小兒重癥肺炎的診療思路什么是重癥肺炎20世紀90年代WHO重度肺炎標準：肺炎患兒出現胸壁吸氣性凹陷，如果同時再出現中心性紫紺考慮極重度肺炎。年齡期輕度重度嬰幼兒腋溫＜38.5℃呼吸增快＜70次/分正常進食腋溫≥38.5℃呼吸≥70次/分，胸廓吸氣性凹陷，鼻扇、紫紺、間隙性呼吸暫停、呼吸呻吟拒乳

年長兒腋溫＜38.5℃呼吸增快，但＜50次/分無脫水征象腋溫≥38.5℃呼吸≥50次/分，鼻扇、紫紺、呼吸呻吟有脫水征象肺炎的基本病理生理低氧血癥（最最基本的改變）管腔狹窄，使進出交換的氣體量↓炎癥時呼吸膜增厚，導致氣體彌散障礙有效進行氣體交換的肺泡數下降，通氣／血流比值<0.8

高碳酸血癥氣道阻塞→CO2排出↓→血中CO2↑→高碳酸血癥

毒血癥病原體毒素入血→毒血癥→表現出感染中毒癥狀重癥肺炎的常見并發癥呼吸系統呼吸衰竭循環系統中毒性心肌炎心力衰竭（右心衰）微循環障礙中樞神經系統中毒性腦病腦水腫消化系統中毒性腸麻痹消化道出血酸、堿、電解質失衡酸中毒

（代謝性呼吸性混合性）稀釋性低鈉血癥臨床表現小兒肺炎的臨床表發熱(fever)咳嗽(cough)氣促(tachypnea)紫紺(cyanosis)肺部固定中細濕啰音(widespreadrales)其他:精神萎靡,食欲不振,消化道癥狀不典型表現重癥肺炎的常見并發癥呼吸系統---呼吸衰竭循環系統---中毒性心肌炎,心力衰竭消化系統---中毒性腸麻痹,消化道出血神經系統---中毒性腦病呼吸系統—呼吸衰竭按病變部位周圍性：呼吸困難明顯中樞性：呼吸節律的改變按血氣分析I型呼衰換氣功能衰竭缺氧無CO2潴留，或伴CO2降低II型呼衰通氣功能衰竭循環系統中毒性心肌炎:煩躁,多汗,面色蒼白，心動過速,心率不齊,心音低鈍;心電圖改變(ST段壓低,T波低平,倒置)心力衰竭：

1.呼吸突然加快＜2月≥60次/min2-12月≥50次/min1-5歲≥40次/min2.心率突然增快>180次/分3.驟發極度煩躁不安，面色發灰，趾甲微血管充血時間延長4.心音低鈍，奔馬律頸靜脈怒張5.肝臟迅速腫大

6.尿少無無尿顏面腫脹或雙下肢水腫（非必要）

微循環衰竭或DIC神經系統意識障礙驚厥呼吸不規則前囟隆起，有時有腦膜刺激征，瞳孔對光反射消失或遲鈍腦水腫中毒性腦病消化系統中毒性腸麻痹消化道出血重癥肺炎的治療考慮轉院：1.呼吸空氣條件下，SaO2≤0.62（海平面）或≤0.90（高原）或中心性紫紺；2.呼吸空氣條件下，呼吸≥70次/min（嬰兒），≥50次/min（年長兒），除外發熱、哭吵等因素的影響；3.呼吸困難；胸壁吸氣性凹陷、鼻扇；4.間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟；5.持續高熱3～5d不退者或有先天性心臟病、先天性支氣管肺發育不良、先天性呼吸道畸形、嚴重貧血、重度營養不良等基礎疾病者；6.胸片等影像學資料證實雙側或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內病變進展者；7.拒食或并有脫水征；8.家庭不能提供恰當充分的觀察和監護，或2個月齡以下CAP患兒。具備下列1項者盡快轉院1.吸入氧濃度（FiO2）≥0.6，SaO2≤0.92（海平面）或0.90（高原）；2.休克（或）意識障礙；3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高；4.反復呼吸暫停或出現慢而不規則的呼吸。重癥肺炎的在院治療原則緊急糾正缺氧，有效控制并發癥，積極治療病因。關鍵保持氣道通暢，加強氣道管理，防止反流窒息采取措施包括：體位喂養清理呼吸道：吸痰拍背嚴重時氣管插管重點1231.氧療與機械通氣氧療：患兒出現煩躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可無青紫。（1）吸氧指征海平面、呼吸空氣條件下SaO2≤0.92，PaO2≤60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）應結合胸壁吸氣性凹陷、煩躁不安、呼吸呻吟和呼吸≥70次/min等征象，并應注意有無嚴重貧血；給氧方式：可以選擇鼻導管、面罩、頭罩等方法2.機械通氣常規給氧方法仍難以糾正的低氧血癥可使用無創正壓通氣給氧需結合血氣分析結果給氧應注意：（1）氣道分泌物的堵塞會影響吸氧效果（2）對