第三章脾胃系病證脾主運化，主升清，主統血，主肌肉、四肢，司二便，開竅于口，其華在唇，在志為思，其液為涎。胃與脾同屬中焦，主受納腐熟水谷，主通降，以和降為順，與脾相為表里，共有“后天之本”之稱，五臟六腑，四肢百骸皆賴以所養。脾胃的病理體現重要是受納、運化、升降、統攝等功效的異常。脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運化健旺；胃有喜潤惡燥之特性，胃不僅需要陽氣的蒸化，更需要陰液的濡潤，胃中陰液充足，有助于腐熟水谷和通降胃氣。若脾的運化水谷精微功效減退，則機體吸取消化功效失常，以致出現便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變，運化水濕功效失調，產生濕、痰、飲等病理產物，發生泄瀉等病癥；若胃受納腐熟水谷及通降功效失常，不僅影響食欲，還可因中氣不能運行，而發生口臭、胃痛、痞滿及大便秘結，若胃氣失降而上逆，可致噯氣、惡心、嘔吐、呃逆等證。脾胃與肝腎關系最為親密，脾虛化源局限性，五臟之精少而腎失所營；腎陽虛衰則脾失溫煦，運化失職而致泄瀉；肝木疏土，助其運化，脾土營木，利其疏泄，肝郁氣滯易犯脾胃，引發胃痛、腹痛等。根據脾胃的生理功效和病機變化特點，我們將胃痛（吐酸、嘈雜）、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈（反胃）、泄瀉、便秘等歸屬為脾胃病證。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其它臟腑亦親密有關，臨證中應注意臟腑之間的關聯，隨證解決。另外，脾胃為人體重要臟腑，氣血、津液、濕痰飲等方面的病證多與之有關，如便血有因脾失統攝所致，脾失轉輸，水津敷布失常，水濕停聚，可致痰飲或水腫等，但從編排、講授角度著眼，分別將其歸屬氣血津液及腎的病證等。至于脾虛生痰、上漬于肺之咳嗽，脾胃氣虛、血之化源局限性、心失所養之心悸，脾氣虛弱、運化失職、水濕停聚之臌脹等病證，根據其病證整體有關性，分別屬于各個臟腑系統。第一節胃痛胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證?！拔鸽渫础敝钤缬涊d于《內經》，如《靈樞·邪氣臟腑病形》指出：“胃病者，腹瞋脹，胃脘當心而痛。”《內經》首先提出胃痛的發生與肝、脾有關，如《素問·六元正紀大論》說：“木郁之發，民病胃脘當心而痛?！薄鹅`樞·經脈》說：“脾，足太陰之脈，……入腹屬脾絡胃，……是動則病舌本強，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰。”還提出寒邪、傷食致病說，如《素問·舉痛論篇》：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡急引，故痛。”《素問·痹論》：“飲食自倍，腸胃乃傷?！碧扑我郧拔墨I多把屬于胃脘痛的心痛和屬于心經本身病變的心痛混為一談。如《傷寒論·辯太陽病脈證并治》說：“傷寒六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石鞕，大陷胸湯主之?！边@里的心下痛指的是胃脘痛。又如《外臺秘要·心痛方》說：“足陽明為胃之經，氣虛逆乘心而痛，其狀腹脹歸于心而痛甚。謂之胃心痛也?！边@里說的心痛也是指胃脘痛。宋代之后醫家對胃痛與心痛混談提出質疑，如《三因極一病證方論·九痛敘論》曰：“夫心痛者，在方論有九痛。內經則曰舉痛，一曰卒痛，種種不同，以其痛在中脘，故總而言曰心痛，其實非心痛也。”直至金元時代《蘭室秘藏·二十二》首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機和治法明確分辨于心痛，使胃痛成為獨立的病證。此后，明清時代進一步澄清了心痛與胃痛互相混淆之論，提出了胃痛的治療大法，豐富了胃痛的內容，如《證治準繩·心痛胃脘痛》曰：“或問丹溪言痛即胃脘痛然乎?曰心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉?”《醫學正傳·胃脘痛》說：“古方九種心痛，……詳其所由，皆在胃脘，而實不在于心也?！薄皻庠谏险哂恐鍤庠谙抡咛嶂?，寒者溫之，熱者寒之，虛者培之，實者瀉之，結者散之，留者行之?！薄夺t學真傳·心腹痛》還指出了要從辨證去理解和運用“通則不痛”之法，書中說：“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。調氣以和血，調血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法也?！睘楹笫辣嬷挝竿吹於嘶A。當代西醫學指的急性胃炎、慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、功效性消化不良、胃粘膜脫垂等病以上腹部疼痛為重要癥狀者，屬于中醫學胃痛范疇，均可參考本篇進行辨證論治，同時結合辨病解決。病因病機胃痛發生常因外邪犯胃、飲食傷胃、情志不暢和脾胃素虛等方面，致胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。一、病因：1.外邪犯胃外感寒、熱、濕諸邪，內客于胃，致胃脘氣機阻滯，不通則痛。如《素問·舉痛論篇》說：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡急引，故痛?！?.飲食傷胃飲食不節，或過饑過飽，損傷脾胃，胃氣壅滯，致胃失和降，不通則痛。五味過極，辛辣無度，肥甘厚膩，飲酒如漿，則蘊濕生熱，傷脾礙胃，氣機壅滯。如《醫學正傳·胃脘痛》說：“致病之由，多由縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復餐寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，……故胃脘疼痛”。3.情志不暢憂思惱怒，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運，胃氣阻滯，均致胃失和降，而發胃痛。如《沈氏尊生書·胃痛》所說：“胃痛，邪干胃脘病也?！ǜ螝庀喑藶橛壬酰阅拘员?，且正克也?！睔鉁站没蚓猛慈虢j，可致胃絡血瘀，如《臨證指南醫案·胃脘痛》說：“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀”。4.素體脾虛脾胃為倉廩之官，主受納何運化水谷，若素體脾胃虛弱，運化失職，氣機不暢，或中陽局限性，中焦虛寒，失其溫養而發生疼痛。二、病機胃為陽土，喜潤惡燥，為五臟六腑之大源，主受納、腐熟水谷，其氣以和降為順，不適宜郁滯。上述病因如寒邪、飲食傷胃等皆可引發胃氣阻滯，胃失和降而發生胃痛，正所謂“不通則痛”。胃痛的病變部位在胃，但與肝、脾的關系極為親密，還與腎有關。肝與胃是木土乘克的關系。若憂思惱怒，氣郁傷肝，肝氣橫逆，勢必克脾犯胃，致氣機阻滯，胃失和降而為痛。肝氣久郁，既可出現化火傷陰，又能造成瘀血內結，病情至此，則胃痛加重，每每纏綿難愈。脾與胃同居中焦，以膜相連，一臟一腑，互為表里，共主升降，故脾病多涉于胃，胃病亦可及于脾。若稟賦局限性，后天失調，或饑飽失常，勞倦過分，以及久病正虛不復等，均能引發脾氣虛弱，運化失職，氣機阻滯而為胃痛。脾陽局限性，則寒自內生，胃失溫養，致虛寒胃痛；如脾潤不及，或胃燥太過，胃失濡養，致陰虛胃痛。陽虛無力，血行不暢，澀而成瘀；或陰虛不榮，脈失濡養，可致血瘀胃痛。腎為胃之關，脾胃之運化腐熟賴腎陽之溫煦。腎陽局限性，脾失于溫煦，脾胃虛寒，胃失溫養，亦可致虛寒胃痛。胃痛早期多由外邪、飲食、情志所傷，多為實證；后期常為脾胃虛弱，但往往虛實夾雜，如脾胃虛弱夾濕、夾瘀等。胃痛的病理因素重要有氣滯、食積、血瘀。其基本病機是胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛。胃痛的病理變化比較復雜，病機能夠演變，產生變證。胃熱熾盛，迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經，或脾氣虛弱，不能統血，致便血、嘔血。大量出血，可致氣隨血脫，危及生命。若脾胃運化失職，濕濁內生，郁而化熱，火熱內結，造成腑氣不通，腹痛激烈拒按，大汗淋漓，四肢厥逆的厥脫危證；或日久成瘀，氣機壅塞，胃失和降，胃氣上逆，致嘔吐反胃。若胃痛日入，由氣分進一步血分，久痛入絡致瘀，瘀結胃脘，可形成癥積。診查要點一、診療根據1.以上腹胃脘部近心窩處發生疼痛,其疼痛有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等性質的不同。2.常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吐腐等上胃腸道癥狀。3.發病特點：以中青年居多，多有重復發作病史，發病前多有明顯的誘因，如天氣變化、惱怒、勞累、暴飲暴食、饑餓、飲食生冷干硬、辛辣煙酒、或服用有損脾胃的藥品。二、病證鑒別胃痛應與真心痛、脅痛、腹痛、腸癰等病進行鑒別。1.真心痛是心經病變所引發的心痛證。真心痛多見于老年人，為當胸而痛，其多刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷，病情危急，正如《靈樞·厥論》曰：“真心痛手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死?！逼洳∽儾课?、疼痛程度與特性、伴癥狀及其預后等方面，與胃痛有明顯區別。2.脅痛是以脅部疼痛為主證，可伴發熱惡寒、或目黃膚黃，或胸悶太息，極少伴嘈雜泛酸，噯氣吐腐。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛連脅，但仍以胃脘部疼痛為主證。兩者含有明顯的區別。3.腹痛是指胃脘部下列，恥骨毛際以上整個位置疼痛為主證。胃痛是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主證。兩者僅就疼痛部位來說，是有區別的。但胃處腹中，與腸相連因而在個別特殊病證中，胃痛能夠影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃，這就要從其疼痛的重要部位和如何起病來加以分辨。4.腸癰腸癰病變初起，多體現為突發性胃脘部疼痛，隨著病情的變化，很快由胃脘部轉移至右下腹部疼痛為主，且痛處拒按，腹皮佝緊，右腿屈曲不伸，轉側牽引則疼痛加劇，多可伴有惡寒、發熱等癥。胃痛患者始終局限于胃脘，普通無發熱。三、有關檢查電子或纖維胃鏡、上消化道鋇餐造影等檢查可作急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍病、胃粘膜脫垂等的診療，并可與胃癌作鑒別診療；幽門螺桿菌（Hp）檢測可查與否為Hp感染；膽紅素、轉氨酶、淀粉酶化驗和B超、CT等檢查可與肝、膽、胰疾病作鑒別診療；腹部透視可與腸梗阻、穿孔作鑒別診療；血常規可協助與闌尾炎早期作鑒別；心酶譜、肌鈣蛋白、心電圖檢查可與冠心病、心絞痛、心肌梗塞作鑒別診療。辨證論治一、辨證要點應辨虛實寒熱、在氣在血，還應辨兼夾證。實者多痛劇，固定不移，拒按，脈盛；虛者多痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。胃痛遇寒則痛甚，得溫則痛減，為寒證；胃脘灼痛，痛勢急近，遇熱則痛甚，得寒則痛減，為熱證。普通初病在氣，久病在血。在氣者，有氣滯、氣虛之分。其中，氣滯者，多見脹痛，或涉及兩脅，或兼見惡心嘔吐，噯氣屢屢，疼痛與情志因素明顯有關；氣虛者，指脾胃氣虛，除見胃脘疼痛外，兼見飲食減少，食后腹脹，大便溏薄，面色少華舌淡脈弱等。在血者，疼痛部位固定不移，痛如針刺，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀，或兼見嘔血、便血。胃痛見寒凝、氣滯、食停、濕熱、血瘀、氣虛、陽虛、陰虛等證，但各證往往不是單獨出現或一成不變的，而是互相轉化和兼雜，如寒熱錯雜、虛中夾實、氣血同病等。二、治療原則治療以理氣和胃止痛為主，再須審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以扶正為先，虛實夾雜者，則當祛邪扶正并舉。雖有“通則不痛”之說，但決不能局限于狹義的“通”法。要從廣義的角度去理解和運用“通”法，正如葉天士所謂“通字須究氣血陰陽”。屬于胃寒者，散寒即所謂通；屬于食停者，消食即所謂通；屬于氣滯者，理氣即所謂通；屬于熱郁者，泄熱即所謂通；屬于血瘀者，化瘀即所謂通；屬于陰虛者，益胃養陰即所謂通；屬于陽虛者，溫運脾陽即所謂通。根據不同病機而采用對應治法，才干善用“通”法。三、證治分類1.寒邪客胃證胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴，或喜熱飲，舌淡苔薄白，脈弦緊。證機概要：寒邪客胃，陽氣被遏，氣機阻滯。治法：溫胃散寒，行氣止痛。代表方：良附丸加味。本方溫胃散寒，理氣止痛，合用于暴作、喜熱惡寒的胃痛之證。慣用藥：高良姜、吳茱萸溫胃散寒，香附、烏藥、陳皮、木香行氣止痛。如兼見惡寒、頭痛等風寒表證者，可加蘇葉、藿香等以疏散風寒，或內服生姜、胡椒湯以散寒止痛；若兼見胸脘痞悶、胃納呆滯、噯氣或嘔吐者，是為寒挾食滯，可加枳實、神曲、雞內金、制半夏、生姜等以消食導滯，降逆止嘔；若寒邪郁久化熱，寒熱錯雜可用半夏瀉心湯辛開苦降，寒熱并調。2.飲食傷胃證胃脘疼痛，脹滿拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，舌苔厚膩，脈滑。證機概要：飲食滯停，胃氣阻塞。治法：消食導滯，和胃止痛。代表方：保和丸加減。本方消食導滯，合用于脘滿不食、噯腐吐食的胃痛證。慣用藥：神曲、山楂、萊菔子消食導滯，茯苓、半夏、陳皮和胃化濕，連翹散結清熱。若脘腹脹甚者，可加枳實、砂仁、檳榔等以行氣消滯；若胃脘脹痛而便閉者，可合用小承氣湯或改用枳實導滯丸以通腑行氣；胃痛急劇而拒按，伴見苔黃燥便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱解燥，通腑蕩積。3.肝氣犯胃證胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢，舌苔多薄白，脈弦。證機概要：肝氣郁結，橫逆犯胃，胃氣阻滯。治法：疏肝解郁，理所止痛。代表方：柴胡疏肝散加減。本方含有疏肝理氣的作用，用于治療胃痛脹悶、攻撐連脅之證。慣用藥：柴胡、芍藥、川芎、郁金、香附疏肝解郁，陳皮、枳殼、佛手、甘草理氣和中。如胃痛較甚者，可加川楝子、延胡索以加強理氣止痛；噯氣較頻者，可加沉香、旋復花以順氣降逆；泛酸者加烏賊內、煅瓦楞子中和胃酸；痛勢急迫，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數，乃肝胃郁熱之征，改用化肝煎或丹梔逍遙散加黃連以疏肝泄熱和胃。4.脾胃濕熱證胃脘疼痛，痛勢急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，身重疲倦，納呆惡心，小便色黃，大便不暢，舌苔黃膩，脈滑數。證機概要：濕熱蘊結，胃氣阻滯。治法：清化濕熱，理氣和胃。代表方：清中湯加減。本方含有清利中焦濕熱的作用，合用于治療痛勢急迫、胃脘灼熱、口干口苦的胃痛。慣用藥：黃連、梔子清熱燥濕，制半夏、茯苓、草豆蔻祛濕健脾，陳皮、甘草理氣和中。濕偏重者加蒼術、藿香燥濕醒脾；熱偏重者加蒲公英、黃芩清胃泄熱；伴惡心嘔吐者，加竹茹、橘皮以清胃降逆；大便秘結不通者，可加大黃（后下）通下導滯；氣滯腹脹者加厚樸、枳實以理氣消脹；納呆少食者，加神曲、谷芽、麥芽以消食導滯。5.瘀血停胃證胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或見吐血黑便，舌質紫黯或有瘀斑，脈澀。證機概要：瘀停胃絡，脈絡壅滯。治法：化瘀通絡，理氣和胃。代表方：失笑散合丹參飲加減。前方活血化瘀，后方化瘀止痛；兩方合用加強活血化瘀作用，適宜治療胃痛如針刺或痛有定處之證。慣用藥：蒲黃、五靈脂、丹參活血散瘀止痛；檀香、砂仁行氣和胃。若胃痛甚者可加延胡索、木香、郁金、枳殼以加強活血行氣止痛之功；若四肢不溫，舌淡脈弱者當為氣虛無以行血，加黨參、黃芪等以益氣活血；便黑可加三七、白芨化瘀止血，出血不止應參考血證有關內容辨證論治；若口干咽燥，舌光無苔，脈細為陰虛無以濡養，加生地、麥冬以滋陰潤燥。6.胃陰局限性證胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結，舌紅少津，脈細數。證機概要：胃陰局限性，胃失濡養。治法：養陰益胃，和中斷痛。代表方：一貫煎合芍藥甘草湯加減。前方養陰益胃，后方緩急止痛，兩方使用滋陰而不膩，止痛又不傷陰，合用于隱隱作痛、咽干口燥、舌紅少津的胃痛。慣用藥：沙參、麥冬、生地、枸杞子養陰益胃，當歸養血活血，川楝子理氣止痛；芍藥、甘草緩急止痛。若見胃脘灼痛、嘈雜泛酸者，可加珍珠層粉、牡蠣、海螵蛸或配用左金丸以制酸；胃脘脹痛較劇，兼有氣滯，宜加厚樸花、玫瑰花、佛手等行氣止痛；大便干燥難解，宜加火麻仁、瓜蔞仁等潤腸通便；若陰虛胃熱可加石斛、知母、黃連養陰清胃。7.脾胃虛寒證胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄，舌淡苔白，脈虛弱或緩慢。證機概要：脾胃虛寒，失于溫養。治法：溫中健脾，和胃止痛。代表方：黃芪建中湯加減。本方有溫中散寒，和胃止痛作用，合用于喜溫喜按之胃脘隱痛。慣用藥：黃芪補中益氣，桂枝、生姜溫脾散寒；芍藥、炙甘草、飴糖、大棗緩急止痛。泛吐清水較多，宜加干姜、制半夏、陳皮、茯苓以溫胃化飲；泛酸，可去飴糖，加黃連炒吳茱萸、烏賊骨、煅瓦楞子等以制酸和胃；胃脘冷痛，里寒較甚，嘔吐肢冷可加理中丸以溫中散寒；若兼有形寒肢冷，腰膝酸軟可用附子理中湯溫腎暖脾，和胃止痛；無泛吐清水，無手足不溫者，可改用香砂六君子湯以健脾益氣和胃止痛。防止調護本病發病，多與情志不遂、飲食不節有關，故在防止上要重視精神與飲食的調攝；患者要注意有規律的生活與飲食習慣，忌暴飲暴食、饑飽不勻；胃痛持續不已者，應在一定時期內進流質或半流質飲食，少食多餐，以清淡飲食易消化的食物為宜；忌粗糙多纖維飲食，盡量避免食用濃茶、咖啡、煙酒和辛辣等誘發因素，進食宜細嚼慢咽，慎用水楊酸、腎上腺皮質激素等西藥。同時保持樂觀的情緒，避免過分勞累與緊張也是防止本病復發的核心。結語胃痛多由外感邪氣、飲食所傷、情志不暢和脾胃素虛等病因而引發。起病之初多為單一病因，病變比較單純。日久常多個病因互相作用，病情復雜。胃是重要病變臟腑，常與肝脾等臟腑有關。發生胃痛的病因較多，病機演變亦較復雜。但胃氣失和阻滯，胃失和降是胃痛的重要病機。胃痛早期，病變臟腑單一，久則累及多個臟腑。寒邪、食停、氣滯、熱郁、濕阻、血瘀等多屬實證；脾胃虛寒，胃陰局限性多為虛證。且虛實之間，可互相轉化，由實轉虛，或因虛致實，虛實夾雜；可由寒化熱，寒熱錯雜；可因氣滯而血瘀，或瘀血阻遏氣機而氣滯。胃痛日久可發生吐血便血、嘔吐、反胃、癥瘕積聚等變證，可參考有關章節進行辨證治療。臨證備要這里重要談談慢性胃痛的治療辦法。1.調肝理氣，遣方的通用之法肝疏泄失常，影響脾胃重要有兩種狀況：一為疏泄不及，土失木疏，氣壅而滯；二為疏泄太過，橫逆脾胃，肝脾（胃）不和。普通來說，治療前者以疏肝為主，后者則以斂肝為主。然而，肝氣本身復雜，氣郁日久可化之為亢，氣旺日久又可耗之成郁，兩者可互相轉化。因此，從肝論治胃痛不能單純斂肝，而應調肝之用。臨床上經常能夠疏肝解郁與抑肝緩急兩法先后或同時運用。疏斂并用的組方原則，體現了調肝之法在病態下的雙向性調節作用。肝疏泄功效正常，氣順則通，胃自安和，即所謂：“治肝能夠安胃”。固然，并不是全部胃痛都是肝疏泄異常所引發，素體脾胃虛弱，或飲食勞累損傷脾胃，中焦運化失職，氣機壅滯，也會影響肝之疏泄功效，即“土壅木郁”。況且調肝之品多屬于辛散理氣藥，理氣藥可行氣止痛，或降氣消脹，最合用于胃病之胃痛脘痞，噯氣惡心者。正所謂有“治胃病不理氣非其治也”之說。2.活血祛瘀，遣方的要著之法慢性胃痛的發病重要是情志傷肝，肝失疏泄，木郁土壅，或飲食勞倦，損傷脾胃，土壅木郁，以致胃中氣機阻滯。然而，“氣為血帥”，氣行則血行，氣滯則血瘀。故胃病初起在氣，氣滯日久影響血絡暢通，以致血瘀胃絡。因此說，慢性胃痛多兼有血瘀，即“久病入絡”、“胃病久發，必有聚瘀”。從癥候辨證看，病人胃痛固定、持續、時而刺痛，或有包塊，舌質暗紅或瘀斑，瘀點等。但不少病人并無此癥候特點，而是通過纖維胃鏡可見到胃粘膜的凹凸不平、潰瘍、出血點、息肉及胃粘膜活檢示胃粘膜不典型增生或腸腺化生，極個別還可發展成胃癌。此屬于胃絡瘀阻所致，治療應重視活血祛瘀藥的運用。慣用藥有：郁金、延胡、田七、莪術、川紅花、赤芍等，在運用活血祛瘀法組方時，要根據辨證配合其它治法方藥。瘀熱者，配用赤芍、茜根等以涼血活血；瘀毒者，配用半枝蓮、白花蛇舌草等以解毒祛瘀；氣虛者，配用北芪、黨參等以益氣行血；陰虛者，配用沙參、麥冬等以養陰暢血。3.清解郁熱，遣方的變通之法慢性胃痛中以潰瘍病和慢性胃炎占絕大多數。但潰瘍的“瘍”和炎癥為“炎”與否一定就屬于中醫的熱證而從癰從熱論治呢？未必盡然，由于慢性胃痛者多為病程遷延日久，或重復發作，致脾胃受損，出現面色萎黃，胃脹納呆，腹脹便溏，體倦乏力，舌淡脈弱等脾胃氣虛癥狀，即使消化性潰瘍或慢性胃炎在活動期，也不一定體現出中醫的熱象。因此，本病與熱并不一定有必然的聯系。但是，當病人出現口干口苦，舌苔變黃之時，此不必熱象俱悉，亦屬郁熱。治療可合適選用清熱藥，如蒲公英、黃芩、黃連、柴胡等。但不能一概用清熱之品，且要適可而止，由于這種熱多在脾胃虛弱（氣虛或陰虛），氣滯血瘀的基礎上產生，過用苦寒勢必損傷脾胃，弊不小于利。健脾養胃，遣方的固本之法慢性胃痛病程長，病情綿。從起病因素看，本病多在脾胃虛弱的基礎上而發。從虛實辨證看，虛多于實，因實致虛，虛證貫穿于全過程。因此，治療本病要補虛以固本。慢性胃痛的虛證重要有脾氣虛弱和胃陰局限性，前者主癥為食后飽脹，口淡乏力，舌淡脈弱，以虛寒象為主；后者主證為胃脘灼痛，口干欲飲，舌紅脈細，以虛熱象為主。根據《內經》“虛則補之”原則，慣用李東垣的升陽益氣法以健脾益氣，方用補中益氣湯加減，重用黃芪、黨參；用葉天士的甘涼潤燥法以養陰益胃，方用沙參麥門冬湯加減，慣用沙參、麥冬、石斛等養陰又但是于滋膩有礙脾胃之品。臨床上我們經?？砂l現患者可同時存在脾氣虛弱和胃陰局限性，含有氣陰兩虛之候。治療上可益氣養陰，健脾養胃并舉。脾氣得升，胃得潤降，清升濁降，出入有序，胃則安和。第二節痞滿痞滿是指以自覺心下痞塞，胸膈脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛為重要癥狀的病證。按部位痞滿可分為胸痞、心下痞等；心下痞即胃脘部。本節重要討論以胃脘部出現上述癥狀的痞滿，又可稱胃痞。痞滿病名最早見于《內經》，稱之為“否”、“否塞”和“否膈”等，如《素問·五常政大論》說：“備化之紀，······其病否”、“卑監之，······其病留滿痞塞?！碑敃r對痞滿病因病機初步認識為飲食不節，起居不適和寒氣為患等，例如《素問·太陰陽明論》說：“飲食不節，起居不時者，陰受之。陰受之則入五臟，入五臟則填滿閉塞?！薄端貑枴ぎ惙ǚ揭苏摗氛f：“臟寒長滿病。”《素問·至真要大論》說：“太陽之復，厥氣上行，······心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿?！闭嬲驯静∶拍畲_切地提出的是張仲景，他在《傷寒論》中明析：“滿而不痛者，此為痞?！辈⑶疫€說：“若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與也，半夏瀉心湯主之?！边@既作出類證鑒別，也創諸瀉心湯，始終為后世醫家所效法。隋·巢元方《諸病源候論·諸痞候》則結合病位病機對病名要領作出定義：“諸否者，營衛不和，陰陽隔絕，臟腑否塞而不宣，故謂之否”，“其病之候，但腹內氣結脹滿，閉塞不通?！苯鹪獣r代，朱震亨《丹溪心法·痞》則簡要之：“痞者與否同，不通泰也?！鼻易髁伺c脹滿的鑒別“脹滿內脹而外亦有形；痞者內覺痞悶，而外無脹急之形也。”至明清時期，張介賓在《景岳全書·痞滿》中更明確地指出：“痞者，痞塞不開之謂；滿者，脹滿不行之謂。蓋滿則近脹，而痞則不必脹也?！辈⒅赋觯骸胺灿行坝袦φ撸瑢嵠σ玻瑹o邪無滯而痞者，虛痞也。有脹有痛而滿者，實滿也；無脹無痛而滿者，虛滿也。實痞實滿者，可消可散，虛痞虛滿者，非大加溫補不可?！边@種虛實辨證對后世痞滿診治頗有指導意義。胃痞的臨床體現與西醫內科學的慢性胃炎（涉及淺表性胃炎和萎縮性胃炎）、功效性消化不良、胃下垂等疾病相似，這些疾病若以上腹脹滿不舒為主癥時，可參考本節內容辨證論治。病因病機感受外邪、內傷飲食、情志失調等可引發中焦氣機不利，脾胃升降失職而發生痞滿。一、病因1.感受外邪外感六淫之邪，邪盛入里，或誤下傷正，邪氣乘虛內侵，結于胃脘，阻塞中焦氣機，升降失司，遂成痞滿。如《傷寒論》曰：“脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞，按之自濡，但氣痞耳?！?.內傷飲食暴飲暴食，或恣食生冷，或過食肥甘，或嗜酒無度，損傷脾胃，納運無力，食滯內停，痰濕阻中，氣機被阻，而生痞滿。如《傷寒論》云：“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭”；“谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿”。久則致脾胃氣虛，納運失職，中焦氣機不利，致陽氣虛之痞滿；若熱病后期陰傷未復，或過食辛辣香燥之品，或嘔吐不止，可造成胃陰局限性，濡養失職，升降失司亦成陰虛之痞滿。3.情志失調抑郁惱怒，情志不遂，肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃升降失常，或憂思傷脾，脾氣受損，運化不力，胃腑失和，氣機不暢，發為痞滿。如《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞?！倍⒉C脾胃同居中焦。脾主運化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸取與輸布。脾主升清，胃主降濁，清升濁降則氣機調暢。肝主疏泄，調節脾胃氣機。肝氣條達，則脾升胃降氣機順暢。上述病因出現，均可影響到胃，并涉及脾、肝，使中焦氣機不利，脾胃升降失職，而發痞滿；平素痰濕內盛，濕邪困脾，或飲食不節，恣食生冷，損傷脾胃，或憂思傷脾，均可使脾失健運，水濕不化，聚濕生痰，壅滯中焦，氣機阻滯而致?。徊±硪蛩貫闅鉁?、痰濕為主。痞滿早期，多為實證，因外邪侵襲，食滯內停，痰濕中阻等實邪相干于胃，造成脾胃運納失職，清陽不升，濁陰不降，中焦氣機阻滯，升降失司出現痞滿；如外感濕熱之邪，或氣滯、痰濕停留日久，均可出現濕熱之邪內蘊，困阻脾胃而成痞；肝郁氣滯，橫逆犯脾，可致氣機郁滯之痞滿。實痞日久，可致虛痞；如外邪侵襲，日久失治，或痰濕困脾日久，使正氣日漸消耗，損傷脾胃，或素體脾胃虛弱者，均可致中焦運化無力而成痞；濕熱之邪或肝胃郁熱日久傷陰，造成胃陰虧損，陰津傷則胃失濡養，胃失和降。而實痞因此內阻常與脾虛不運、升降無力有關，脾胃虛弱，易招致實邪內侵，因外邪侵襲、飲食不節等因素，使形成虛實夾雜、寒熱錯雜之證。另外，痞滿日久不愈，氣不行血或陰不暢血，脈絡淤滯，產生胃痛或積聚等變證；痞滿日重，納食局限性，精微乏源，后天失養，形成虛勞。總之，痞滿的基本病位在胃，還與肝、脾的關系親密。中焦氣機不利，脾胃升降失職為造成本病發生的病機核心。胃痞的成因雖繁，但概而言之，不外虛實兩端，實即實邪內阻（食積、痰濕、外邪、氣滯等），虛則如脾胃虛弱（氣虛或陰虛），虛實夾雜則兩者兼而有之。診查要點一、診療根據1.臨床以胃脘痞塞，滿悶不舒為主癥，并有按之柔軟、壓之不痛，望無脹形的特點。2.發病緩慢，時輕時重，重復發作，病程漫長。3.多由飲食、情志、起居、寒溫等因素誘發。二、病證鑒別1.胃痛胃痞與胃痛病位同在胃脘部，且常相兼出現。然胃痛以疼痛為主，胃痞以滿悶不適為患，可累及胸膈；胃痛病勢多急，壓之可痛，而胃痞起病較緩，壓無痛感，兩者差別明顯。2.臌脹胃痞與臌脹均為自覺腹部脹滿的病證，但臌脹以腹部脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露為主癥；胃痞則以自覺滿悶不舒，外無脹形為特性；臌脹發于大腹，胃痞則在胃脘；臌脹按之腹皮繃急，胃痞卻按之柔軟。如《證治匯補·痞滿》曰：“痞與脹滿不同，脹滿則內脹而外亦有形，痞滿則內覺滿塞而外無形跡。”3.胸痹胸痹是胸中痞塞不通，而致胸膺內外疼痛之證，以胸悶、胸痛、短氣為主癥，偶兼脘腹不舒。如《金匱要略·胸痹心痛短氣證治第九》云：“胸痹氣急脹滿，胸背痛，短氣”。而胃痞則以脘腹滿悶不舒為主癥，多兼飲食納運無力之癥，偶有胸膈不適，并無胸痛等體現。4.結胸胃痞與結胸病位皆在腹部，然結胸以心下至小腹硬滿而痛，拒按為特性；胃痞則以滿而不痛，手可按壓，觸之無形為特點。三、有關檢查電子或纖維胃鏡可診療慢性胃炎并排除潰瘍病、胃腫瘤等，病理組織活檢可擬定慢性胃炎的類型以及與否有腸上皮化生、異型增生，X線鋇餐檢查也能夠協助診療慢性胃炎、胃下垂等，胃腸動力檢測（如胃腸測壓、胃排空實驗、胃電圖等）協助診療胃動力障礙、紊亂等，幽門螺桿菌（Hp）有關檢測可查與否為Hp感染，B超、CT檢查可鑒別肝膽疾病及腹水等。辨證論治一、辨證要點應首辨虛實，外邪所犯、暴飲暴食，食滯內停，痰濕中生、濕熱內蘊、情志失調等所成之痞皆為有邪，有邪即為實痞；脾胃氣虛，無力運化，或胃陰局限性，失于濡養所致之痞，則屬虛痞。痞滿能食，食后尤甚，饑時可緩，便秘、舌苔厚膩，脈實有力者為實痞；饑飽均滿，食少納呆，大便清利、虛無力者屬虛痞。次辨寒熱，痞滿綿綿，得熱則減，口淡不渴，或渴不欲飲，舌淡苔白脈沉遲或沉澀者屬寒。而痞滿勢急，口渴喜冷，舌紅苔黃脈數者為熱。還要辨虛實兼夾。二、治療原則胃痞的病位在胃脘，病變臟腑重要在脾胃，基本病機是中焦氣機不利，脾胃升降失宜。因此，治療總以調理脾胃升降，行氣除痞消滿為基本法則。但要根據其虛、實及虛實夾雜之證，實者瀉之，虛者補之，虛實夾雜者補消并用。扶正重在健脾益胃，補中益氣，或養陰益胃。祛邪則視具體證候，分別施以消食導滯、除濕化痰、理氣解郁、清熱祛濕等法。三、證治分類(一)實痞1.飲食內停證脘腹痞悶而脹，進食尤甚，拒按，噯腐吞酸，惡食嘔吐，或大便不調，矢氣頻作，味臭如敗卵，舌苔厚膩，脈滑。證機概要：飲食停滯，胃腑失和，氣機壅塞。治法：消食和胃，行氣消痞。代表方：保和丸加減。本方消食導滯，和胃降逆，用于食谷不化，脘腹脹滿者。慣用藥：山楂、神曲、萊菔子消食導滯，行氣除脹；半夏、陳皮和胃化濕，行氣消痞；茯苓健脾滲濕，和中斷瀉；連翹清熱散結。若食積較重者，可加雞內金、谷芽、麥芽以消食；脘腹脹滿者，可加枳實、厚樸、檳榔等理氣除滿；食積化熱，大便秘結者，加大黃、枳實通腑消脹；或用枳實導滯丸推蕩積滯，清利濕熱；兼脾虛便溏者，加白術、扁豆等健脾助運，化濕和中，或用枳實消痞丸消除痞滿，健脾和胃。2.痰濕中阻證脘腹痞塞不舒，胸膈滿悶，頭暈目眩，身重困倦，嘔惡納呆，口淡不渴，小便不利，舌苔白厚膩，脈沉滑。證機概要：痰濁阻滯，脾失健運，氣機不和。治法：除濕化痰，理氣和中。代表方：二陳湯加減。本方燥濕健脾，化痰利氣，用于脘腹脹滿，嘔惡納呆之證。慣用藥：制半夏、蒼術、藿香燥濕化痰，陳皮、厚樸理氣消脹，茯苓、甘草健脾和胃。若痰濕盛而脹滿甚者，可加枳實、紫蘇梗、桔梗等，或合用半夏厚樸湯以加強化痰理氣；而氣逆不降，噯氣不止者，加旋復花、代赭石、枳實、沉香等；痰濕郁久化熱而口苦、舌苔黃者，改用黃連溫膽湯；兼脾胃虛弱者加用黨參、白術、砂仁健脾和中。3.脾胃濕熱證脘腹痞悶，或嘈雜不舒，惡心嘔吐，口干不欲飲，口苦，納少，舌紅苔黃膩，脈滑數。證機概要：濕熱內蘊，困阻脾胃，氣機不利。治法：清熱化濕，和胃消痞。代表方：瀉心湯合連樸飲加減。前方泄熱破結，后方清熱燥濕，理氣化濁；兩方合用可增強清熱除濕，散結消痞，用于胃脘脹悶嘈雜、口干口苦、舌紅苔黃膩之痞滿者。慣用藥：大黃瀉熱散痞，和胃開結；黃連、黃芩苦降泄熱和陽；厚樸理氣祛濕；石菖蒲芳香化濕、醒脾開胃；半夏和胃燥濕；蘆根清熱和胃、止嘔除煩；梔子、豆豉清熱除煩。若惡心嘔吐明顯者，加竹茹、生姜、旋復花以止嘔；納呆不食者，加雞內金、谷芽、麥芽以開胃導滯；嘈雜不舒者，可合用左金丸；便溏者，去大黃，加扁豆、陳皮以化濕和胃。4.肝胃不和證脘腹痞悶，胸脅脹滿，心煩易怒，善長太息，嘔惡噯氣，或吐苦水，大便不爽，舌質淡紅，苔薄白，脈弦。證機概要：肝氣犯胃，肝胃不和，氣機逆亂。治法：疏肝解郁，和胃消痞。代表方：越鞠丸合枳術丸加減。前者長于疏肝解郁，善解氣血痰火濕食六郁；后者消補兼施，長于健脾消痞，合用能增強行氣消痞功效；合用于治療胃脘脹滿連及胸脅、郁怒心煩之痞滿者。慣用藥：香附、川芎疏肝散結、行氣活血；蒼術、神曲燥濕健脾、消食化滯；梔子瀉火解郁；枳實施氣消痞；白術健脾益胃，荷葉升養胃氣。若氣郁明顯，脹滿較甚者，酌加柴胡、郁金、厚樸等，或用五磨飲子加減以理氣導滯消脹；郁而化火，口苦而干者，可加黃連、黃芩等瀉火解郁；嘔惡明顯者，加制半夏、生姜等以和胃止嘔；噯氣甚者，加竹茹、沉香等以和胃降氣。(二)虛痞1.脾胃虛弱證脘腹滿悶，時輕時重，喜溫喜按，納呆便溏，神疲乏力，少氣懶言，語聲低微，舌質淡，苔薄白，脈細弱。證機概要：脾胃虛弱，健運失職，升降失司。治法：補氣健脾，升清降濁。代表方：補中益氣湯加減。本方健脾益氣，升舉清陽，用于治療喜溫喜按、少氣乏力的胃脘脹滿者。慣用藥：黃芪、黨參、白術、炙甘草益氣健脾，鼓舞脾胃清陽之氣；升麻、柴胡協同升舉清陽，當歸養血和營以助脾，陳皮理氣消痞。若脹悶較重者，可加枳殼、木香、厚樸以理氣運脾；四肢不溫，陽虛明顯者，加制附子、干姜溫胃助陽，或合理中丸以溫胃健脾；納呆厭食者，加砂仁、神曲等理氣開胃；舌苔厚膩，濕濁內蘊者，加制半夏、茯苓，或改用香砂六君子湯加減以健脾祛濕，理氣除脹；如虛實夾雜，宜半夏瀉心湯補瀉同施。2.胃陰局限性證脘腹痞悶，嘈雜，饑不欲食，惡心噯氣，口燥咽干，大便秘結，舌紅少苔，脈細數。證機概要：胃陰虧虛，胃失濡養，胃失和降。治法：養陰益胃，調中消痞。代表方：益胃湯加香櫞。本方滋養胃陰，行氣除痞，用于口燥咽干、舌紅少苔之胃痞不舒者。慣用藥：生地、麥冬、沙參、玉竹滋陰養胃；冰糖濡養肺胃，調和諸藥；香櫞疏肝理脾，消除心腹痞滿。若津傷較重者，可加石斛、花粉等以加強生津；腹脹較著者，加枳殼、厚樸花理氣消脹，食滯者加谷芽、麥芽等消食導滯；便秘者，加火麻仁、玄參潤腸通便。防止調護患者應節制飲食，勿暴飲暴食，同時飲食宜清淡，忌肥甘厚味、辛辣醇酒以及涼之品。注意精神調攝，保持樂觀開朗，心情舒暢。慎起居，適寒溫，防六淫，注意腹部保暖。合適參加體育鍛煉，增強體質。結語痞滿是臨床上常見的病癥，以胃脘痞塞、滿悶不痛，按之軟而無物，外無脹形為重要體現。發于胃脘，責之肝脾，形成因素有食、氣、痰、濕、熱、虛等方面，病理變化以中焦氣機不利，脾胃升降失宜為樞機。初病多為實證，久病不愈則耗氣傷陰而為虛證，但臨床上常體現為本虛標實，虛實、寒熱夾雜之證。臨證治療以調和脾胃，行氣消痞為基本法則，遵照“虛者補之，實者瀉之”的總體原則，祛邪扶正，平調寒熱。盡管本病病情遷延重復，但只要堅持治療，注意飲食、情志的調攝以及體育鍛煉，普通預后較好，乃至痊愈。臨證備要一、治痞應重視醒脾健脾，調暢氣機痞滿雖病在胃，與脾親密有關，脾胃同居中焦，各自患病，最易互相影響。胃病日久，累及脾臟，脾之陽氣受損，運化失職，清氣不升，胃氣不降，中焦升降失常，不得流通，故作胃痞。因此，治胃痞應在和胃降氣的同時，重視健脾益氣法的運用，宜用黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術等以升清陽降濁氣。脾胃虛寒者可加干姜、吳茱萸等以溫中祛寒。但脾以運為健，運脾可調氣。在遣方常配合醒脾運脾法，選用砂仁、木香、厚樸、陳皮、法夏等芳香辛散藥。二、久痞虛實夾雜、寒熱并見者，治宜溫清并用、辛開苦降以上各法所用之品，多為甘溫辛燥，屬于溫補法范疇，僅合用于虛寒之痞。而對于萎縮性胃炎之痞，可因病久郁而化熱，熱可傷津，致病人出現胃脘痞滿、疲倦納呆、口苦而干、舌質淡而苔微黃膩等寒熱錯雜、虛實互見等癥侯。對此，應效法仲景諸瀉心湯法，加用黃芩、黃連等以溫清并使用方法、辛開苦降。溫補辛開可健脾運脾，苦降清泄可解除郁熱。辛藥多熱、苦藥多寒，辛熱與苦寒藥配伍組合，則一薄一厚，一陽一陰，開散升浮，輕清向上，通濁沉降，重濁向下，清熱而不患寒，散寒而不憂熱，兩者相反相成、相激相制，從而平衡陰陽，斡旋氣機，開結消痞。結合當代醫學研究進展，痞滿有關性之親密疾病慢性胃炎的重要病因之一是幽門螺桿菌，其感染率以中醫的脾胃濕熱證型最高，故可認為該菌是一種濕熱之邪?？嗪幠芮鍩犰顫瘢凉駸嶂埃兴幩幚韺W實驗也證明抑殺Hp的藥，以黃連、黃芩、大黃等最強。另外，幽門括約肌功效、胃排空功效的異常也是慢性胃炎的重要病因，辛溫的補益理脾降氣藥確有調節胃腸動力的作用，如黨參、干姜、法夏、厚樸、木香等都對緩弱的上消化道有促動力作用。只有在辨證論治的基礎上結合辨病遣方用藥，靈活運用溫清并用、辛開苦降法，使脾氣得升，胃氣得降，則濕濁除、氣機通、中氣旺、化源充而痞滿消。三、治痞宜顧及胃陰在治療實痞時，慣用辛溫燥濕之品，用量太過則易傷胃陰；濕熱蘊結、或肝氣郁久均易化火傷陰，故在用砂仁、厚樸、陳皮、法夏等甘溫辛燥藥治療時，謹防用藥太過，傷及胃陰；對于胃陰虧虛者，選用理氣消痞的藥品時，宜予輕清為原則，可合適選用枳殼、佛手、竹茹、川樸花等理氣消痞；滋養胃陰，用藥不可過于滋膩，以防阻滯氣機。第三節嘔吐嘔吐是指胃失和降，氣逆于上，迫使胃中之物從口中吐出的一種病證。臨床以有物有聲謂之嘔，有物無聲謂之吐，無物有聲謂之干嘔，故合稱為嘔吐。嘔吐的病名最早見于《內經》，并對其發生的因素，敘述甚詳。如《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T嘔吐酸，……皆屬于熱?！薄吧訇栔畡?，熱客于胃，嘔酸善饑。”“燥濕所勝，民病喜嘔，嘔有苦?！标U明外感六淫之邪，均可引發嘔吐，且因感邪之異，而有嘔酸、嘔苦之別。漢·張仲景在《金匱要略》中，對嘔吐的脈證治療敘述詳盡，不僅制訂了行之有效的方劑，如小半夏湯、大半夏湯、生姜半夏湯、吳茱萸湯、半夏瀉心湯、小柴胡湯等。并且認識到嘔吐有時是人體排出胃中有害物質的保護性的反映。如《金匱·嘔吐噦下利病脈證治》篇亦說：“夫嘔家有癰膿，不可治嘔，膿盡自愈?！贝藭r治療，不應止嘔，應因勢利導，驅邪外出。隋·巢元方《諸病源候論·嘔吐候》指出：“嘔吐之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪，氣逆則嘔。”闡明嘔吐的發生是由于胃氣上逆所致。如唐·孫思邈《備急千金要方·卷十六·嘔吐噦逆》篇指出；“凡嘔者，多食生姜，此是嘔家圣藥?！眲⒃亍端貑栃C原病式·熱類喘嘔》指出：“凡嘔吐者，火性上炎也，無問表里，通宜涼膈散。”《丹溪心法·嘔吐·二十九》曰：“胃中有熱，膈上有痰者，二陳湯加炒山梔、黃連、生姜。有久病嘔者，胃虛不納谷也，用人參、黃芪、白術、香附之類。大抵嘔吐以半夏、橘皮、生姜為主。”龔廷賢《壽世保元·卷三·嘔吐》則認為是：“有外感寒邪者，有內傷飲食者，有氣逆者，三者皆從藿香正氣散加減治之；有胃熱者，清胃保中湯；有胃寒者，附子理中湯；有嘔噦痰涎者，加減二陳湯；有水寒停胃者，茯苓半夏湯；有久病胃虛者，比和飲。醫者宜審而治之也?！备嬲]醫者在治療嘔吐時，應根據不同的病因及證型，使用不同方藥。根據本病的臨床體現，嘔吐能夠出現于西醫學的多個疾病之中，如神經性嘔吐、急性胃炎、心源性嘔吐、胃粘膜脫垂癥、幽門痙攣、幽門梗阻、賁門痙攣、十二指腸壅積癥、腸梗阻、急性胰腺炎、急性膽囊炎、尿毒癥、顱腦疾病以及某些急性傳染病早期，當以嘔吐為重要體現時，可參考本節辨證論治，同時結合辨病解決。病因病機嘔吐病因是多方面的，外感六淫、內傷飲食、情志不調、稟賦局限性均可影響于胃，使胃失和降，胃氣上逆，發生嘔吐。一、病因1．外邪犯胃：感受風寒暑濕燥火六淫之邪，或穢濁之氣，侵犯胃腑，胃失和降之常，水谷隨逆氣上出，發生嘔吐。由于感邪之不同，又有寒嘔與熱嘔之分。2．飲食不節：飲食過量，暴飲暴食，多食生冷，醇酒辛辣，甘肥及不潔之食物，皆可傷胃滯脾，每易引發食滯不化，胃氣不降，上逆而為嘔吐。3．情志失調：惱怒傷肝，肝失條達，橫逆犯胃，胃氣上逆；憂思傷脾，脾失健運，食停難化，胃失和降，均可發生嘔吐。亦可因脾胃素虛，運化無力，水谷易于停留，偶因氣惱，食隨氣逆，造成嘔吐。4．稟賦局限性：脾胃素虛，或病后脾弱、勞倦過分耗傷中氣，胃虛不能盛受水谷，脾虛不能化生精微，食滯胃中，上逆成嘔。二、病機嘔吐的因素雖較復雜，總的發病機理為胃失和降，胃氣上逆所致。病變臟腑重要在胃，但與肝脾膽有親密的關系。其病理體現不外虛實兩類，實證因外邪、食滯、痰飲、肝氣等邪氣犯胃，以致胃氣痞塞，升降失調，氣逆作嘔；虛證為脾胃氣陰虧虛，運化失常，不能和降。其中又有陽虛、陰虛之別。從臨床狀況來看，普通初病多實。若嘔吐日久，損傷脾胃，脾胃虛弱，可由實轉虛。亦有脾胃素虛，復因飲食所傷，而出現虛實挾雜之證。臨床上嘔吐的發生，還與心脾肝腎有親密的關系。若心陽不振，陰寒內盛，痰飲內生，妨礙胃陽，升降失常，胃氣上逆則形成痰飲內阻證；肝氣郁結，橫逆犯胃，胃氣上逆則形成肝氣犯胃證；患病日久，傷脾失運，致脾氣虧虛，納運無力，胃虛氣逆則成脾胃氣虛證，久則氣虛及陽致脾胃陽虛證；脾胃陽虛不能滋養先天，久則致脾腎陽虛。因此說嘔吐是全身多個臟腑功效失常，影響于胃，致胃氣上逆的外在體現。暴病嘔吐普通多屬邪實，實者治療較易，預后良好。惟痰飲與肝氣犯胃之嘔吐，則每易復發。久病嘔吐，多屬正虛。故虛證或虛實挾雜者，病程較長，且易重復發作，較為難治；若嘔吐不止，飲食難進，易變生它證，預后不良；如久病、大病之中，出現嘔吐，食不能入，面色白光白，肢厥不回，脈微細欲絕，此為陰損及陽，脾胃之氣衰敗，真陽欲脫之危證。正如《中藏經·臟腑虛實寒熱》所說：“病內外俱虛，臥不得安，身冷，脈細微，嘔而不入食者，死?！痹\查要點一、診療根據1．初起嘔吐量多，吐出物多有酸腐氣味，久病嘔吐時作時止，吐出物不多，酸臭氣味不甚。2．初起常伴有惡寒、發熱、脈實有力。久病則伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黃，脈弱無力等癥。3．本病常有飲食不節，過食生冷，惱怒氣郁，或久病不愈等病史。二、病證鑒別1．嘔吐與反胃的鑒別嘔吐與反胃，同屬胃部的病變，其病機都是胃失和降，氣逆于上，并且都有嘔吐的臨床體現。但反胃系脾胃虛寒，胃中無火，難以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，終至完谷盡吐出而始感舒暢。嘔吐是以有聲有物為特性，嘔吐因胃氣上逆所致，有感受外邪、飲食不節、情志失調和胃虛失和的不同，臨診之時，是不難分辨的。2．嘔吐與噎膈的鑒別嘔吐與噎膈，皆含有嘔吐的癥狀。然嘔吐之病，進食順暢，吐無定時。噎膈之病，進食梗噎不順或食不得入，或食入即吐，甚則因噎廢食。嘔吐大多病情較輕，病程較短，預后尚好。而噎膈多因內傷所致，病情深重，病程較長，預后欠佳。3．嘔吐物的鑒別嘔吐病證有寒、熱、虛、實之別，根據嘔吐物的性狀及氣味，也能夠協助鑒別。若嘔吐物酸腐量多，氣味難聞者，多屬飲食停滯，食積內腐；若嘔吐出苦水、黃水者，多由膽熱犯胃，胃失和降；若嘔吐物為酸水、綠水者，多因肝熱犯胃，胃氣上逆；若嘔吐物為濁痰涎沫者，多屬痰飲中阻，氣逆犯胃；若嘔吐清水，量少，多因胃氣虧虛，運化失職。三、有關檢查嘔吐病位重要在胃，與肝脾膽有親密關系。因此可用胃鏡、上消化道鋇餐透視，理解胃粘膜狀況及賁門、幽門口關閉狀況及十二指腸粘膜的變化。若嘔吐不止，伴有腹脹、矢氣減少或無大便，應做腹部透視及腹部Ｂ超，以理解有無腸梗阻。若病人面色萎黃，嘔吐不止，伴有尿少、浮腫，應及時化驗腎功效，以排除急性腎功效衰竭、尿毒癥所致嘔吐。若病人暴吐，呈噴射狀，應做頭部CT或核磁共振，排除顱腦占位性病變，也能夠做腹部B超，理解胰腺及膽囊的狀況，必要時結合化驗血常規、尿淀粉酶、血淀粉酶。若嘔吐不止，需化驗檢查電解質，理解有無電解質紊亂。育齡期婦女，應化驗小便，查妊娠實驗。辨證論治一、辨證要點本病據其病因，應首辨虛實。如《景岳全書·嘔吐》指出：“嘔吐一證，最當詳辨虛實?！睂嵶C多由感受外邪、飲食停滯所致，發病較急，病程較短，嘔吐量多，嘔吐物多有酸臭味。虛證多屬內傷，有氣虛、陰虛之別。嘔吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脈弱無力等癥。二、治療原則嘔吐總的病機因胃氣上逆所致。故治以和胃降逆為原則。結合具體癥狀辨證論治。偏于邪實者，治宜祛邪為主，邪去則嘔吐自止。分別采用解表、消食、化痰、解郁等法。偏于正虛者，治宜扶正為主，正復則嘔吐自愈。分別采用健運脾胃、益氣養陰等法。虛實兼挾者當審其標本緩急之主次而治之。三、證治分類(一)實證1．外邪犯胃證忽然嘔吐，胸脘滿悶，發熱惡寒，頭身疼痛，舌苔白膩，脈濡緩。證機概要：外邪犯胃，中焦氣滯，濁氣上逆。治法：疏邪解表，化濁和中。代表方：藿香正氣散加減。該方以芳香化濁，散寒解表為主，并具理氣和胃降逆之功。合用于寒濕之邪犯胃，中焦氣機不利，濁邪上逆之嘔吐證。慣用藥：藿香、紫蘇、白芷芳香化濁，散寒疏表；大腹皮、厚樸理氣除滿；半夏、陳皮和胃降逆止嘔；白術、茯苓、甘草化濕健脾；桔梗開肺氣，助藿香解表之功；生姜、大棗調和營衛，和胃止嘔。伴見脘痞噯腐，飲食停滯者，可去白術、甘草、大棗，加雞內金、神曲以消食導滯；如風寒偏重，癥見寒熱無汗，頭痛身楚，加荊芥、防風、羌活祛風寒，解表邪；兼氣機阻滯，脘悶腹脹者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。2．食滯內停證嘔吐酸腐，脘腹脹滿，噯氣厭食，大便或溏或結，舌苔厚膩，脈滑實。證機概要：食積內停，氣機受阻，濁氣上逆。治法：消食化滯，和胃降逆。代表方：保和丸加減。該方以消食和胃為主，兼有理氣降逆之功效，合用于飲食停滯，濁氣上逆的嘔吐證。慣用藥：山楂、神曲、萊菔子消食和胃；陳皮、半夏、茯苓理氣降逆，和中斷嘔；連翹散結清熱。若因肉食而吐者，重用山楂；因米食而吐者，加谷芽；因面食而吐者，重用萊菔子，加麥芽；因酒食而吐者，加蔻仁、葛花，重用神曲；因魚、蟹食而吐者，加蘇葉、生姜；因豆制品而吐者，加生蘿卜汁；若食物中毒嘔吐者，用燒鹽方探吐，避免腐敗毒物被吸取。3．痰飲內阻證嘔吐清水痰涎，脘悶不食，頭眩心悸，舌苔白膩，脈滑。證機概要：痰飲內停，清陽不振，胃氣上逆。治法：溫中化飲，和胃降逆。代表方：小半夏湯合苓桂術甘湯加減。前方以祛痰化痰為主，合用于嘔吐嚴重者；后方則可健脾化濕，溫化痰飲，合用于嘔吐清水，舌苔白膩，脘悶不食者。慣用藥：半夏化痰飲和胃止嘔，生姜溫胃散寒而止嘔。茯苓、白術、甘草健脾化濕；桔梗溫化痰飲。脘腹脹滿，舌苔厚膩者可去白術，加蒼術、厚樸以行氣除滿；脘悶不食者加白蔻仁、砂仁化濁開胃；胸膈煩悶，口苦，失眠，惡心嘔吐者，可去桂枝，加黃連、陳皮、膽南星化痰泄熱，和胃止嘔。4．肝氣犯胃證嘔吐吞酸，噯氣頻繁，胸脅脹痛，舌質紅，苔薄膩，脈弦。證機概要：肝氣不舒，橫逆犯胃，氣失通降。治法：疏肝理氣，和胃降逆。代表方：四七湯加減。該方含有理氣寬中，和胃，降逆止嘔之功效，合用于因肝氣郁結，氣逆犯胃的嘔吐證。慣用藥：蘇葉、厚樸理氣寬中；半夏、生姜、茯苓、大棗和胃降逆止嘔。若胸脅脹滿疼痛較甚，加川楝子、郁金、香附、柴胡疏肝解郁；如嘔吐酸水、心煩口渴，宜清肝和胃，辛開苦降，可酌加左金丸及山梔、黃芩等；若兼見胸脅刺痛，或嘔吐不止，諸藥無效者，舌有瘀斑，可酌加桃仁、紅花等活血化瘀。(二)虛證1．脾胃氣虛證食欲不振，食入難化，惡心嘔吐，脘部痞悶，大便不暢，舌苔白滑，脈象虛弦。證機概要：脾胃氣虛，納運無力，胃虛氣逆。治法：健脾益氣，和胃降逆。代表方：香砂六君子湯加減，該方含有健脾益氣，祛痰和胃止嘔之功效，合用于食欲不振，面色萎黃，惡心嘔吐，舌苔薄白膩者。慣用藥：黨參、茯苓、白術、甘草健脾益氣；半夏祛痰降逆，和胃止嘔；陳皮、木香、砂仁理氣降逆。若嘔吐頻作，噫氣脘痞，可酌加旋覆花、代赭石以鎮逆止嘔；若嘔吐清水較多，脘冷肢涼者，可加附子、肉桂、吳茱萸以溫中降逆止嘔；若嘔吐伴氣短懶言，倦怠乏力，可酌加升麻、柴胡、生黃芪以補中益氣。2．脾胃陽虛證飲食稍多即吐，時作時止，面色晄白，倦怠乏力，喜暖惡寒，四肢不溫，口干而不欲飲，大便溏薄，舌質淡，脈濡弱。證機概要：脾胃虛寒，失于溫煦，運化失職。治法：溫中健脾，和胃降逆。代表方：理中湯加減。該方含有健脾和胃，甘溫降逆之功效，合用于脾胃虛寒而嘔吐，癥見面色晄白，倦怠乏力，四肢不溫等癥。慣用藥：人參、白術健脾和胃；干姜、甘草甘溫和中。若嘔吐甚者，加砂仁、半夏等理氣降逆止嘔；若嘔吐清水不止，可加吳茱萸、生姜以溫中降逆止呃；若久嘔不止，嘔吐之物完谷不化，汗出肢冷，腰膝酸軟，舌質淡胖，脈沉細，可加制附子、肉桂等溫補脾腎之陽。3．胃陰局限性證嘔吐重復發作，或時作干嘔，似饑而不欲食，口燥咽干，舌紅少津，脈象細數。證機概要：胃陰局限性，胃失濡潤，胃失和降。治法：滋養胃陰，降逆止嘔。代表方：麥門冬湯加減。該方滋陰養胃，降逆止呃，合用于嘔吐重復，或時作干嘔的陰虛證。慣用藥：人參、麥冬、粳米、甘草、滋養胃陰；半夏降逆止嘔；大棗益氣和中。若嘔吐較劇者，可加桔梗、竹茹、枇杷葉以和降胃氣；若口干舌紅熱甚者，加黃連、連翹清熱止嘔；大便干結者，加瓜蔞仁、火麻仁、白蜜以潤腸通便；伴倦怠乏力，納差舌淡，加黨參、山藥益氣健脾。防止調護1．起居有常，生活有節，避免風寒暑濕穢濁之邪的入侵。2．保持心情舒暢，避免精神刺激，對肝氣犯胃者，尤當注意。3．飲食方面也應注意調理。脾胃素虛患者，飲食不適宜過多，同時勿食生冷瓜果等，禁服寒涼藥品。若胃中有熱者，忌食肥甘厚膩、辛辣、香燥、煙酒等物品，禁服溫燥藥品。4．對嘔吐不止的病人，應臥床休息，親密觀察病情變化。服藥時，盡量選擇刺激性氣味小的，否則隨服隨吐，更傷胃氣。服藥辦法，應少量頻服為佳，以減少胃的負擔。根據病人狀況，以熱飲較益，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒難下，逆而復出。結語嘔吐是以胃失和降，氣逆于上所致的一種病證，可出現在許多疾病的過程中。臨床辨證以虛實為綱。實證多見于外邪犯胃，飲食停滯，肝氣犯胃，痰飲內阻。前兩種證型多體現為忽然發病，后兩者則重復發作。虛證多見于脾胃氣虛，脾胃陽虛及胃陰局限性，多見于嘔吐時作時止，伴有惡寒怕冷，或口舌干燥，或倦怠乏力等不同，虛實之間?？苫ハ噢D化或互相兼挾。治療嘔吐，當以和胃降逆為原則。但須根據虛實不同狀況分別解決。普通暴病嘔吐多屬邪實，治宜祛邪為主。久病嘔吐多屬正虛，治宜扶正為主。普通來說，實證易治，虛證及虛實挾雜者，病程長，且易重復發作，較為難治。臨證備要1．半夏為止嘔之主藥：故《金匱》治嘔吐，有大小半夏湯。朱良春認為“半夏生用止嘔之功始著?！币虬胂膫鹘y的加工辦法，先用清水浸泡十數日，先后加白礬、石灰、甘草再泡，不唯費時費功，并且久經浸泡，其鎮吐之有效成分大量散失，藥效大減。半夏生用，久煮，則生者變熟，因此，生半夏入湯劑需注意單味先煎30分鐘，至口嘗無辣麻感后，再下余藥。若與生姜同搗，然后入藥煎效果更加好。因此仲景書中，半夏只注一“洗”字，洗者洗去泥沙耳，故仲景所用半夏，皆生半夏(詳見《金匱發微》)。且嘔吐病人食入白礬加工過的半夏，食之則吐。同時也可配合山藥作粥，借其稠粘留滯之力，藥存胃腑。因山藥在上能補肺生津，與半夏相伍，不慮其燥，在下能補腎斂沖，則沖氣得養，自安其位。故用于嘔吐激烈者尤宜也。2．大黃、甘草愈嘔吐：食入即吐一證，以常法治之多不愈，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治篇》云：“食入即吐者，大黃甘草湯主之。”原文只12字，藥僅大黃9g、甘草6g兩味，每能收到較好的療效。臨床應用根據“食入即吐”為主，不必拘于熱象有無。因大黃氣味苦寒，能推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟，故覺得君，臣以甘草浸其中，使清升濁降，胃氣順而不逆，不治吐而吐自止。臨證此方用尿毒證所致嘔吐，必立見其效。3．針灸止嘔效果佳：治療嘔吐可配合針灸及穴位封閉，能夠獲得更加好的效果。體針多選用品有止嘔作用的內關、足三里、中脘、公孫。耳針應配選胃、肝、交感、皮質下、神門，每天取2-3穴，強刺激，留針30分鐘，每日或隔日一次，用于神經性嘔吐，也可應用維生素B61ml內關穴兩側同時封閉，每日一次，效果更佳。4．頑固嘔吐須明診療：對于頑固性嘔吐，若配合鋇餐透視或腹部透視診療為腸不全梗阻者，應注意查明因素。若服用中藥湯劑有困難，可配合胃腸減壓，同時配合靜脈滴注藥品治療，并注意查明造成梗阻的因素，親密觀察大便、腹脹、矢氣狀況，理解病情變化，以明確診療。臨床上嘔吐還可因腦病引發，如腦腫瘤、腦水腫等，須做腦部CT檢查。心臟功效衰竭的病人，能夠嘔吐體現為主證，須做心功效檢查明確診療。尿毒癥病人，?？梢蚨舅卦隗w內蓄積而致嘔吐，可做腎功效檢測、尿常規、尿放免以明確診療。急性膽囊炎的病人，若以嘔吐為主癥，須做B超、血常規檢查。急性病毒性肝炎早期以嘔吐為主癥，須做肝功效及有關病毒學檢查來明確診療。故臨床上見到嘔吐的病人，須結合其它癥狀做有關檢查明確診療，不可見嘔只止嘔，貽誤病情，造成不良后果。5．嘔吐日久變證多：頑固性嘔吐日久，多傷津損液耗氣，引發氣隨津脫，或腦失濡養等變證。結合臨床實際，可進行補充液體，或靜脈推注生脈注射液，口服淡鹽水等治療，必要時結合西藥進行救治。第四節噎膈噎膈是指吞咽食物梗噎不順的疾患。噎即噎塞，指吞咽之時梗噎不順；膈為格拒，指飲食不下。噎雖可單獨出現，而又可為膈的前驅體現，故臨床往往以噎膈并稱。體現為飲食吞咽之時，梗噎不順，食物難下至胃，甚則格拒不通，食入即吐?！秲冉洝冯m無噎膈之名，但在許多篇章里，對噎膈的病因病機、重要臨床體現等皆有原則性的敘述。如《素問·通評虛實論》曰：“膈塞閉絕，上下不通，則暴憂之病也?！薄鹅`樞·四時氣》篇有“飲食不下，膈塞不通，邪在胃脘”的記載。隋·巢元方首先按病因分類，他在《諸病源候論》中將噎膈詳分為氣、憂、食、勞、思五噎；憂、恚、氣、寒、熱五膈?！短绞セ莘健ぞ淼谖迨氛J為：“寒溫失宜，食飲乖度或恚怒氣逆，思慮難過，致使陰陽不和，胸膈痞塞，故名膈氣也?！睂ζ洳∫蜻M行了確切的描述。有關病機歷代醫家有不同認識。如《臨證指南醫案·噎膈反胃》提出“脘管窄隘?！薄毒霸廊珪ひ酢窋⑹鲚^為全方面，他認為“噎膈一證，……蓋憂思過分則氣結，氣結則施化不行。酒色過分則傷陰，陰傷則精血枯涸，氣不行則噎膈于上，精血枯涸，則燥結病于下。”并指出“少年少見此證，惟中衰耗傷者多有之。”《證治要決·痞塞》：“諸痞塞及噎膈，乃是痰為氣所激而上，氣反為痰所隔而滯，痰與氣搏，不能流通。”《醫宗必讀·反胃噎膈》曰“大抵氣血虧損，復因悲思憂恚，則脾胃受傷，血液漸耗，郁氣生痰，痰則塞而不通，氣則上而不下，妨礙道路，飲食難進，噎膈所由成也?！薄夺t學心悟·噎膈》指出：“凡噎膈癥，不出胃脘干槁四字?！薄额愖C治裁·噎膈反胃》篇所說：“噎膈初起，多因憂恚悲悒，以致陽結于上，陰涸于下?！备鶕醯呐R床體現，涉及西醫學中的食道癌、賁門癌、賁門痙攣、食管憩室、食道炎、食道狹窄等。可參考本篇內容辨證論治，同時結合辨病解決。病因病機噎膈的病因復雜，重要與七情內傷、酒食不節、年老腎虛有關，致使氣、痰、瘀交阻，熱毒互結，食管狹窄而成噎膈。一、病因1．七情內傷：因情志因素而致噎膈者，多由憂思惱怒而成。憂思則傷脾，脾傷則氣結，水濕失運，滋生痰濁；惱怒則傷肝，肝傷則氣郁，氣郁則血停，瘀血阻滯食道而成噎膈。2．飲食不節：因飲食因素而致噎膈者，多為嗜酒無度，或過食肥甘辛香燥熱之品，致使胃腸積熱，津液耗損，痰熱內結；或飲食過熱，或食物粗糙，或常食發霉之物，損傷食道脈絡而致。3．年老腎虛：因年老腎虛而致噎膈者，多因房勞過分，縱欲太甚，真陰虧損，陰虧液涸，食道干澀，遂成噎膈之病。二、病機噎膈的形成雖有上述種種因素，但其基本病變與發病機理，總屬食管狹窄，津液干涸而致。病位在食道，屬胃氣所主。病變臟腑與肝脾腎三臟有關，因三臟之經絡皆與食道相連，從而影響食道的功效。如七情內傷、飲食不節、年老腎虛可致肝脾腎三臟功效失常。脾之功效失調，健運失司，水濕聚而為痰；肝之疏泄失常，則氣失條達，可使氣滯血瘀或氣郁化火；腎陰局限性，則不能濡養咽嗌，致氣滯、痰阻、血瘀，使食管狹窄，津液干涸失濡而成噎膈。病理性質總屬本虛標實。所謂本虛，系指陰津損傷以致陰津干涸，嚴重者為氣虛陽微。標實乃為痰、氣、瘀阻塞食道，故噎膈以吞咽困難為主證。因飲食不節，生濕凝痰，阻滯氣機于食道，為痰氣交阻證；肝氣郁結，氣滯則血瘀，氣血互結，則形成瘀血內結證；因年高體虛，或熱盛津傷，津虧不能滋潤食道，而形成津虧熱結證；久病陰虧，陰損及陽，脾腎臟腑功效減退，陽氣局限性，則成氣虛陽微證。本病即使有輕重之別，但本虛標實這一病理環節貫穿著整個病變過程，在病情發展的不同階段，本虛與標實有主次之別。本病早期，以標實為主，由痰氣交阻于食道，故吞咽之時梗噎不順，繼則瘀血內結，痰、氣、瘀三者交互搏結，胃之通降阻塞、上下不通，因此吞咽格拒，飲食難下。久則氣郁化火，或痰瘀生熱，傷陰耗液，病機由標實轉為正虛為主，病情由輕轉重。本病的預后，與病情發展有關。如病情始終停留在噎證的階段，只體現為吞咽之時梗噎不順的痰氣交阻證，不向膈證發展(不出現胸膈阻塞、飲食不下)，普通預后尚好。由噎轉膈者，發展快慢不同，治療效果也有差別。其發展快而治療效果較差，可在短時間危及生命。如病情發展慢而治療見效者，可延緩生命，少數患者可達成臨床治愈。診查要點一、診療根據1．輕癥患者重要為胸骨后不適，燒灼感或疼痛，食物通過有滯留感或輕度梗阻感，咽部干燥或緊縮感。2．重癥患者見持續性、進行性吞咽困難，咽下梗阻即吐，吐出粘液或白色泡沫粘痰，嚴重時伴有胸骨后或背部肩胛區持續性鈍痛，進行性消瘦。3．病人常有情志不暢、酒食不節、年老腎虛等病史。二、病證鑒別1．噎膈與反胃的鑒別兩者皆有食入即吐的癥狀。噎膈多系陰虛有熱，重要體現為吞咽困難，阻塞不下，旋食旋吐，或漸漸吐出；反胃多屬陽虛有寒，重要體現為食尚能入，但經久復出，朝食暮吐，暮食朝吐。如《醫學讀書記·噎膈反胃之辨》說：“噎膈之因此反胃者，以食噎不下，故反而上出，若不噎則并不反矣。其反胃之病，或遲或速，自然吐出，與膈病何相干哉？”2．噎膈與梅核氣的鑒別兩者均見咽中梗塞不舒的癥狀。噎膈系有形之物瘀阻于食道，吞咽困難。梅核氣則系氣逆痰阻于咽喉，為無形之氣，無吞咽困難及飲食不下的癥狀。如《證治匯補·噎膈·附梅核氣》所說：“梅核氣者，痰氣窒塞于咽喉之間，咯之不出，咽之不下，狀如梅核。”即咽中有梗塞不舒的感覺。無食物梗噎不順，或吞咽困難，食入即吐的癥狀。三、有關檢查胃鏡檢查，可在直視下觀察食道、幽門、胃體的狀況，以理解有無腫瘤及炎癥、潰瘍、狹窄等，若有腫瘤可進行組織活檢，以擬定病性。X線上消化道鋇餐檢查，可直接觀察到食管的蠕動狀況、管壁舒張度、食管粘膜變化，充盈缺損及梗阻程度等。CT檢查，可理解全食管壁的構造狀況與周邊臟器的關系，以協助診療。辨證論治一、辨證要點本病早期輕癥僅有吞咽之時梗噎不順，全身癥狀不明顯；病情嚴重則吞咽困難呈進行性加重，甚則胸膈疼痛、滴水難入。臨床應辨標本主次。標實當辨氣結、血瘀、痰阻三者之不同。本虛多責之于陰津枯槁為主，發展至后期可見氣虛陽微之證。二、治療原則本病的治療應權衡本虛標實的程度，酌情解決。早期重在治標，宜理氣、消瘀、化痰、降火為主；后期重在治本，宜滋陰潤燥，或補氣溫陽為主。然噎膈之病，病機復雜，即使在疾病早期，陰津未必不損，故治療當顧護津液，其辛散香燥之藥不可多用，以免變生兼證。后期津液枯槁，陰血虧損，法當滋陰補血。但滋膩之品亦不可過用，當顧護胃氣，防滋膩太過有礙于脾胃，胃氣一絕，則諸藥罔投。三、證治分類1．痰氣交阻證吞咽梗阻，胸膈痞滿，甚則疼痛，情志舒暢時稍可減輕，情志抑郁時則加重，噯氣呃逆，嘔吐痰涎，口干咽燥，大便艱澀，舌質紅，苔薄膩，脈弦滑。證機概要：肝氣郁結，痰濕交阻，胃氣上逆。治法：開郁化痰，潤燥降氣。代表方：啟膈散加減。本方有理氣化痰解郁，潤燥和胃降逆之功效。合用于氣滯痰阻之噎膈證。慣用藥：郁金、砂仁殼、丹參，開郁利氣；沙參、貝母潤燥化痰；茯苓健脾和中；杵頭糠治卒噎，荷葉蒂和胃降逆。噯氣嘔吐明顯者，酌加旋覆花、代赭石以增降逆和胃之力；泛吐痰涎甚多者，加半夏、陳皮以加強化痰之功；津傷較甚，大便艱澀，舌紅少津者，可加生地、玄參、白蜜等，以助增液潤燥之力；若心煩口干，氣郁化火者，加山豆根、梔子、金果欖以增清熱解毒之功效。2．瘀血內結證飲食難下，或雖下而復吐出，甚或嘔出物如赤豆汁，胸膈疼痛，固著不移，肌膚枯燥，形體消瘦，舌質紫暗，脈細澀。證機概要：蓄瘀留著，阻滯食道，飲食不入，肌膚失養。治法：滋陰養血，破血行瘀。代表方：通幽湯加減。本方有滋陰養血，破血行瘀作用，合用于瘀血內阻，食道不通，飲食不下，生化乏源，氣血不能充養肌膚之噎膈。慣用藥：方中生地、熟地、當歸滋陰養血；桃仁、紅花破結行瘀；升麻升清并能使藥達病所；甘草和中而調和諸藥。瘀阻明顯者，酌加三棱、莪術、炙穿山甲、急性子同煎服，增強其破結通絡之力；嘔吐較甚，痰涎較多者，加海蛤粉、法半夏、瓜蔞等以化痰止嘔；如服藥即吐，難于下咽，可含化玉樞丹以開膈降逆，隨即再服湯藥。3．津虧熱結證食入格柜不下，入而復出，甚則水飲難進。心煩口干，胃脘灼熱，大便干結如羊矢，形體消瘦，皮膚干枯，小便短赤，舌質光紅，干裂少津，脈細數。證機概要：氣郁化火，陰津枯竭，虛火上逆，臟腑失潤。治法：滋陰養血，潤燥生津。代表方：沙參麥冬湯加減。本方有滋陰養血，潤燥生津的作用，合用于陰津枯竭，燥熱內結之噎膈。慣用藥：沙參、麥冬、天花粉、玉竹滋陰養血；甘草，甘守津還，調和諸藥。方中可加竹茹、蘆根清熱除煩，和胃止嘔；胃火偏盛者，加山梔、黃連清胃中之火；腸腑失潤，大便干結，堅如羊矢者，宜加火麻仁、全瓜蔞潤腸通便；煩渴咽燥，噎食不下，或食入即吐，吐物酸熱者，改用竹葉石膏湯加大黃瀉熱存陰。4．氣虛陽微證水飲不下，泛吐多量粘液白沫，面浮足腫，面色白光白，形寒氣短，精津疲倦，腹脹，形寒氣短，舌質淡，苔白，脈細弱。證機概要：脾腎陽虛，中陽衰微，腎陽局限性，溫煦失職。治法：溫補脾腎。代表方：補氣運脾湯合右歸丸加減。該兩方含有補氣健脾，溫腎滋陰的作用。合用脾腎陽虛，中陽衰微之噎膈證。慣用藥：黃芪、黨參、白術、砂仁、茯苓、甘草溫補脾氣；陳皮、半夏、生姜、大棗，降逆祛痰，和中養胃；熟地、山藥、山萸肉、附子、肉桂補腎陽、滋腎陰；鹿角膠、當歸補精養血；枸杞子、菟絲子、杜仲溫補脾腎。胃虛氣逆嘔吐不止者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；口干咽燥、形體消瘦、大便干燥者，可加石斛、麥冬、沙參滋養津液；噎食不下，肢體倦怠，動則氣喘，脈大無力者，可加升麻、柴胡、陳皮升提中陽之氣。防止調護1．改善不良飲食習慣，戒煙酒，應避免燙食，吃飯太快，咀嚼局限性以及喜食酸菜、酸奶等。避免食用發霉的食物，如霉花生、霉玉米等。管好用水，避免污染，減少水中亞硝酸鹽含量。2．及時治療食管慢性疾病，如食管炎、食管白斑、賁門失弛緩癥、食管疤痕性狹窄、憩室和食管潰瘍等，避免癌變。3．加強營養，多食新鮮水果、蔬菜，聯合應用肝油、干酵母、核黃素及維生素C、維生素E等，對亞硝胺的致癌作用有不同程度的克制作用。六味地黃丸及冬凌草蒸餾液對食管上皮增生癥及癌前病變有一定的防止治療作用。4．加強護理，囑病人每餐進食后,可喝少量的溫開水或淡鹽水，以沖淡食管內積存的食物和粘液,防止食管粘膜損傷和水腫。飲食宜清淡，易消化，避免辛辣刺激性食品，戒煙酒。做好心理護理工作，協助病人克服消極、緊張、恐懼等不良情緒，關心協助患者樹立信心和勇氣，主動配合治療。5．保持心情舒暢，合適鍛煉身體，增強體質。結語噎膈之病是以吞咽困難，梗塞阻滯為重要體現。病因雖有多端，但重要責之于情志內傷，酒食不節等因素,致使痰、氣、血、火郁結食道，狹窄不通，故飲食難下，吞咽梗阻。繼則郁火傷陰,生化乏源,而成陰津枯槁之證,病情由實轉虛。終則陰損及陽,氣虛陽微，病情危篤。由于本病屬本虛標實之證，辨證時當分本虛與標實之別。早期屬標實，癥見痰氣交阻、瘀血內停、火郁熱結，久則以本虛為主，見陰虧、氣虛、陽微。若病情只停留在噎證的階段，其病輕，預后良好。若由噎致膈，其病重，預后皆為不良。在治療方面，應根據具體病情立法遣方，并注意精神調攝，保持樂觀情緒，少思靜養，避免不良刺激，禁食辛辣刺激食品等。臨證備要1．“噎膈”與“食道癌”不能等同：噎膈之病，癥狀體現與西醫的食道癌癥狀相似，但兩者不能完全等同。因噎膈是根據癥狀命名的，它還涉及了賁門痙攣、食道炎、食道狹窄等疾病，它的范疇比較廣。而食道癌是根據局部病理命名的，癥狀體現只是診療的一種方面，但根據其臨床體現又類似于噎膈，因此說它屬于噎膈的范疇，是噎膈范疇中的一種疾病。2．治療勿傷津損胃：在本病的治療過程中，除根據具體病情立法用藥外，還必須注意顧護津液及胃氣。因誤傷津液，會致病情更趨加重，過于滋膩，礙其中土，胃氣更傷，則諸藥罔效。因此用藥應注意養陰選用，沙參、麥冬、天花粉、玉竹等，不能用生地、熟地之輩，以防膩胃礙氣，并配合生白術、生山藥、木香、砂仁健脾益氣，芳香開胃。3．祛邪應重痰瘀氣熱毒結：噎膈之病病機復雜，多兼有瘀血、頑痰、氣滯、熱郁諸多因素，妨礙胃氣。單一證型出現的機會極少，因此在治療時應打破分證治療的框框，統籌兼顧。若久病瘀血在絡，活血用三棱、莪術、桃仁、紅花，宜配合蟲類藥品搜絡祛邪。方中可加用全蝎、蜂房、蜈蚣、壁虎等搜剔削堅，散結避惡解毒；若頑痰凝結，宜咸味藥，故可加用海藻、昆布、海蛤殼、瓦楞子等以化痰消積。若氣機阻滯，胸膈痞滿者，可加用枳實、厚樸、柿蒂、刀豆子等開胸順氣、降逆和胃。若津傷熱結者，可加白花蛇舌草、拔契、冬凌草、山慈姑、半枝蓮、山豆根、白英等清熱解毒、和胃降逆。4．及早檢查，擬定病性：噎膈的病變范疇較廣，故應及早作有關檢查，明確疾病的性質，由于食道痙攣屬于功效性疾病，治療以調理氣機、和胃降逆為主。食道炎、賁門炎屬于炎癥性疾病，治予清熱解毒，理氣和胃之法。食道癌、賁門癌則為惡性腫瘤，早期無轉移及嚴重并發癥，應主動采用手術治療，配合中藥益氣扶正、化痰活血、解毒散結。由于這三種狀況疾病性質不同，治療辦法不同，預后轉歸也不同，須把握病性，采用對應的治療辦法，提高臨床療效。5．久病則變證百出：噎膈病證日久，則傷津耗氣損陽，胃氣虧虛，可變生它證。如病人吞咽困難，納食減少，久則水谷精微局限性，氣血生化無源，而成津血虧虛證，出現頭暈失眠、視物昏花、面色蒼白等；若久病胃氣衰敗，則形體消瘦，倦怠無力，喪失勞動能力，變證百出，預后不良。第五節呃逆呃逆是指胃氣上逆動膈，以氣逆上沖，喉間呃呃連聲，聲短而頻，令人不能自制為重要體現的病證?！秲冉洝窡o呃逆之名，其記載的“噦”即包含本病，如《素問·宣明五氣篇》說：“胃為氣逆，為噦。”該書已認識本病的病機為胃氣上逆，還認識到呃逆發病與寒氣及胃、肺有關，如《靈樞·口問》說：“谷入于胃，胃氣上注于肺，今有故寒氣與新谷氣，俱還入于胃，新故相亂，真邪相攻，氣并相逆，復出于胃，故為噦?！鼻艺J識到呃逆是病危的一種征兆，如《素問·寶命全形論》曰：“病深者，其為噦?！痹谥委煼矫?，《內經》提出了三種簡易療法，如《靈樞·雜病》說：“噦，以草刺鼻，嚏，嚏而已；無息，而疾迎引之，立已；大驚之，亦可已。”漢代張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中將呃逆分為三種：一為實證，即“噦而腹滿，其前后，知何部不利，利之則愈”；二為寒證，即“干嘔噦，若手足厥者，橘皮湯主之”；三為虛熱證，即“噦逆者，橘皮竹茹湯主之”，為后世寒熱虛實辨證分類奠定了基礎。本病證在宋代還稱為“噦”，如宋代陳無擇在《三因極一病證方論·噦逆論證》中說：“大致胃實即噫，胃虛即噦，此由胃中虛，膈上熱，故噦”，此指出呃逆與膈有關。元代朱丹溪始稱之為“呃”，他在《格致余論·呃逆論》中說：“呃，病氣逆也，氣自臍下直沖，上出于口，而作聲之名也”。明代張景岳進一步把呃逆病名擬定下來，如《景岳全書·呃逆》說：“噦者呃逆也，非咳逆也，咳逆者咳嗽之甚者也，非呃逆也；干嘔者無物之吐即嘔也，非噦也；噫者飽食之息即噯氣也，非咳嗽逆也。后人但以此為鑒，則異說之疑可盡釋矣?！辈⒅赋龃蟛r“虛脫之呃，則誠危之證”。明代秦景明《癥因脈治·呃逆論