第三講臨床醫療關系倫理(一)

吳素香一、醫患關系倫理二、醫際關系倫理三、臨床診療倫理四、臨床用藥倫理一、醫患關系倫理和諧醫患關系是如何建成的???喬淑萍:醫者慈母心

喬淑萍說：“其實我做醫生就是將心比心，我享受不到的歡樂，真心希望通過我的努力，讓更多的孩子、更多的媽媽、更多的家庭享受到。”喬淑萍，現年46歲，1984年畢業于白求恩醫科大學兒科系，現任吉林省通化市人民醫院兒科主任、主任醫師，吉林省兒科專業委員會常務委員，通化市兒科專業委員會主任委員。2006年2月，通化市委、市政府授予她“患者利益高于一切的好醫生、好黨員”稱號。9月，吉林省委、省政府作出決定，命名她為“人民的好醫生”。2006年，喬淑萍被人事部、衛生部授予白求恩獎章，2007年榮獲全國五一勞動獎章，并當選為黨的十七大代表。有這樣的一種醫患關系-有這樣的一種真情：感受“滴水之恩涌泉相報”的人間真情廣州中醫藥大學第一附屬醫院袁浩教授19年前,河南農民李敬齋不幸患上股骨頭壞死癥。老教授袁浩不但親自主刀為他治病，還悄悄墊付醫藥費，買好火車票送他回家。

19年后，80多歲的袁教授和太太都不幸中風。59歲的李敬齋辭了工,和妻子一起照顧兩位老人,像照顧親生父母一樣盡心盡力。他們說：“這是我們能做到的最好的感恩方式。”敬畏生命敬畏病人敬畏醫學醫生和病人是什么關系呢？有人說：把病人當作上帝。我不這樣認為，病人也是人，醫生也是人，兩者要一視同仁。但是病人是醫生真正的老師，真正使醫生能力提高的是病人。病人是病理現象的展現者，醫生的雙眼只有在病人面前才能煥發智慧。因此，我們要敬畏生命，生命對每個人都只有一次；我們要敬畏病人，因為他們把這唯一的一次生命交給你；我們要敬畏醫學，以為醫學是一個未知數最多的瀚海。

——郎景和醫患危機實質上是一種信任危機！！誰是危機的主導方？醫患關系的基本特征

——不對稱的平等關系

（1）地位不對稱（2）信息不對稱（3）選擇不對稱

下崗女工陳鳳英生前圖片前夫黃榮康一直不相信陳鳳英會是先天性心臟病：“她在長江上的客船工作，長年跑航運，身體好得很。”

2003年3月26日，東方醫院院長劉中民說，如果不做換心換肺的手術，陳鳳英只剩下3個月的生命。可是，直到做手術的9月24日，差不多半年，陳鳳英生命并未出現危機。到底陳鳳英需不需要做心肺移植手術？東方醫院有沒有資格做心肺移植手術？手術到底有沒有問題？

下崗女工陳鳳英因聽醫生說不換心肺活不了3個月，而且又是免費，于2003年9月25日接受了手術，最后死于手術臺上。死時49歲。劉中民(教授、主任醫師、博導、院長)（一）醫療部門的問題1、醫療體制和醫院管理的問題；2、醫務人員技術水平的問題；3、醫務人員人文素質道德水平的問題；（二）患者的問題1、不良的求醫行為：患者的無理要求、偏見、隱瞞病史、不遵醫囑；2、患者的需求提高、期望值太高；3、患者或家屬的主觀臆斷、一知半解、道聽途說。尊重科學是處理醫患關系的關鍵技術關系是醫患關系的基礎，醫者精湛的醫術和患者積極主動的技術配合是醫務人員提高醫療質量，取得良好治療效果的保障。科學來不得虛偽，醫術容不得馬虎，生命只有一次，沒有后悔重來的機會。2、醫患關系是法律關系即醫患雙方的行為均受法律的保護、約束和調節，雙方都必須在法律范圍內享受和行使各自的權利與義務。保護醫患雙方的權益是一個社會文明進步的重要標志。（1）醫患關系是一種契約（合同）關系？？？

醫患關系是建立在平等基礎上的契約關系。所謂契約是平等主體意志一致而產生相互間法律關系的一種約定。醫患關系不是一般的契約（合同）關系

（1）不具備主體平等的特征。（2）不存在雙方自愿的特征。（3）不完全是等價有償的關系。（4）不具有預后可估的特征。醫患關系

是基于醫療服務的特殊約定的契約關系

(1)復雜性(2)不確定性生命是世界上最復雜最難修復的“機器”——按“消法”處理醫患關系2001年浙江省人大頒布的《浙江省實施<中華人民共和國消費者權益保護法>辦法》，在第二十五條規定：“醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權。患者有權要求查閱復印住院志、醫囑單、檢驗檢查報告、手術及麻醉記錄單等資料。因實施保護性治療措施不宜讓患者知情或者患者因故無法行使知情權的，患者家屬有權查閱、復印上述資料”。（2）醫患關系是經營者和消費者的關系把醫患關系納入消費者權益保護的軌道，有關專家認為，這至少在兩個方面是創新：第一，立法的創新——體現直面現實，關心社會相對弱勢群體，是處理醫患關系的最新立法探索；第二，填補了醫患關系的法律空檔——處理醫患關系，幾乎等同于醫療機構、司法機關對醫療事故的民事處理。但實際生活中，還有大量醫患矛盾，既損害了病人權益，傷害了醫患感情，又夠不上醫療事故，沒有現成規章制度可供處理調節參照。把醫患關系納入“消法”范圍，就正好地填補了制度的空檔。3、醫患關系是一種價值關系

作為一個哲學范疇的價值，是客體滿足主體需要的關系，或者說客體對主體的有用性。客體主體主體需要滿足價值關系醫患關系是互為價值的關系

醫療的過程是醫患雙方互依、互動、互利、互補、互助的過程，如果沒有病人，醫者的價值無從體現；沒有醫者，病人的健康難以尋求。這就構成醫療活動不可或缺、相互依存、對立統一的價值關系。倫理價值

技術價值

物質價值

三種價值是對立統一的關系，它們相互區別，相互影響，相互作用

從醫務人員來說，價值可分為物質價值、醫學價值和倫理價值;

物質價值是醫務人員及其醫院維持自身生存和發展的基礎，是進行醫療活動的基本條件。物質關系－經濟關系技術價值層次高于物質價值層次，是倫理價值的基礎。倫理價值位于最高層次，是主體價值的一種升華。最能體現醫療主體自我價值、實現其道德理想境界，對其他價值層次具有激勵和推動的作用。

技術價值－醫學價值最高價值層次－理想境界從患者來看，價值可分為健康價值、精神價值和社會價值

健康價值精神價值社會價值

在頻發的醫療糾紛中，因技術原因引起的占不到20％，其他80％均緣于服務態度、語言溝通和醫德醫風等患者不滿意的問題。

醫患關系是一種利益關系A、經濟關系醫務人員的工資、獎金醫藥費、手術費B、精神利益醫務人員的精神回報、滿足、成就感患者的健康、精神滿意度（幸福指數）醫者處于主導地位，因而醫生的價值取向很重要！！！只重視物質價值——拜金主義、物質主義、見物不見人，只追求經濟利益；只重視技術價值——技術主義，重“術”不重人，忽視對患者的尊重愛護和人文關懷，因而也忽視了倫理價值；追求最高層次即倫理價值：這種主體把病人的利益放在首位，為了病人，技術上精益求精，為了病人，不顧犧牲個人利益，以此去奉獻愛心，實現救死扶傷，“濟世利人”的道德理想。4、醫患關系是一種信托關系（倫理關系）

——一種“建立在信賴基礎上的特殊人際關系”

“信托”是“信任”和“委托”的意思。患者來到醫院，把健康和生命托付于醫者，醫者在在道義上無可選擇地接受和承擔起這種托付責任。健康所系，性命相托。“信任”是構建良好醫患關系、提高醫療質量的基本要素。希波克拉底曾經說：“一些病人雖然意識到其病況的險惡，卻僅僅由于對醫生德行的滿足而恢復了健康”。醫患關系是一種多維的特殊的社會關系價值關系技術關系文化關系倫理關系信托關系法律關系經濟關系如果僅看到一種屬性，那么——如果是技術屬性，那么就很容易技術至上，而不是生命至上，很容易把生命推給發達的但是冷冰冰的技術設備，如機器人的外科手術做得比人還要漂亮；如果是法律屬性，那我們首先要把剛硬的制度放在第一位，生命之氣在法律的框架里喘息，法規比生命重要；如果僅僅看到經濟屬性，那么價值規律就必然支配其中，生命的價值顯然退位了，，，醫患關系實質是一種信托（倫理）關系即在醫療活動中，醫患雙方都因為和必須遵守一定的道德原則和規范。對于醫者來說，高超的醫術更多地是體現在愛心-高度責任心-耐心-細心-虛心，尊重和愛護患者的利益，盡職盡責為患者服務，才能保證有良好的醫療質量，真正履行救死扶傷的歷史使命。對于患者來說，這種交往更多地源于對醫生的信任遵守就醫道德，履行道德義務，尊重醫生權利，自覺維護醫療的正常秩序。醫乃仁術，醫學在本質上就是一種道德實踐的技術“我之惟一目的，為病家謀利益”，這是西醫之父希波克拉底在《誓言》中闡明的醫學宗旨。“仁愛濟世”、“一心赴救”、“清廉正直”、“普同一等”，歷來是古今中外優秀的醫家處理醫患關系的基本原則。

倫理關系是醫患關系的本質關系在古代，醫患關系并沒有法律約束，而主要是依靠醫學倫理道德規范調節。醫學源于對生命的關愛！2、無隱私的陌生人關系

有關心理學研究成果表明，如果醫者與患者的感情很密切，很強烈，那么，很容易以情用事，或者優柔寡斷，因而產生不良后果。正如醫者給自己的親人治病，往往顧慮重重，舉棋不定，以致誤診。古今中外都有名醫，把親人送往他處求醫，就是這個緣故。因而，在這個意義上說，醫患之間應保持情感中立的陌生人關系，才有利于正確地、客觀地診療，保證優質的醫療質量。（二）構建真誠、信任的醫患關系模式

醫患關系的基本模式是描述和概括醫患關系性質特征的模型。

薩斯－荷倫德醫患關系模式

美國學者薩斯（Seaz）和荷倫德（Hollender）根據醫生和患者的地位、主動性大小，1956年，在