC掛在纖維蛋白絲上，不斷受血流的沖擊而引起紅細胞破裂；2.紅細胞變形能力下降，脆性增加。102RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左

2000，右5200）103

五、DIC的分期分期凝血狀態表現高凝期凝血酶增多，微血栓形成血液高凝狀態消耗型低凝期凝血因子，血小板因消耗而減少；纖溶系統激活血液低凝出血繼發性纖溶亢進期纖溶系統活躍纖溶酶大量產生,FDP形成出血明顯104表2DIC各期特點及實驗室指標變化凝血功能纖溶實驗室檢查凝血酶原時間(PT）凝血酶時間(TT）血小板計數（PLT)纖維蛋白原含量(Fg)

PTTTPLTFg

FDP3P試驗(+)D-二聚體（+）高凝期消耗性低凝期繼發纖溶亢進期(高凝)N(低凝)(低凝)血栓出血++-++

±++105纖維蛋白(Fbn)纖維蛋白原(Fbg)X（X’）片段AB纖溶酶Y（Y’）片段E（E’）片段DD纖溶酶纖溶酶纖維蛋白（原）降解產物(FgDP或FDP)的形成過程FgDP或FDP“3P”試驗D-二聚體檢查X、Y、D片段可妨礙纖維蛋白單體聚合Y，E片段有抗凝血酶作用FDP能降低血小板功能106六、DIC防治的病理生理學基礎1、防治原發病2、改善微循環（早期）3、建立新的凝血纖溶間的動態平衡

抗凝治療補充凝血因子抗纖溶治療107課后練習抗凝血系統纖溶系統凝血系統抗凝凝血纖溶108

課后練習ⅫⅫa膠原ⅪⅪaⅨⅨaⅧaPL+Ca2+PL+Ca2+ⅩⅩaⅤa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白單體交聯纖維蛋白凝塊Ca2+1.2.3.Ⅹ因子激活物凝血酶原激活物XIIIXIIIaCa2+109

填空題

影響DIC發生發展的因素有：DIC的發展過程可以分為：

等三期。單核巨噬細胞系統功能受損肝功能嚴重障礙血液的高凝狀態高凝期繼發性纖溶亢進期消耗性低凝期微循環障礙。110

單選題嚴重組織損傷引起DIC的主要機制是A、凝血因子Ⅲ入血D、血小板受損C、凝血因子Ⅻ被激活B、凝血因子Ⅴ被激活引起DIC最常見原因是A、創傷及手術D、感染性疾病C、腫瘤性疾病B、婦產科疾病D-二聚體檢查陽性表明患者處于A、高凝期D、有潛在發生DIC的可能C、繼發性纖溶亢進期B、消耗性低凝期111

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關緊閉，手足強直；眼球結膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細數；尿少。實驗室檢查（括號內是正常值）：Hb70g/L（110-150），RBC2.71012/L（3.5-5.012/L），外周血見裂體細胞；血小板85109/L（100-300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12-14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。4h后復查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

病例

112血液凝固過程

膠原XIIXIIa組織損傷釋放Ca2+XIXIaVIII—組織凝血活酶Ca2+VII血小板磷脂Ca2+IXa-Ca2+-VIIIVII-Ca2+